TUTORIAL

DHF DERAJAT III

Pembimbing :

dr. Hj. Roito Elmina,G,H, Sp.A

Disusun oleh :

Annurianisa

Riesti Roito

KEPANITERAAN KLINIK PEDIATRI RSIJ PONDOK KOPI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2016

1

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah yang telah memberikan nikmat yang sangat luas kepada

kita semua. Atas pertolongan dan kekuasaan-Nya yang begitu sempurna, penulis

dapat menyelesaikan tugas kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak ini. Shalawat serta

salam juga penulis haturkan ke junjungan besar Nabi Muhammad SAW yang telah

membawa umat manusia dari zaman Jahilliyah menuju zaman yang penuh cahaya

bagi umat yang bertaqwa kepada-Nya.

Penulis menyadari ketidaksempurnaan tutorial ini. Oleh karena itu, penulis

sangat mengharapkan saran, kritik, dan koreksi untuk perbaikan penyajian laporan

kasus ini. Semoga tugas ini dapat bermanfaat bagi penulis dan teman-teman sejawat.

Jakarta, Februari 2016

Penulis

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................2

DAFTAR ISI.................................................................................................................3

BAB I LAPORAN KASUS..........................................................................................4

A. Identitas......................................................................................................... .4

B. Anamnesa........................................................................................................4

C. Pemeriksaan Fisik...........................................................................................8

D. Pemeriksaan Penunjang..................................................................................11

E. Resume...........................................................................................................12

F. Diagnosa.........................................................................................................12

G. Pengobatan.....................................................................................................14

H. Edukasi...........................................................................................................16

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................17

A. Definisi............................................................................................................17

B. Epidemiologi

C. Etiologi............................................................................................................18

D. Manifestasi Klinis...........................................................................................20

E. Diagnosa.........................................................................................................18

F. Tatalaksana.....................................................................................................22

G. Pencegahan.....................................................................................................24

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................29

3

LAPORAN TUTORIAL

I. IDENTITAS

Nama : An. A

Tempat / tanggal lahir : Jakarta / 26 April 2004

Umur : 10 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Nama Ayah : Tn. Al

Umur : 33 tahun

Pekerjaan Ayah : Wiraswasta

Nama Ibu : Ny.L

Umur : 27 tahun

Pekerjaan Ibu : IRT

Alamat : Jl. Rawa Badung

Tanggal Berobat : Minggu, 6 Juli 2014 (pukul 10.00 wib)

II. ANAMNESA (Alloanamnesis dari Ibu Pasien, tgl 6 juli 2014 – 10.00 wib)

Keluhan Utama

Akral dingin 4 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Anak datang dengan akral dingin 4 jam lalu. Ibu menyatakan anak

demam sudah 3 hari. Demam mendadak, serta terus-menerus. Demam

tidak disertai menggigil. Suhu terakhir tidak terukur karena ibu tidak

mempunya termometer. Ibu sudah memberikan obat penurun panas

(paracetamol syrup 2x1 cth), namun tidak membaik. Ibu menyatakan

bahwa demam disertai mencret, mencret kira kira ± 5 x dalam sehari,

konsistensi BAB yaitu lunak seperti bubur, warnanya kekunigan, tidak

berbusa, tidak ada darah, tidak ada lendir, berbau asam, dan anak sering

flatus. Banyaknya mencret ± ½ gelas kecil. Anak tampak gelisah, menurut

ibunya anak tidak mau minum dan makan. Ibu juga menyatakan anak

batuk sudah 3 hari, batuk kering tidak produktif, pilek disangkal, sesak

nafas disangkal. BAK terakhir tidak diketahui.

4

Riwayat Penyakit Dahulu

• Alergi disangkal

• Asma disangkal

• TBC disangkal

• Kejang disangkal

Riwayat Pengobatan

Ibu belum pernah membawa anak berobat, namun ibu sudah

memberikan obat penurunan panas namun demam tidak turun.

Riwayat Penyakit Pada Keluarga

- Riwayat epilepsi dikeluarga disangkal

- Riwayat kejang demam dikeluarga disangkal

- Riwayat asma dikeluarga disangkal

- Riwayat TB paru dikeluarga disangkal

- Riwayat diare dikeluarga disangkal

- Riwayat DBD dikeluarga disangkal

Riwayat Psikososial

Di lingkungan rumah atau tetangga terdapat 3 Orang yang dirawat dengan

DBD.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya di RS ± 10 kali, dan tanpa

kelainan saat kehamilan. Anak lahir nornal, langsung menangis, cukup

bulan, sesuai masa kehamilan, dengan berat badan lahir 4000 gram dan

panjang badan 50 cm, tidak ada kelainan cacat bawaan.

5

Riwayat Tumbuh Kembang

- Motorik kasar : tengkurap pada usia 8 bulan, merangkak pada usia 10

bulan, duduk sendiri tanpa dibantu usia 10 bulan, berdiri sendiri

dengan dibantu usia 16 bulan, berjalan dengan dibantu usia 18 bulan.

- Motorik halus : memegang benda-benda kecil usia 4 bulan,

memindahkan benda usia 5 bulan, belajar menggambar atau menulis

usia 24 bulan.

- Bicara : bicara mama papa usia 12 bulan, mengecoh usia 18 bulan,

bicara jelas usia 36 bulan.

- Sosial : tersenyum ketika melihat orang lain usia 3 bulan, mengenal

orang lain usia 5 bulan.

Riwayat Makanan

Riwayat ASI Eksklusif :

Anak tidak ASI Eksklusif, diberikan ASI hanya sampai usia 3 bulan.

Riwayat Makanan Pendamping :

- Usia 3-18 bulan diberikan bubur beras 1 porsi mangkok kecil 2-3

kali/hari, bubur milna 2 kali/hari diseling dengan bubur beras, sereal 2-

3 kali/hari, dan susu formula nya susu SGM dengan ukuran botol susu

sedang 3-4 kali/hari.

- Usia 18-36 bulan diberikan nasi lembek 1 porsi mangkok sedang 2-3

kali/hari, dengan lauk ayam dikuliti 1 potong sedang, daging dikecapi 1

potongan kecil, sayur sop (kentang, wortel, bakso, sosis, buncis) yang

dilembekkan 1 porsi mangkok kecil, biskuit milna 1-2 buah, dengan

susu formula bebelaq 3-4kali/hari 1 botol susu sedang.

- Usia 36 bulan - 4 tahun diberikan nasi biasa 1 porsi piring sedang 2-

3kali/hari dengan lauk ayam goreng 1-2 potong sedang, daging goreng

1 potong sedang, sayur bayam 1 mangkok kecil, telur dadar 1 butir,

tahu/tampe 1 potong, bakso goreng 5-6 butir, sayur sop (kentang,

6

wortel, bakso, sosis, buncis) 1 mangkok kecil, biskuit/roti 1-2 potong,

dengan susu formula nya dancow coklat 1 botol sedang 4-5kali/hari.

- 4 tahun sampai 6 tahun diberikan nasi biasa, atau nasi goreng 1 poris

piring besar 3kali/hari, dengan lauk ayam goreng 1-2 potong sedang,

daging goreng 2 potong sedang, sayur bayam 1 mangkok kecil, telur

dadar 2 butir, tahu/tampe 1 potong, sayur sop (kentang, wortel, bakso,

sosis, buncis) 1 mangkok kecil, anak sering jajan jajanan seperti coklat,

krekers, mie goreng, burger, dll. Susu formula nya dancow coklat 1

gelas besar 4-5kali/hari

- 6 tahun – saat ini, anak makan seperti biasanya, anak banyak minum

susu, serta sering jajan jajanan. Namun semenjak sakit, nafsu makan

anak sedikit berkurang.

Riwayat Alergi

- alergi obat disangkal

- alergi makanan disangkal

- alergi susu formula disangkal

- alergi debu disangkal

Riwayat Imunisasi

Imunisasi Dasar Umur

BCG ( 1x ) 0 bulan

DPT ( 3x ) 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan

Polio ( 4x ) 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan

Hepatitis B ( 3x ) 0 bulan, 1 bulan, 6 bulan

Campak ( 1x ) 9 bulan

Kesan : Program Pengembangan Imunisasi dasar lengkap

Imunisasi tetap dilanjutkan sesuai umur pasien dengan diberikan vaksin

Influenza, Varisela

7

ANAMNESIS SISTEMIK

• SSP : kejang (-), pusing (-)

• Mata : mata merah (-), mata berair (-), nyeri pada mata (-), air

mata (+), mata cekung (-)

• THT : gangguan pendengaran (-), riwayat keluar cairan dari telinga (-)

• Kardiovaskular : berdebar-debar (-)

• Respirasi : batuk kering (+), pilek (-), sesak (-)

• Gastrointestinal: mencret (+)

• Urogenital : nyeri saat BAK(-), kencing sedikit-sedikit (-)

• Endokrin : pembesaran KGB(-), kelainan genital disangkal

• Muskuloskeletal: gangguan gerak (-), nyeri tekan (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis

Tanda Vital

Suhu / Lokasi : 37 ̊ c / axilla

Nadi : 160 kali/menit

Isi / tegangan : teraba halus, teratur

Frekuensi pernafasan : 24 kali/ menit

Jenis / tipe pernafasan : thorakal

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Status Antropometri

TB : 140cm

BB : 70 kg

LK : 50 cm

LLA : 23 cm

Menurut CDC NCHS 2000

8

TB/U : 140cm/140cm x 100% = 100% (normal)

BB/U : 70kg/35kg x 100% = 200% (obesitas)

BB/TB : 70kg/35kg x 100% = 200% (obesitas)

Kesimpulan : status gizi berdasarkan antropometri adaah obesitas

PEMERIKSAAN GENERALIS

Kulit : turgor kulit kembali cepat, sianosis (+), pucat (-)

Kelenjar limfe : pembesaran KGB (-)

Kepala dan Leher :

Bentuk : normocephal

UUB : UUB sudah menutup, cekung (-), menonjol (-)

Rambut : hitam, rambut tipis, tidak mudah rontok, alopecia (-)

Mata : refleks pupil (+) isokor, cekung -/-, edema -/-, kunjungtiva

anemis-/, Secret -/-, sklera ikterik -/-

Hidung : simetris, septum deviasi -/-, secret -/-, epistaksis-/-, napas

cuping hidung (-)

Telinga : normotia, sekret -/-, nyeri tekan belakang telinga -/-

Mulut : lidah kotor (-), bibir kering (+), Tonsil T1/T1

Gigi : caries gigi (-)

Faring : Faring hyperemis (-), nyeri telan (-)

Leher : Bentuk simetris, pembesaran KGB -/-

Thorax

Paru

Inspeksi :Simetris, retraksi dada (-), otot bantu pernafasan (-)

Palpasi : Vocal premitus kanan-kiri sama, tidak teraba otot bantu nafas

Auskultasi : Suara vesikuler, wheezing-/-, ronkhi -/-

Perkusi : Sonor kedua lapang paru

9

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palapasi : teraba iktus kordis di ICS 5

Auskultasi : Bj 1 dan Bj 2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)

Perkusi : Redup

Abdomen

Inspeksi : perut kembung, tidak ada bekas luka

Palpasi : Supel, turgor kulit kembali cepat

Teraba hepar 3 cm dibawah arcus costa

Splenomegali (-)

Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen

Auskultasi : Peristaltik usus positif meningkat (16x/menit)

Ekstremitas

Akral : dingin

Edema : -/-

CRT : > 3 detik

Sianosis : +

Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Aktif aktif Aktif Aktif

Tonus Kuat kuat Kuat Kuats

Trofi - - - -

Klonus - - - -

Refleks fisiologis + + + +

Refleks patologis - - - -

M. sign - - - -

Sensibilitas + + + +

10

Ket : refleks fisiologis (bisep +/+, trisep+/+, patella+/+)

refleks patolgis (babinski -/-, oppenheim-/-, hoffmann-/-)

Meningeal sign : Kaku kuduk (-), Brudzinki II (-), Brudzinki I (-)

Kernig sign (-)

Inguinal : Tidak terdapat pembesaran KGB

Genitalia : sinekia (-), kelainan genital lain (-)

Anorektal : spingter ani baik, fissura ani (-), anus kemerahan (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematology

Routine Hematology

Hasil Nilai normal Satuan

hh15,9 10,7 – 14,7 gr %

Leukosit 3400 4300 - 10400 / mm3

Hematokrit 54 38,0 – 47,0 %

Trombosit 73 150 - 440 Ribu / mm3

Elektrolit Hasil Nilai normal

Na 135 meq/L 134 – 146

K 3,4 meq/L 3,4 – 4,5

Cl 105 meq/L 96 - 108

Gastrointestinal Faecal analysis (6/juli/14 – 13.00 wib)

warna : kuning

konsistensi lunak

mukus : negatif

11

Ph: 5

Glucose feaces : negatif

Fecal occult blood : negatif

Leukosit : 3 – 6 / HPF

Eritrosit : 1 – 2 / HPF

Epitel : 0 – 1 / HPF

Fiber : negatif

Bacteria : positif

Ova : tidak ditemukan

Parasite : tidak ditemukan

Amoeba : tidak ditemukan

Yeast : negatif

Fecal fat : negatif

V. RESUME

An.A, Perempuan, 10 tahun, keluhan akral dingin 4 jam SMRS.

Demam (+) sudah 3 hari, mendadak, terus menerus, disertai mencret ±5x

sehari, konsistensi lunak seperti bubur, warna kuning, berbau asam. Batuk (+)

3 hari, batuk kering. Status tumbuh kembang sesuai dengan usia, status

imunisasi dasar lengkap, status gizi obesitas menurut antropometri,

Pemeriksaan fisik, TTV Nadi 160 x/menit, halus, teratur , pernafasan 24

x/menit, suhu 37o C. Mukosa kering (+), perut kembung (+), bising usus

meningkat 16 x/menit, terdapat nyeri tekan abdomen, pembesaran hepar 3 cm

dibawah costa, akral dingin (+), sianosis (+), CRT > 3 detik, leukosit

3.400/mm3(H), Hemoglobin 15,9 gr%, Hematokrit 54%, Trombosit

73.000/mm3.

VI. DIAGNOSA

Diagnosa Kerja : a. DHF grade III

b. Imunisasi dasar lengkap

c. Status gizi (antropometrik) Obesitas

12

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan serologi IgG IgM

- NS 1

VII. ANALISA KASUS

Pada kasus ini kami tegakkan diagnosis DBD derajat III karena

dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium

telah memenuhi kriteria diagnosis DBD dari WHO (1997) yaitu :

Diagnosis DBD, dengan Kriteria klinis :

a. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus

menerus selama 2-7 hari

b. Syok, ditandai dengan nadi cepat dan lemah, hipotensi, kaki dan tangan

dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah

c. Ditemukan hepatomegali

VIII. TATALAKSANA

a. Tatalaksana DHF Derajat III

13

Terapi pada pasien :

• Oksigen 2-4 liter per menit

• Resusitasi cairan 20 ml/kgBB = 1400 ml dalam 30 menit

• Evaluasi dalam 30 menit, pantau kesadaran, TTV, diuresis teratasi atau tidak

• Maintenance pemberian cairan RL (10 x 100 cc) + (10 x 50 cc) + (50 x 20 cc) = 2500 cc per hari

• Makrodrip (2500 cc x 20 tetes) ÷ (24 x 60) = 35 tetes per menit

14

b. Tatalaksana Anak Obesitas

- Pengaturan diet

- Olahraga

- Modifikasi perilaku makan

Kandungan energi makanan diturunkan secara berangsur sesuai

dengan kebiasaan makan. Pada anak usia 10 tahun, kebutuan kalori

diberikan adalah 80kkal/hari dengan berdasarkan berat badan ideal.

Kebutuhan kalori anak : BBI = 35 kg

Kebutuhan kalori anak 10 thn = 80 kkal/kgbb/hari (makanan biasa)

Jadi, 80 kkal/kgbb/hari x 35 kg = 2800 kkal/kgbb/hari

KH = 60% x 2800 kkal/hari = 1680 kkal / 4 = 420 gram/hari

Protein = 25% x 2800 kkal/hari = 700 kkal / 4 = 175 gram/hari

Lemak = 15% x 2800 kkal/hari = 420 kkal / 9 = 46 gram/hari

15

Contoh menu harian pada anak usia 10 tahun (2800 kkal)

Pagi hari : 3 lembar roti gandum

Pukul 10.00 1 buah apel

Siang hari : nasi, daging merah 1 ptg sdg, tempe, sup sayur

Pukul 16.00 : 2 lembar crackers

Malam hari : nasi, 1 butir telur, sayur bening

Komunikasi dan Edukasi

• Kenali gejala DD/DHF : demam mendadak tanpa sebab yang jelas,

terus menerus, badan lemas, dan anak tampak lesu.

• Menjelaskan pada ibu supaya memberikan makan dan minum yang

cukup

• Kompres dengan air hangat bila anak panas

• Menghimbau untuk menjaga kebersihan lingkungan dengan 3M plus:

• Menguras tempat penampungan air

• Menutup tempat penampungan air

• Mengubur barang-barang bekas

• Abatisasi pada kolam atau tempat penampungan air yang sulit

dikuras, dapat ditaburkan bubuk abate yang dapat membunuh

jentik, bubuk abate dapat dibeli di apotek.

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

16

TINJAUAN PUSTAKA

DHF DERAJAT III

A. Definisi

Demam berdarah dengue atau dengue haemorrhagic fever adalah penyakit

infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri

otot dan atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, trombositopenia dan diatesis

hemoragik. Pada DBD terjadi perembasan plasma yang ditandai dengan

hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.1

Syok mupakan keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatan yang utama, yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak akan cepat mengalami syok dan sembuh kembali bila diobati segera dalam 48jam. 1

B. EpidemiologiDemam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik barat dan

Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah

tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk , dan

pernah menigkat tajam kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada

1998. Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes

aegypti dan Aedes albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan

sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu

bejana yang berisi air jernih. Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan

transmisi biakan virus dengue yaitu 1) vektor : perkembangbiakan vektor, kebiasaan

menggigit, kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke

tempat lain, 2) pejamu: terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan

paparan terhadap nyamuk, 3) lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi, dan kepadatan

penduduk.2

17

C. Etiologi dan PenularanBerdarah Dengue disebabkan virus Demam dengue yang termasuk kelompok

Arbovirus B, yaitu arthropod-borne virus atau virus yang disebarkan oleh artropoda.

Virus ini termasuk Flavivirus dari famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis

serotipe, yaitu ; DEN-1, DEN2, DEN-3, DEN-4. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe

yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang

berat. Vektor utama penyakit DBD adalah nyamuk Aedes aegypti (di daerah

perkotaan) dan Aedes nyamuk yang menjadi albopictus (didaerah pedesaan). Nyamuk

yang menjadi vektor penyakit DBD adalah nyamuk yang menjadi terinfeksi saat

menggigit manusia yang sedang sakit dan viremia (terdapat virus dalam darahnya).

Virus berkembang dalam tubuh nyamuk selama 8-10 hari terutama dalam

kelenjar air liurnya, dan jika nyamuk ini menggigit orang lain maka virus dengue akan

dipindahkan bersama air liur nyamuk. Dalam tubuh manusia, virus ini akan

berkembang selama 4-6 hari dan orang tersebut akan mengalami sakit demam

berdarah dengue. Virus dengue memperbanyak diri dalam tubuh manusia dan berada

dalam darah selama satu minggu.Orang yang didalam tubuhnya terdapat virus dengue

tidak semuanya akan sakit DBD, ada yang mengalami demam ringan dan sembuh

dengan sendirinya, atau bahkan tanpa gejala sakit. Hal tersebut merupakan pembawa

virus dengue selama satu minggu, sehingga dapat menularkan kepada orang lain di

berbagai wilayah yang ada nyamuk penularnya. 3

D. PatogeemsisInfeksi virus terjadi melalui gigitan nyamuk, virus memasuki aliran darah

manusia untuk kemudian bereplikasi (memperbanyak diri). Sebagai perlawanan,

tubuh akan membentuk antibodi, selanjutnya akan terbentuk kompleks virus-antibodi

dengan virus yang berfungsi sebagai antigennya. Kompleks antigen-antibodi tersebut

akan melepaskan zat-zat yang merusak sel-sel pembuluh darah, yang disebut dengan

proses autoimun. Proses tersebut menyebabkan permeabilitas kapiler meningkat yang

salah satunya ditunjukkan dengan melebarnya pori-pori pembuluh darah kapiler. Hal

tersebut akan mengakibatkan bocornya sel-sel darah, antara lain trombosit dan

eritrosit. Akibatnya, tubuh akan mengalami perdarahan mulai dari bercak sampai

18

perdarahan hebat pada kulit, saluran pencernaan (muntah darah, berak darah), saluran

pernapasan (epistaksis, batuk darah) dan organ vital (jantung, hati, ginjal) yang sering

mengakibatkan kematian. 3

Volume Plasma

Fenomena patofisiologi utama yang menentuan derajat penyakit dan

membedakan anatara DD dan DBD ialah peningkatan permeabilitas dinding

pembuluh darah, penurunan volume plasma , terjadinyahipotensi, trombositopenia,

serta diatesis emragik. Penyelidikan volume plasma pada kasus DBD dengan

mneggunakan 131 iodine labelled human albumin sebagai indikator membuktikan

baha plasma merembes selama perjalanan penyakit mulai dari permulaan masa

demam dan mencapai puncaknya pada masa syok. Pada kasus berat, syok terjadi

secara akut, nilai hematokrit meni ngkat bersamaan dengan menghilangnya plasma

melalui endotel dinding pembuluh darah. Meningginya nilai hematokrit pada kasus

syok menimbulkan dugaan bahwa syok terjadi sebagai akibat kebocoran plasma ke

daerah ekstra vaskuler (ruang interstisial dan rongga serosa) melalui kapiler yang

rusak.1

Trombositopenia

Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam demam dan mencapai nilai

terendah pada masa syok. Jumlah trombosit secara cepat meningkat pada masa dan

nilai normal biasanya tercapai 7-10 yang hari sejak permulaan sakit. Trombositopenia

yang dihubungkan dengan meningkatnya megakariosit muda dalam sumsung tulang

dan pendeknya masa hidup trombosit diduga akibat meningkatnya destruksi

trombosit. Lebih lanjut fungsi trombosit pada DBD terbukti menurun mungkin

disebabkan proses imunologis terbuktinditemui kompleks imun dalam peredaran

darah. Trombositopenia dan gangguan fungsi trombosit dianggap sebagai penyebab

utama terjadinya perdarahn pada DBD.1

Sistem Koagulasi dan Fibrinolisis

masa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, masa tromboplastin

parsial yang teraktivasi memanjang. Beberapa faktor pembekuan menurun, termasuk

faktor II, V, VII, VIII, X, dan fibrinogen. Pada kasus DBD berat terjadi peningkatan

fibrinogen degradation products (FDP). Penelitian lebih lanjut faktor koagulasi

19

membuktikan adanya membuktikan adanya peningkatan penurunan aktifitas

antitrombin III. Disamping itu juga dibuktikan bahwa menurunnya aktifitas fakor

VIII. Hal ini menimbulkan dugaan bahwa menurunnya faktor fibrinogen dan faktor

VIII tidak hanya diakibatkan oleh konsumsi sistem koagulasi., tetapi juga oleh

konsumsi sistem fibrinolisis. 1

Sistem Komplemen

DBD memperlihatkan penurunan kadar C3, C3 Proaktivator, C4, dan C5, baik

pada kasus yang disertai syok, maupun tidak. Penurunan ini menimbulkan perkiraan

bahwa pada dengue, aktivasi komplemen terjadi baik melalui jalur klasik atau jalur

alternatif. Aktivasi ini menghasilkan anafilaktoksin C3a, dan C5a yang

mempunyaikemampuan menstimulasi sel mast untuk melepaskan histamin dan

merupakan mediator kuat untuk menimbulkan peningkatan permeabilitas kapiler,

pengurangan volume plasma, dan syok hipovolemik. Komplemen juga bereaksi

dengan epitop virus pada sel endotel, permukaan trombosit dan limfosit T, yang

mengakibatkan waktu parauh trombosit memendek, kebocoran plasma, syok dan

perdarahan. 1

E. Manifestasi klinis

WHO (1975) Derajat penyakit DBD dalam empat derajat, yaitu :

Derajat I : demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi

perdarahan adalah uji tourniquet positif

Derajat II : demam I disertai perdarahan spontan dikulit spontan dikulit dan atau

perdarahan lain

Derajat III : ditemukannya tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut,

tekanan nadi menurun (<20mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin,

lembab, dan pasien menjadi gelisah.

Derajat IV : syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.

DBD ditandai oleh 4 manifestasi klinis, yaitu demam tinggi, perdarahan,

terutama perdarahan kulit, hepatomegali, dan kegagalan peredaran darah (circulatory

failure). Patofisiologi utama yang menentukan derajat penyakit dan membedakan

20

DBD dari DD ialah peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya

volume darah, trombositopenia, dan diatesis hemoragik.1

Tanda tanda syok :

- Anak gelisah, sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis.

- Nafas cepat, nadi teraba lembut kadang-kadang tidak teraba.

- Tekanan darah turun, tekanan nadi <10mmHg

- Akral dingin, CRT menurun

- Diuresis menurun sampai anuria

Kriteria diagnosis (WHO, 1997)

1. Kriteria klinis

- demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan berlangsung terus-

menerus selama 2-7 hari.

- Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie,

ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan melena.

- Hepatomegali

- Syok, ditandai nadi cepat dan lemh serta penurunan tekanan nadi, hipotensi,

kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah.

- Kriteria laboratorium :

- Trombositopenia (100.000/ul atau kurang)

- Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20% menurut standart

umur dan jenis kelamin.

- Dua kriteria klinis pertama disertai trombositopenia dan hemokonsentrasi

serta dikonfirmasi secara uji serologik hemaglutinasi.5

Memenuhi kriteria untuk Demam Berdarah :

a) Trombositopenia ( kurang dari 100.000 sel per mm2 )

b ) Bukti kebocoran plasma yang dituturkan oleh hemokonsentrasi

Kenaikan ( hematokrit > 20 % dari normal untuk usia atau penurunan < 20 %

setelah rehidrasi ) atau pleura efusi , ascites , atau hypo- proteinemia. 4

21

F. Diagnosis1. Anamnesis

- Demam merupakan tanda utama, terjadi mendadak tinggi, selama 2-7 hari

- Disertai lesu, tidak mau makan, dan muntah

- Padaa anak besar dapat mengeluh nyeri kepala, nyeri otot, dan nyeri perut

- Diare kadang-kadang dapat ditemukan

- Perdarahan paling sering dijumpai adalah perdarahan kulit dana mimisan

2. Pemeriksaan fisik

- Gelaja klinis DBD diawali demam mendadak tinggi, facial flush, muntah,

nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis

- Hepatomegali dan kelainan fungsi hati ditemukan

- Hipovolemia dan syok

- Perembesan plasma mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga

pleura dan ongga peritoneal selama 24-48 jam

- Fase kritis sekitar hari ke-3 hingga ke-5 perjalanan penyakit. Pada saat ini

suhu turun, yang dapat merupakan awal penyembuhan pada infeksi ringan

namun pada DBD berat merupakan tanda awal syok.

- Perdarahan dapat berupa petekie, epistaksis, ataupun hematuria.

- Tanda tanda syok : anaka gelisah, sampai terjadi penurunan kesadaran,

sianosis, nafas cepat, nadi teraba lembut kadang-kadang tidak teraba, TD

turun, tekanan nadi <10 mmHg, akral dingin, CRT enurun, diuresis menurun

sampai anuria. Apaila syok tidak dapat segera diatasi, akan terjadi komplikasi

berupa asidosis metabolik dan perdarah hebat.

3. Pemeriksaan Penunjang

3.1 Laboratorium

3.1.1 Darah perifer, kadar hemoglobin, leukosit dan hitung jenis, HT,

trombosit. Pada apusan darah perifer juga dapat dinilai limfosit plasma

biru, peningkatan 15% menunjang diagnosis DBD

3.1.2 Uji serologi , uji hemaglutinasi inhibisi dilakukan saat fase akut dan

fase konvalens

3.2 Pemeriksaan radiologis (urutan pemeriksaan sesuai indikasi klinis)

22

Pemeriksaan foto dada dilakukan atas indikasi 1) dalam keadaan klinis ragu-

ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologis pada

perembesan plasma 20-40%, 2) pemantauan klinis, sebagai pedoman

pemberian cairan. Pemeriksaan USG untuk menilai adanya efusi pleura, asites,

kelainan (penebalan) dinding vesica felea dan urinaria.5

4. Kriteria laboratorium untuk diagnosis meliputi satu atau lebih sebagai berikut:

4.1 Isolasi virus dengue dari serum, plasma, leukosit, adanya peningkatan empat

kali lipat atau lebih dari titer antibodi IgG dan IgM. Pada pemeriksaan virus

dengue pemeriksaan imunohistokimia atau immunofluorescence atau dalam

sampel serum melalui enzim immunoassay (EIA), atau dari cairan otak (CSF)

melalui pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR).

4.2 Tes laboratorium :

- Hitung darah lengkap

- Protein serum dan albumin

- Panel Hati

- Disseminated intravascular coagulation (DIC)

- Trombositopenia (trombosit <100.000)

- Leukopenia

- Peningkatan hematokrit

- Hypoproteinemia

- Lama waktu protrombin

Lama waktu tromboplastin parsial teraktivasi

- Penurunan fibrinogen

- Peningkatan jumlah produk pemecahan fibrin

4.3 Pemeriksaan Radiologis

- CTscan tanpa kontras yaitu untuk mendeteksi perdarahan intrakranial atau

edema serebral dari demam berdarah dengue

- Ultrasonografi yaitu untuk mendeteksi cairan di dada dan rongga perut, efusi

perikardial, dan dinding kandung empedu menebal. 6

23

G. Penatalaksanaan

Bagan 1. Tatalaksana Kasus Tersangka DBD

24

Sumber : Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, IDAI hal.169

Bagan 2. Tatalaksana kasus DBD derajat I dan II

Sumber : Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, IDAI hal.173

25

Bagan 3. Tatalaksana kasus DBD derajat II dengan peningkatan hemokonsentrasi >20%

Sumber : Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, IDAI hal.176

26

Bagan 4. Tatalaksana kasus DBD derajat III dan IV

Sumber : Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, IDAI hal.178

H. Pencegahan

Pencegahan untuk DBD¸ meliputi :

1. Pembersihan jentik

1.1 program pemberantasan sarang nyamuk (PSN)

1.2 larvasidasi

2. Pencegahan gigitan nyamuk

2.1 menggunakan kelambu

2.2 menggunakan obat nyamuk

2.3 tidak melakukan kebiaaan berisiko (tidur siang, menggantung baju). 3

27

I. Komplikasi

Faktor risiko terjadinya komplikasi :

- Ensefalopati dengue, dapat terjadi pada DBD dengan syok ataupun tanpa syok

- Kelainan ginjal, akibat syok berkepanjangan dapat terjadi gagal ginjal akut

- Edema paru, seringkali terjadi akibat overloading cairan.5

J. Kriteria Memulangkan Pasien

1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

2. Nafsu makan membaik

3. Secara klinis tampak perbaikan

4. Hematokrit stabil

5. Tiga hari setelah syok teratasi

6. Jumlah trombosit >50.000/ml

7. Tidak dijumpai distres pernapasan.5

TATALAKSANA OBESITASI

Tahap 1- Pencegahan plus

Pasien overweight dan obesitas serta kebiasaan makan sehat dan aktivitas fisik

sebagai strategi pencegahan obesitas. Kebiasaan makan dan beraktivitas yang sehat

yaitu :

1. Mengkonsumsi 5 porsi buah buahan dan sayuran setiap hari. Setiap keluarga dapat

meningkatkan jumlah porsi menjadi 9 porsi per hari

2. Kurangi minuman soda, punch

3. Kurangi kebiasaan menonton televise hingga 2 jam per hari. Jika anak berusia < 2

tahun maka sebaiknya tidak menonton sama sekali.

4. Tingkatkan aktivitas fisik ? 1 jam per har. Bermain adalah aktivitas yang tepat

untuk anak yang masih kecil, sedangkan pada anak yang besar dapat melakukan

kgiatan yang mereka sukai seperti naik sepeda, bela diri dll

5. Persiapkan makanan rumah lebih banyak ketimbang membeli makanan jadi dari

luar

6. Mengkonsumsi sarapan bergizi setiap hari

7. Libatkan seluruh anggota keluarga dalam perubahan gaya hidup

28

8. Biarkan anak mengatur sendiri makanannya dan hindari mengekang perilaku

makann anak terutama anak < 12 tahun

Tahap 2- manajemen berat badan terstruktur

Dalam hal sedikitnya target perilaku dan lebih banyak dukungan kepada anak dalam

mencapai perubahan perilaku. Tujuan yang hendak dicapai yaitu :

1. Diet terencana atau rencana makanan harian dengan makronutrien

seimbang sebanding dengan rekomendasi pada dietary refrance,

diutamakan makanan densitas rendah

2. Jadwal makanan terencana beserta snack 3 kali makan disertai 2 kali

snack tanpa makanan atau minuman mengandung kalori lainnya

3. Pengurangan waktu menonton televise dan kegiatan menonton lainnya

hingga 1 jam per hari

4. Aktivitas fisik atau bermain aktif yang terencna dan terpantau 60 menit

per hari

5. Pemantuan perilaku sebaiknya tercatat

Tahap 3- intervensi multidisipliner menyeluruh

Meningkatkan intensitas perubahan perilaku, frekuensi kunjungan dokter dan dokter

spesialis yang terlibat, untuk meningkatkan dukungan terhadap perubahan perilaku.

Implementasinya adalah sebagai berikut :

1. Program modifikasi perilaku dilaksanakan terstruktur, meliputi pemantauan makanan,

diet jangka pendek, penetapan target aktivitas fisik

2. Pengaturan keseimbangan energy negative, hasil dari perubahan diet dan aktivitas

fiisk

3. Partisipasi orangtua dalam teknik modifikasi perilaku dibutuhkan oleh anak < 12

tahun

4. Orangtua harus dilatih untuk memperbaiki lingkubgan rumah

5. Pengukuran tubuh, diet, aktivitas fisik, harus dilakukan di awal program dan dipantai

sesuai interval tertentu

6. Kunjungan dokte regular harus dijadwalkan, tiap minggu, selama minimum 8-12

minggu paling efektif

29

Tahap 4- Intervensi pelayanan tersier

Ditujukan pada anak remaja obesitas berat. Intervensi ini adalah tahap lanjutan tahap

3. Tahap ini harus dilalui oleh anak yang sudah mencoba tahap 3 dan memiliki

pemahaman tentang risiko yang muncul akibat obesitas dan mau melakukan aktivitas

fisikberkesimnambungan dan diet bergizi dengan pemantauan.

1. Obat-obatan : yang telah dipakai pada remaja adalah sibutramine yaitu inhibitor

re uptake serotonin yang meningkatkan penurunan berat badan pada remaja yang

sedang menjalani program diet dan pengaturan aktivitas fisik, dan orlistat yang

menyebabkan malabsorpsi lemakmelalui inhibisi lipase usus. FDA telah

menyetujui penggunaan orlistat pada pasien > 12 tahun

2. Diet sangat rendah kalori, tahap awal dilakukan pembatasan kalori secara ekstrim,

dilanjutkan dengan pembatasan kalori secara moderat

3. Bedah : untuk yang tidak berespon terhadap intervensi perilaku, terdapat pilihan

terapi gastric bypass atau gastc banding. Tatalaksana ini hanya dilakukan dengan

indikasi ketat karena terdapat risiko peri operatif, pasca prosedur. Kriteria selekksi

meliputi BMI > 40 dengan masalah medis, atau > 50 kg/m, maturitas fisik (remaja

perempuan berusia 13 tahun dan anak remaja lelaki berusia > 15 tahun), maturitas

emosional, sudah berusaha menurunkan berat badan selama > 6 bulan dan

program modifikasi perlaku

30

DAFTAR PUSTAKA

1. S Sumarmo, Garna H, Rezeki Sri, Irawan Hindra. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri

Tropis. Ed 2. Demam Berdarah Dengue. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia;

2010 . H. 155-78 .

2. Sudoyo, Aru W, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata Marcellus. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5. Suhedro, Nainggolan Leonard, Chen Khie, T Pohan

Herdiman. Jakarta : Pusat Penerbitan, Depatermen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. H. 2773.

3. Widoyono . Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan dan

Pemberantasan. Ed 2. Jakarta : Erlangga; 2011. H. 71-86.

4. Guerdan Bruce R. Dengue Fever/Dengue Hemorrhagic Fever. American Journal of

Clinical Medicine; 2010. Vol 7(2). 52 p.

5. H Antonius, Hegar Badriul, Handryastuti, Salamia Nikmah, P Ellen, Devita Eva.

Pedoman Pelayanan Medis. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia: 2009. H.141-5.

6. Medscape. Dengue. [Online]. 2014 March 14 [Cited 2014 June 8]. Available from :

http://emedicine.medscape.com/article/215840-overview.

31