LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI

DENGAN KELUHAN KEDUA TUNGKAI BENGKAK

KELOMPOK I

03011005 Adinda Ratna Putri03010136 Irmawati Natsir03010207 Noor Isty Fauzia Ulhaq03010208 Noversli Saerang03010209 Novia Sugianto03010230 Raka Suantadina03010255 Simlin sutarli03010257 Sittathara Rosa03011001 A.A. Gd. Indrayana Putra03011003 Abdurrachman Machfudz03011005 Adinda Widyantidewi03011007 Adri Permana Utamaa03011009 Ady Fitra Saragih03011011 Agnestia Selviani Tanic

JAKARTA

16 April 2012

BAB I

PENDAHULUAN

Pada umumnya dokter mempunyai kewajiban untuk mengobati pasien yang

datang kepadanya dengan berbagai keluhan. Seorang dokter harus mampu

mengenali dan menetapkan penyakit yang menyebabkan timbulnya keluhan disebut

menegakkan diagnosis. Diagnosis sendiri ditegakkan melalui upaya-upaya yaitu

anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan khusus

Selain menegakkan diagnosis, seorang dokter juga harus mempunyai

keahlian untuk membuat riwayat kesehatan pasien yang didapatkan dari

anamnesis. Komponen Riwayat Kesehatan Pasien sendiri terdiri atas ; Identifikasi

Data, Reabilitas, Keluhan Utama, Penyakit Saat Ini, Riwayat Kesehatan Masa Lalu,

Riwayat Keluarga, Riwayat Pribadi dan Sosial, Tinjauan Sistem.

Hasil dari anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, pemeriksaan

khusus / penunjang hingga didapatkan diagnosis kerja, diagnosis banding, dan

rencana penanganan, perjalanan penyakit, serta tindak lanjut dan prognosis

semuanya dicatat dalam medical record yang mempunyai kekuatan legal.

BAB II

LAPORAN KASUS

Pak ahmad 60 tahun mengeluh kedua tungkainya bengkak. Beberapa bulan sebelumnya,

pak ahmad merasa sesak nafas yang semakin berat disertai batuk-batuk. Kadang-kadang

disertai mengi. Pak ahmad tidak demam, batuknya kadang kadang berdahak, kadang

kadang kering. Tidak pernah ada dahak dalam batuknya. Pak ahmad adalah perokok berat

sejak masih muda. Sejak beberapa hari terakhir pak ahmad merasa sesak napasnya agak

berkurang. Tetapi timbul bengkak pada kedua kakinya dan ia merasa cepat kenyang dan

nafsu makan menghilang

BAB III

PEMBAHASAN

Salah satu status Penyakit Dalam pasien yang lengkap adalah menyertai

identifikasi pasien. Identifikasi pasien merupakan catatan informasi mengenai diri

pasien tersebut. Identifikasi pasien yang didapatkan dalam kasus ini adalah sebagai

berikut(1):

3. 1 Identifikasi Pasien

Nama : Ahmad

Usia : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pada identifikasi data seharusnya bisa didapatkan informasi yang lebih lengkap

seperti suku atau bangsa atau ras, alamat, pendidikan, pekerjaan, agama dan status

pernikahan.

Setelah mendapatkan identifikasi pasien, untuk memulai pemeriksaan yang

pertama dilakukan adalah anamnesis. Anamnesis adalah upaya yang dilakukan

untuk menegakkan diagnosis dengan cara berbicara dengan pasien. Anamnesis

harus lengkap, rinci dan akurat juga harus dicatat secara sistematis.

3. 2 Anamnesis

Anamnesis sendiri merupakan riwayat timbulnya keluhan (symptom), atau tanda-

tanda (sign) pada tubuh pasien yang diingat, diketahui dan diyakini atau

diperkirakan pasien terkait dengan penyakit yang menimpanya, yang diceritakan

kepada dokter. Dalam kasus ini, anamnesis dilakukan dengan autoanamnesis yaitu

dimana informasi didapatkan dari pasien itu sendiri. Pada anamnesis yang

dilakukan pada Pak Ahmad didapatkan data sebagai berikut(1):

1. Keluhan Utama

Kedua tungkai bengkak adalah keluhan utama pasien. Keluhan utama adalah

keluhan yang menyebabkan pasien datang berobat pada dokter.

2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Beberapa bulan sebelumnya pasien mengeluhkan sesak nafas yang semakin

berat kadang-kadang disertai mengi dan disertai batuk yang kadang berdahak

dan kadang kering tetapi batuk tidak pernah ada darah dan pasien juga tidak

mengalami demam. Beberapa hari terakhir sesak nafasnya agak berkurang

tetapi timbul edema pada kedua tungkainya tersebut. Pasien juga mengeluhkan

nafsu makannya berkurang dan merasa cepat kenyang.

Riwayat penyakit sekarang penting untuk dapat menggambarkan jelas

penyakit yang diderita pasien. Untuk membantu diagnosis keadaan pasien

sebelum menderita keluhan, rincian keluhan yang timbul pertamakali, keadaan

pasien saat itu, perjalanan atau perkembangan penyakit, keadaan keluhan saat

bertemu dengan dokter, alasan mengapa pasien berobat sekarang.(1)

3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Pada kasus ini, tidak didapatkan informasi mengenai riwayat penyakit dahulu

pada pasien.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pada kasus ini juga tidak didapatkan riwayat penyakit keluarga.

5. Riwayat Pribadi

Riwayat Pribadi sendiri merupakan hal-hal penting dalam hidup pasien serta

kebiasan-kebiasaan yang mungkin berpengaruh dalam timbulnya penyakit

sekarang. Pada kasus ini, pasien adalah perokok berat sejak muda.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Digunakan dengan menggunakan seluruh panca indra dokter serta alat-alat

sederhana. Ada empat cara pemeriksaan fisik yang dilakukan yaitu inspeksi

(memeriksa dengan melihat), palpasi (memeriksa dengan meraba), perkusi

(memeriksa dengan mengetuk) dan auskultasi (memeriksa dengan mendengar

dengan bantuan stetoskop).

3.3.1 Tanda Vital (1)

- Suhu : 36,8 ºC. masih dalam suhu normal. (normal 36,5 ºC- 37,2 ºC)

- Denyut Nadi : 100x/m, cenderung normal (batas normal untuk orang

dewasa 60-100x/m)

-Tekanan darah : 115/80 mmHg, cenderung normal karena tidak terlalu

menjauhi batas normal, 120/80 mmHg.

- Pernapasan : 24x/m. Frekuensi normal pada laki-laki dewasa adalah 14-

18x/m. Frekuensi nafas pasien berada lebih dari frekuensi

normal (takipnea) yang biasanya ditemukan pada

dekompensasi kordis.

.

3.3.2 Keadaan Umum

- Kesan sakit pasien : Sakit sedang

- Tingkat Kesadaran : Compos Mentis, berarti pasien masih sadar

sepenuhnya.

- Usia Pasien : 45 tahun

- Ditemukan :

Kepala

Dispnea kekurangan oksigen, pasien terlihat bernafas lebih cepat dan dalam.

Dispnea pada pasien ini dikarenakan adanya obstruksi saluran nafas bagian

bawah (bronkus-paru) yang menyebabkan kesulitan ekspirasi dan disertai

mengi yang biasanya pada orang asma bronkiale.(1,4) Sklera mata tidak ikterik,

pada umumnya keadaa ikterik terlihat pada sklera mengindikasikan

peningkatan kadar bilirubun akibat obstruksi pada hati atau saluran empedu,

karena sklera mata tidak ikterik maka penyakit hati seperti hepatits dan

gangguan saluran empedu tidak terjadi pada pasien ini.(1,4) Pernafasan cuping

hidung tidak ada. Mukosa mulut dan lidah agak kebiruan merupakan sianosis

sentral. Yang karena disebabkan oksigenasi darah di paru-paru tidak baik

seperti misalnya pada penyakit paru atau penyakit jantung.

Leher

Kelenjar tiroid pada pemeriksaan leher dengan palpasi tidak teraba yang

menandakan normal. Palpasi trakea, letaknya normal berada di tengah. Pada

pemeriksaan JVP dilaporkan hasilnya adalah 5 + 4 cm H2O yang dimana

normalnya adalah 5 + 3 cm H2O. JVP (Jugular Vena Pressure) diperiksa untuk

menentukan tingginya tekanan di atrium kanan. Jika terjadi peningkatan

menandakan adanya kelainan pada jantung.(1)

Toraks

Cor

o Dengan auskultasi jantung terdengar B.J. II mengeras terutama di

area P, menandakan adanya hypertension pulmonal dan disertai

splitting yang tidak menjadi lebih jelas saat pasien menarik dan

menahan nafas.

o Dengan palpasi, batas jantung kanan teraba di garis parasternalis

menandakan adanya perbesaran pada jantung kanan. Karena

normalnya batas jantung kanan adalah di garis sternalis. Sedangkan

batas jantung kiri pada pasien normal adalah pada sela iga V, 1-2 cm

di sebelah medial dari garis midklavikularis.(1)

Pulmo

o Pada perkusi paru terdengar bunyi hipersonor, bunyi yang kurang

nyaring dibanding bunyi timpani karena masih ada jaringan di

dalam walau penuh berisi udara sperti pada emfisema.

o Pada auskultasi paru terdengar ekpirasi memanjang kadang

terdengar wheezing. Ronki kering kasar, dan ronki basah sedang

tidak nyaring tersebar di kedua paru.

Abdomen

Pada pemeriksaan abdomen,Hepar pada waktu inspeksi teraba 1 jari di

bawah arcus costae,tumpul,licin,kenyal agak nyeri bila di tekan,hal ini

menunjukan terjadinya pembesaran pada hati yang diakibatkan oleh

decompensatio cordis sehingga menyebabkan pembuluh balik di vena tidak

dapat mengembalikan darah ke jantung mengakibatkan terjadi bendungan

darah pada hepar.(1)

Ekstremitas

Edema pada kedua tungkai dari kaki sampai pertengahan betis. Edema

disebabkan terkumpulnya cairan berlebihan pada sela atau rongga jaringan

interstisial. Edema yang terjadi pada kedua tungkai dapat disebabkan oleh

kegagalan jantung kanan sehingga darah yang harusnya balik ke jantung

mengalami hambatan dan darah kembali lagi ke jaringan sistemik termasuk

kedua tungkai kaki dan terjadi pembendungan cairan di kaki.(1,4,3) Pitting

edema ada pada dekompensasi kordis kanan, sirosis hati, sindrom nefrotik,

beri-beri.

3.4 Diagnosis

Diagnosis adalah mengidentifikasi suatu penyakit berdasarkan simptom-simptom

yang ada dan penemuan klinis, konfirmasi dan pemantauan dari anamnesa yang

teliti, serta pemeriksaan penunjang. Diagnosis sendiri ada 3 jenis yaitu diagnosis

kerja yang merupakan diagnosis sementara yang ditegakan sampai diagnosis pasti

ditegakan, diagnosis banding yaitu penyakit penyakit lain yang dipikirkan selain

penyakit yang ditetapkan sebagai diagnosis kerja berdasarkan kesamaan atau

kemiripan gejala dan hasil pemeriksaaan yang telah dilakukan, dan diagnosis pasti

yang merupakan diagnosis berdasarkan bukti-bukti hasil pemeriksaan yang lengkap

sesuai kriteria diagnostik yang baku. (1) Dari gejala-gejala dan pemeriksaan fisik

didapat diagnosis :

1. Diagnosis kerja

Yaitu decompensatio cordis kanan causa emfisema sebab pasien merupakan

perokok berat sejak mudah yang dapat menyebabkan sesak napas akibat

obstruksi saluran napas bagian bawah mengakibatkan emfisema yang dapat

memperberat kerja jantung kanan dan ditemukan juga gejala gagal jantung

kanan seperti kedua tungkainya bengkak, cepat kenyang dan nafsu makan yang

hilang, serta pada pemeriksaan fisik ditemukan JVP naik, letak jantung kanan

berpindah pada garis parasternalis yang seharusnya pada garis sternalis.

2. Diagnosis banding(3)

a. Gagal Jantung Kongesti

Gagal Jantung Kongesti adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda gejala),

ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang

disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung

Dari DK dan DD yang didapat maka pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan

adalah :

3.5 Pemeriksaan penunujang(2)

o Elektrokardiogram (EKG)

Pemeriksaan EKG dapat memberikan informasi yang sangat penting,

meliputi frekuensi debar jantung, irama jantung, dan menentukan

keberadaan hipertrofi pada gagal jantung.

o Foto Thorax

Untuk mengetahui ukuran jantung dan bentuknya, serta dapat juga melihat

keadaan paru seperti efusi pleura atau emfisema.

o Ekokardiografi

Memegang peranan penting untuk evaluasi kelainan sruktural dan

fungsional dari jantung yang berkaitan dengan gagal jantung.

o Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, urea, cretinin, gula darah, albumin,

enzym hati merupakan pemeriksaan awal pada semua penderita gagal

jantung

3.6 Penatalaksanaan(2,3,5,6)

A. Non medicamentosa :

- Rawat inap

- Berhenti merokok

- Terapi Oksigen untuk memngurangi vasokonstriksi dan meningkatkan kadar

oksigen arteri untuk dialirkan ke organ

- Mengurangi aktivitas berat

- Diet rendah garam sebab garam mempunyai sifat osmoralitas yang tinggi

sehingga pada waktu kita mengkonsumsi garam, maka akan terjadi retensi air dan

oedem menjadi lebih parah.

B. Medicamentosa :

- Diuretik oral maupun parenteral tetap merupakan ujung tombak pengobatan

gagal jantung sampai edema atau ascites hilang, sebab diuretik mempunyai sifat

hidrostatik yang tinggi sehingga cairan yang berlebih dapat keluar dari dalam

tubuh

BAB IV

KESIMPULAN

Anamnesis yang dilakukan pada pasien akan sangat membantu dokter untuk menegakkan

diagnosis, seperti kasus yang telah kita bahas bersama tentang Pak Ahmad yang menderita

edema pada kedua tungkainya ini. Diagnosis kerja yang baik akan sangat menentukan

pemeriksaan penunjang apa yang akan dilakukan, mengingat tidak seluruh pasien mampu

untuk menutupi seluruh biaya pemeriksaan. Dengan anamnesis yang baik mulai dari

identitas pasien hingga keluhan yang kini diderita, niscaya, penegakan diagnosis hingga

tatalaksana pasien dapat berjalan dengan lancar

1

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

(1) Natadidjaja, Hendarto. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penyakit Dalam. Jakarta :

Binarupa Aksara Publisher ; 2012

(2) Manurung D. Gagal Jantung Akut.Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta:

Interna Publishing; 2009. p. 1587-90

(3) Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. 6th ed.

Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;2003.p.637-39

(4) Matondang CS, Wahidiyat I, Sastroasmoro S. Diagnosis Fisis Pada Anak. 2 th ed.

Jakarta:Sagung Seto;2003.p.37

(5) Anonymous. Dekompensasi Cordis. Available at: http://akpertoliitoli. Accessed on 13

April 2012.

(6) Harun S, Wijaya IP. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S,

editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit

Dalam FKUI;2009.p.1584 - 1585.

2

3