FIx jadi

STATUS KEDOKTERAN KELUARGAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Nomor Rekam Medis : 11635

Pasien ke : 1

DATA ADMINISTRASI

Tanggal 26 Oktober 2014 Diisi oleh : Novena Jean Resti Zagoto

Nim :0961050068

Pasien KeteranganNama Tn. WildaUmur 44 tahunAlamat 1.JL. Hj Miran No .RT

009/0022.Kp. Selang cau Kecamatan Cibitung, desa warasari

Jenis Kelamin PriaAgama IslamPendidikan terakhir SMAPekerjaan WiraswastaStatus Perkawinan Menikah Mempunyai 2 orang anakKedatangan yang ke- 1 Pasien datang sendiriTelah diobati sebelumnya Pernah Alergi Obat Tidak adaSistem Pembayaran BPJS

1 | P a g e

DATA PELAYANAN

Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

A. Keluhan Utama

Lemas

B. Keluhan Tambahan

Pusing, penglihatan tidak terlalu jelas.

C. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak kurang 1 minggu yang

lalu. Keluhan yang dirasakan pasien semakin berat. Dan pasien merasakan letih

tidak bersemangat untuk melakukan aktifitas, menurut pasien keluhan dirasakan

sudah lama. Dikarenakan keluhan yang dirasakan pasien semakin lama tambah

berat maka pasien berobat ke Puskesmas Kecamatan Duren Sawit.

Pasien merasa keluhan tambah berat pada saat melakukan aktifitas .Keluhan lain

yang dirasakan pasien adalah sakit kepala (pusing), penglihatan tidak terlalu jelas

sejak 1 minggu yang lalu. Pada saat di padang sekitar 3 tahun yang lalu pasien

pernah berobat dan dilakukan pemeriksaan gula darah 200mg/dL dan pengobatan

yang dilakukan tidak teratur.

Pemeriksaan kedua dilakukan pada saat pasien berobat ke Puskesmas Kecamatan

Duren Sawit dan dilakukan pemeriksaan Laboratorium ternyata gula darah pasien

414mg/dl. Pasien mempunyai riwayat kencing manis dan ada keluhan sering

minum , sering berkemih pada malam hari (terbangun >4x), dan pasien banyak

makan. Pasien suka sekali makanan yang manis-manis, makanan yang berlemak.

Pasien jarang berolahraga. Riwayat perokok aktif, minum alcohol disangkal pasien,

akan tetapi pasien suka minum kopi.

2 | P a g e

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Didalam keluarga pasien , tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang

sama seperti dengan pasien. .

Keterangan :

: laki laki : pasien

: perempuan : meninggal

3 | P a g e

DATA ANGGOTA KONTAK SERUMAH

No. Nama Umur Status Jenis

kelamin

Pekerjaan Riwayat

Penyakit

1. Yurlisna 44 tahun Istri Perempuan Wiraswasta Sehat

2. Iksan 14 tahun Anak Laki laki Pelajar Sehat

3. Zaky 9 tahun Anak Laki laki Pelajar Sehat

E. Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya sekitar 3 tahun yang

lalu. Pasien riwayat kencing manis dan ada keluhan sering minum , sering

berkemih pada malam hari, banyak makan, lemas, dan penglihatan tidak jelas.

Pasien pernah berobat di padang saat pulang kampung.

F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

Pasien menyukai makanan yang berkuah, berlemak dan suka makan buah durian.

Pasien jarang berolahraga. Pasien minum kopi, tidak minum beralkohol,dan

perokok aktif.

4 | P a g e

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dengan istri yang usianya 44 tahun serta anaknya yang

berusia 14 tahun dan 9 tahun. Pasien memiliki usaha wiraswasta (menjual

beberapa perabotan rt ). Pasien tinggal di rumah pribadi dengan

pencahayaan kurang baik ventilasi udara kurang, terdapat ruang tamu. Luas

rumah 125m2. Pasien memiliki 3 kamar tidur yang tidak memiliki ventilasi

dan 3 kamar mandi dan tidak ada ruang makan. Lantai rumah pasien terbuat

dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng. Sumber air yang digunakan

adalah jetpam. Setiap hari untuk membuang sampah ke pembuangan

sampah yang letaknya dekat dari rumah. Pasien memiliki 2 motor dan 1

mobil. Pendapatan pasien dalam sebulan sekitarRp. 5.000.00- Rp.

10.000.000,- per bulan yang didapat dari usaha. Pasien menghabiskan kira-

kira Rp. 5.000.000,- untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari selama sebulan

dan untuk usaha.

5 | P a g e

PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesadaan Umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran : Composmentis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tinggi badan : 157 CM

Berat badan : 58 kg

IMT : 23.53

BB/(TB2) = 58/(1,57X1,57) = 23.53

Kriteria :

Kriteria

IMT : < 18,5 (Underweight)

IMT : 18,5 s/d < 22,9 (Healthy Weight)

IMT : 23 s/d < 25 (Overweight)

IMT : 25 s/d < 30 (Obese Class I)

IMT : >= 30 (Obese Class II)

Status Gizi : Lebih

6 | P a g e

Tanda Vital :Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi :70 x/menit

Frekuensi nafas :20x/menit

Suhu :36.5C

B. Status generalis

Kepala : Simetris, mesochepal, rambut hitam, tidak ada hematom

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+),

reflek cahaya (+/+)

Telinga : Simetris, discharge (-/-)

Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-)

Mulut : Lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis

Leher : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Thorax :

Inspeksi : pergerakan dada simetris

Palpasi : vokal fremitus simetris

Perkusi : sonor simetris

Auskultasi : bunyi nafas dasar Vesikuler, ronchi (-), Wheezing

(-)

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

7 | P a g e

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V kiri

Perkusi : Batas Paru hati :ICS 6 garis mid klavikula dextra

Batas Paru lambung :ICS 5 garis axillaris anterior

sinistra

Batas Jantung kanan :ICS 5 garis mid klavikula

dextra

Batas Jantung kiri : ICS 6 garis axillaris anterior

sinistra

Auskultasi : gallop (-), murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : Datar

Auskultasi : bising usus (+) normal.

Perkusi : timpani seluruh kuadran

Palpasi : Hepar tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat

Status neurologis : Reflek fisiologis :

Biceps : kanan + (Normal)/kiri + (Normal)

Triceps : kanan + (Normal)/kiri + (Normal)

APR : kanan + (Normal)/kiri + (Normal)

KPR : kanan + (Normal)/kiri + (Normal)

Status lokalis : -

8 | P a g e

C. Pemeriksaan penunjang (yang dianjurkan)

Pemeriksaan gula darah (17 oktober 2014)

Gula darah puasa : 414 (normal 70-110mg/dL)

Gula darah 2 jam pp : 522 (normal<140mg/dL)

Asam urat : 3,5 (P 3,5-7,2 mg/dL)

Trigliserida : 104 (P<40-160mg/dL)

Kolesterol total :225 (<200mg/dL)

Kolesterol HDL : 34,7 (P:>55 mg/dL)

Kolesterol LDL : 169,5 (<150 mg/dL)

(29 oktober 2014)

Gula darah 2 jam pp : 126 (normal<140mg/dL)

9 | P a g e

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIC HOLISTIC

A. ASPEK PERSONAL

Keluhan Utama : Lemas

Kekhawatiran : Pasien merasa khawatir.

Harapan : Pasien berharap agar keluhan segera hilang dan dapat

beraktifitas kembali

B. ASPEK KLINIS

Diagnosa Kerja : Diabetes Melitus II

C. ASPEK RESIKO INTERNAL

Pasien tidak patuh terhadap pengobatan

Pasien menyukai makanan yang berkuah, berlemak dan suka makan buah

durian. Pasien jarang berolahraga. Pasien minum kopi, dan perokok aktif.

D. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Tetap menjaga hubungan yang baik antara sesama keluarga, memotivasi

pasien agar dapat menjalankan usahanya dengan baik.

E. DERAJAT FUNGSIONAL

Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih

dapat melakukan pekerjaan sendiri

10 | P a g e

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No. Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang

diharapkan

1 Aspek personal Evaluasi : Keluhan,

kekhawatiran dan

harapan pasien

Edukasi : Memberikan

informasi mengenai

penyakit yang dialami

pasien, penyakit,

penyebab, gejala klinis,

pengobatan , prognosis

dan pencegahan

Pasien dan

keluarga

pasien

1 hari Keluhan dan

kekhawatiran

pasien dan

keluarga

berkurang

Pasien dan

keluarga dapat

mengerti

mengenai penyakit

yang dialami

pasien, penyakit,

penyebab, gejala

klinis, pengobatan 2. Aspek Klinis

Diabetes Melitus II

Evaluasi : pemeriksaan

tanda fital dan fisik

umum.

Terapi :

Glibenklamid 1x5mg

Metformin 2x500mg

Simvastatin

1x10mg(malam)

Pasien 2 hari Pasien benar-

benar menjalankan

terapinya dengan

baik

11 | P a g e

3. Aspek resiko

internal

-Pasien tidak patuh

terhadap pengobatan

Pasien menyukai

makanan yang

berkuah, berlemak

dan suka makan

buah durian.

Pasien minum

kopi, dan perokok

aktif

Evaluasi :

- Memberitahukan

kepada pasien untuk

lebih sigap terhadap

keluhan ,

pemeriksaan dan

pengobatan yang

telah dilakukan.

- Mengedukasikan

kepada pasien agar

dapat membatasi

makanan yang

mengandung sumber

karbohidrat dan

batasi lemak,

minyak, dan santan ,

lakukan olahraga

secara rutin minimal

30 menit setiap hari

(jogging)

Mengedukasikan

kepada pasien agar

dapat membatasi

minum kopi dan

tidak merokok

Pasien

dan

keluarga

pasien

2 hari

Pasien memiliki

kesadaran untuk

datang lagi ke

puskesmas

sesegera mungkin

kalau obatnya

sudah habis

-Pasien dapat

membatasi

makanan yang

mengandung

sumber

karbohidrat dan

batasi lemak,

minyak, dan

santan, serta rutin

berolahraga.

Pasien dapat

membatasi minum

kopi dan tidak

merokok

12 | P a g e

4. Aspekpsikososia

l dan keluarga

dan lingkungan .

Edukasi : Tetap

menjaga hubungan

yang baik antara

sesama keluarga,

memotivasi pasien

agar dapat

menjalankan

usahanya dengan

baik.

Pasien

dan

keluarga

pasien.

2 hari Pasien dan beserta

keluarga serumah

berhubungan baik

FOOD RECALL

Makan pagi

07.00

Banyak Selingan Pagi Banyak

g urt g urt

Nasi ½ gls

Sayur labu

bening oyong

1

mangko

k

13 | P a g e

Telor dadar 1 butir

Makan siang

12.00

Banyak Selingan

siang

Banyak

g urt g urt

Nasi ½ gls

Sayur bening

labu

1

mangkok

Asam pade

tongkol

1 ptg

Makan malam

18.00

Banyak Selingan

malam

Banyak

g urt g urt

Nasi ½ gls

Sayur bening

oyong

1

mangkok

Asam pade

tongkol

1 ptg

14 | P a g e

Waktu Makan

Total berat Total Energi

Total Protein

Total Lemak

Total Hidrat Arang

Pagi 410.00 2470.54 8.97 5.70 40.00

Siang 410.00 224.64 10.06 1.28 43.72

Malam 270.00 203.22 9.11 1.05 38.85

Jumlah 1,090.00 675.40 28.14 8.03 122.60

15 | P a g e

Menentukan Kebutuhan Kalori

Data

TB : 157 CM

BB ideal = 90% (TB-100)kg = 51,3 kg (a)

BB minimal : BB ideal – 10% : 46,17 (b)

BB maksimal : BB ideal +10% : 56,43 (c)

BB normal : BB minimal s/d BB maksimal

BB actual = 5 8 kg normal / gemuk / kurus

Jenis = Laki-laki

Kalori basal per kg BB= 30 kalori (d)

(laki-laki 30 kal/kg, wanita :25 kal/kg)

Umur 44 tahun

Perhitungan kalori :

Kalori basal : axd = 51,3x30 = 1539 kalori (e)

Koreksi:

Umur>40th : -5%xe = -5%x1539 =-76,95 kalori

Aktifitas :

Ringan : +20% x e = +20% x 1539 =+307,8 kalori

Berat badan :

Gemuk : -20% x e = -20% x 1539 = - 307,8 kalori

+

1462.05 kalori

DM 1500 kalori

16 | P a g e

Bahan makanan Jumlah (g) Ukuran MakananPagi

Nasi 75g ½ gls Nasi uduk

Telur 50 g 1 btr Telur dadar

Tempe 50 g 4 sdm/2 ptg Tempe oreg

Ketimun 50 g 5 riris ketimun

Papaya 100g 1ptg sdg pepaya

Selingan

Susu cair no fat

tanpa gula

200g 1 gls Susu tak berlemak

cair

Nasi 100g 3/4gls Siang

Oyong 200g 2 gls Nasi putih

Tempe 50g 2 ptg Sayur oyong

Ikan kembung 50g 1 ekor Tempe bacem

Jambu biji 100g 1 buah sdg Ikan kembung

Minyak 5g ½ sdm Jambu biji

Kecap 5g ½ sdm

selingan

Jambu biji 100g 1 bh sdg Jambu biji

Contoh Menu

17 | P a g e

Malam

Nasi 100g 3/4gls Nasi putih

Kacang panjang 200g 2 gls Tumis kacang

panjang

Daging 25g 1ptg Semur daging

Tahu 50g 2 ptg Semur tahu

Papaya 100g 1 ptg sdg pepaya

minyak 5g 1/2sdm

Kecap 10g 1 sdm

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostic holistic dan rencana

selanjutnya

Pertemuan ke 1

26 oktober

2014

Saat kedatangan yang dilakukan

1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan

menjalin hubungan baik dengan pasien

2. Menjelaskan tujuan dan tindakan yang akan dilakukan

3. Melakukan anamnessis dari indentitas sampai riwayat

psikososial ekonomi

4. Membuat diagnostic holistic pada pasien

5. Menyusun penatalaksanaan masalah yang di alami

pasien dan keluarga

6. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan

18 | P a g e

farmakologis

Pertemuan ke 2

27 oktober

2014

1. Melakukan anamnesis dan mengevaluasi penyakit

pasien

2. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah

diberikan

3. Memotivasi pasien untuk menghindari faktor-faktor

resiko

4. Mengatur pola makan pasien dan disertai olahraga

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN

PERTAMA

DIAGNOSTIC HOLISTIC

A. ASPEK PERSONAL

Keluhan Utama : Lemas.

Kekhawatiran : Pasien merasa khawatir.

Harapan : Paien berharap agar keluhan segera hilang dan dapat

beraktifitas kembali.

B. ASPEK KLINIS

Diagnosa Kerja : Diabetes Melitus II

19 | P a g e

C. ASPEK RESIKO INTERNAL

Pasien tidak patuh terhadap pengobatan

Pasien menyukai makanan yang berkuah, berlemak dan suka makan buah

durian.Pasien jarang berolahraga. Pasien minum kopi, dan perokok aktif

D. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Tetap menjaga hubungan yang baik antara sesama keluarga, memotivasi

pasien agar dapat menjalankan usahanya dengan baik.

E. DERAJAT FUNGSIONAL

Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat

melakukan pekerjaan sendiri

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Pasien mau menjaga pola hidupnya dengan baik

Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat dengan

cukup

Pasien dan keluarga pasien dapat diajak kerja sama dalam

menyelesaikan masalah kesehatan pasien

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien :

Pasien masih suka makan makanan yang berlemak

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Memonitor pola hidup pasien dan konsumsi gizinya.

Memonitor pengobatan pasien

20 | P a g e

Memberi semangat pasien untuk semangat , dan memotifasi

keluarga agar dapat saling mendukung.

21 | P a g e

22 | P a g e

PERSETUJUAN 1

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB

Tanda Tangan

NAMA LENGKAP : dr. Clara Magdalena

TANGGAL :

AktivitasMetode : observasi dan wawancara

Instrument : check list dan kuisioner

1. Bagaimana hubungan antara anggota keluarga?

Baik

Kurang

Buruk

Lain-lain:...

2. Apakah ibu selalum memasak dan menyiapkan makanan untuk semua anggota keluarga?

Ya Tidak Lain-lain:…

3. Apakah bapak dan ibu memenuhi kebutuhan (makan, pakaian, mandi) anak-anaknya?

Ya Tidak

4. Apakah keluarga bapak/ibu makan secara teratur 3 kali dalam sehari?


5. Apakah setiap kali makan, kebutuhan karbohidrat (nasi,kentang,umbi2an), lauk

(daging,tahu,tempe), sayur dan buah terpenuhi?


6. Apakah bapak/ibu selalu mencuci baju sendiri?


7. Apakah sehabis mandi selalu berganti pakaian?


8. Berapa luas bangunan rumah bapak/ibu? ….

±125m2

9. Lantai rumah terbuat dari …

Keramik Ubin Lain-lain: …

10. Atap rumah terbuatdari …

23 | P a g e

Seng

Genteng

Lain-lain: …

11. Ventilasi …

Ada

Tidak

Terbuka

Tertutup

12. Pencahayaan …

Baik Cukup Kurang

13. Kamar mandi

Ada

Tidak, keterangan:

Lantai

Ubin

Keramik

Lain-lain: …

Kran

Ada

Tidak, keterangan: …

Bak mandi

Ada


Air

Pam

Sumur

Ventilasi

Ada

Tidak

Terbuka

tertutup

WC

Jongkok

Duduk

Lain-lain: ...

Jarak septic tank dari sumber air

<10 m

>10m

Dapur …

Ada


24 | P a g e

Kompor

Gas Minyaktanah Lain-lain: …

Pencahayaan

Baik Cukup Kurang

Ventilasi

Ada

Tidak

Terbuka

Tertutup

14. Pengelolaan sampah …

Dibuang setiap hari Dibuang>1 hari

15. Pengelolaan sampah …

Tong sampah pribadi

Tong sampah umum

Lain-lain: …

16. Kamar tidur, jumlah 3. Kondisi kamar : Di dalam kamar terdapat 1 tempat tidur dan1

lemari pakaian dan 1 kamar mandi

Kasur

Kapuk Busa Lain-lain: …

Pencahayaan

Baik Cukup Kurang

Ventilasi

Ada

Tidak

Terbuka

Tertutup

17. Ruang tamu

Ada Tidak, keterangan: …

18. Teras

25 | P a g e

Ada Tidak, keterangan: …

19. Halaman

Ada Tidak, keterangan: karena

rumah pasien tidak ada

pekarangan

20. Penghasilan per bulan …

Suami

< 1 juta …..

>1 juta …..

Tidak bekerja

Istri

< 1 juta …..

>1 juta …..

Tidakbekerja

Lain-lain: anak

< 1 juta …..

>1 juta …..

Tidakbekerja

KebutuhanMetode: wawancara dan observasi

Instrumen: kuisioner dan check list

1. Apakah keluarga ibu memiliki pakaian yang cukup?

Ya Tidak Dll

2. Apakah keluarga ibu/bapak makan 3x sehari?

26 | P a g e

Ya Tidak Dll

3. Apakah ibu/bapak merasa nyaman tinggal di rumah yang sekarang?

Ya Tidak Dll

4. Apakah keluarga ibu/bapak rajin beribadah

Ya Kadang – kadang Tidak

5. Apakah keluarga bapak/ibu saling menyayangi satu sama lain?

Ya Tidak

6. Apakah dalam keluarga pernah melakukan kekerasan?

Ya Tidak

7. Apakah anak – anak bapak/ibu bersekolah?

Ya Tidak…..

8. Bagaimana hubungan anggota keluarga dengan tetangga sekitar? Semua anggota

keluarga mempunyai hubungan yang baik dengan tetangga, Apakah Ibu atau

bapak aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah?

Ya Kadang – kadang Tidak

9. Apakah anak – anak/bapak/ibu bereprestasi di sekolah

Ya

Tidak

Tidak tahu

27 | P a g e

SumberMetode : Wawancara dan observasi

Instrument :kuisioner dan checklist

1. Dalam sehari, berapa jam bapak/ibu berkumpul dengan anggota keluarga? suami biasa

pulang jam 7 malam dan berkumpul bersama keluarga dari jam 7 malam sampai tidur

malam.

2. Apakah penghasilan penghasilan yang diperoleh untuk mencukupi kebutuhan sehari-

hari ?

Ya

Tidak

Dll

3. Keterampilan apa yang dimiliki anggota keluarga?

Suami : Bekerja sebagai pedagang

Istri : Memasak untuk keluarga

Anak-anak :-

4. Bagaimana sifat anggota keluarga?

Suami : Tegas

Istri : Penyabar dan penyayang

Anak : Manja dan nurut kepada orang tua

5. Apakah keluarga bapak/ibu meluangkan waktu untuk berekreasi?

Ya

Tidak

Dll

29

FIx jadi

Documents

Transcript of FIx jadi