ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO PPH Ova Emilia Perdarahan post partum dapat terjadi pada semua ibu hamil bahkan pada ibu hamil yang memiliki riwayat kehamilan normal sekalipun. Namun demikian pemahaman tentang berbagai faktor risiko mutlak dimiliki oleh klinisi di lapangan sehingga dapat mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partum. Dalam praktek rutin, klinisi harus menilai risiko PPH ibu dan membuat perencanaan pengelolaan yang matang. Pada tabel di bawah ini ditunjukkan beberapa faktor risiko yang harus diwaspadai klinisi untuk mengantisipasi terjadinya PPH. Bila seorang ibu hamil memiliki faktor risiko yang disebutkan, maka harus dilakukan tindakan antisipasi berupa melakukan pemasangan infus, memeriksa profil koagulasi darah, menyiapkan crossmatch darah bila perlu tranfusi dan persiapan anestesi bila diperlukan sewaktu-waktu. Bila klinisi tidak yakin dapat menyiapkan tindakan ini ini maka dianjurkan untuk merujuk ke pusat layanan kesehatan terdekat. Dalam makalah ini akan diuraikan etiologi dan faktor risiko yang mempermudah terjadinya perdarahan post partum. Tabel di bawah ini dengan jelas menunjukkan hubungan antara faktor risiko dan etiologi. Tabel. Faktor risiko klinik dan etiologi PPH Proses etiologi Faktor risiko klinik Kontraksi uterus abnormal (tonus) Uterus over distended

Otot uterus kelelahan Infeksi intra amnion Kelainan bentuk uterus

Polihidramnion, gemelli, makrosomia Persalinan cepat, lama, paritas tinggi Demam, KPD Fibroid, PP, Anomali uteri

Retensi produk konsepsi (tisue) Retensi produk kehamilan Plasenta abnormal Retensi kotiledon/suksenturiata Retensi jendalan darah

Plasenta tidak lengkap Operasi uterus sebelumnya Paritas tinggi Plasenta abnormal pd USG Atonia uteri

Trauma saluran genital (trauma) Laserasi serviks, vagina, perineum Pelebaran robekan pada SC Ruptur uteri Inversi uteri

Persalinan presipitatus, operatif Malposisi, kepala masuk panggul Operasi uterus sebelumnya Paritas tinggi, plasenta di fundus

Koagulasi abnormal (trombin) Penyakit hemofilia, von Willebrandt Penyakit selama hamil: ITP, trombositopenia dg preeklamsia, DIC (preeklamsia, IUFD, infeksi berat, solusio dan emboli cairan amnion) Terapi antikoagulan

Riwayat koagulopati dan peny hati Lebam, TD naik, fetal death, demam, AL, PAP, kolaps tiba-tiba Riwayat penjendalan darah

Etiologi PPH Penyebab primer perdarahan post partum (PPH) beberapa tahun terakhir banyak disingkat dengan empat T yaitu:

Tone/tonus – atonia uteri Trauma – perlukaan jalan lahir, inversi uteri Tissue/jaringan – retensi plasenta, plasenta akreta Trombin – gangguan koagulasi

Atonia uteri. Atonia uteri merupakan penyebab paling banyak PPH, mungkin sekitar 70% kasus. Pada kondisi ini otot polos uterus gagal berkoktraksi untuk menjepit pembuluh2 darah spiral di tempat perlengketan plasenta sehingga perdarahan terjadi sangat cepat. Kecepatan aliran darah pada uterus aterm diperkirakan 700 ml per menit sehingga dapat dibayangkan kecepatan darah yang hilang. Atonia dapat terjadi setelah persalinan vaginal, persalinan operatif ataupun persalinan abdominal. Penelitian sejauh ini membuktikan bahwa atonia uteri lebih tinggi pada persalinan abdominal dibandingkan dengan persalinan vaginal. Sebuah studi kohort melaporkan insidensi atonia uteri setelah operasi sesar primer adalah 6%. Analisis regresi analisis menunjukkan bahwa faktor-faktor kehamilan kembar, ras tertentu, induksi lebih dari 18 jam, janin besar, pemberian MgSO4 dan adanya KPD berhubungan dengan risiko terjadinya atonia uteri. Terkait dengan persalinan vaginal, kejadian atonia uteri lebih banyak pada ibu dengan gestational DM dan kala II lama pada multipara sedangkan faktor lain tidak signifikan.

Trauma jalan lahir Trauma jalan lahir seperti laserasi episiotomi, hematoma, ruptura uteri, perluasan insisi pada saat operasi sesar dan inversi uteri merupakan beberapa trauma yang menimbulkan perdarhan banyak. Risiko trauma jalan lahir bawah meningkat bila terjadi kala II lama, penggunaan forcep atau vakum, epidiotomi atau adanya varises vulva. Episiotomi merupakan risiko terbesar untuk terjadinya hematoma selain risiko lain seperti primipara, preeklamsia, kehamilan kembar, varises vulva dan gangguan koagulasi. Adanya trauma jalan lahir merupakan 20% penyebab perdarahan post partum. Inversio uteri atau ruptura uteri juga dapat menyebabkan perdarahan hebat. Inversio uteri biasanya terjadi karena tarikan yang terlaalu dini atau kuat, tekanan fundus yang berlebih namun juga dapat meningkat pada plasenta yang berimplantasi di fundus, janin makrosomi, penggunaan oksitosin atau adanya riwayat inversi uteri sebelumnya. Kehilangan darah bila terjadi inversi uteri sedikitnya 1000 ml, dan 65% kasus inversi uteri akan disertai dengan perdarahan post partum dan lebih 45% akan memerlukan tranfusi darah. Tissue, retensi plasenta. Waktu rata-rata lepasnya plasenta dari persalinan adalah 8-9 menit. Semakin lama kala 3 berlangsung maka risiko PPH menjadi semakin tinggi dengan peningkatan yang tajam setelah 18 menit. Retensi plasenta biasanya didefinisikan sebagai plasenta tidak lahir setelah 30 menit, yang kejadiannya kurang dari 3% persalinan vaginal. Plasenta yang lahir lebih dari 30 menit memiliki risiko mengalami PPH 6 kali lipat dibanding persalinan normal. Retensi plasenta terjadi 10% dari persalinan dan akan menimbulkan perdarahan post partum. Sebagian besar retensi plasenta dapat diambil secara manual, tetapi kadangkala pada kasus plasenta akreta, inkreta, perkreta maka perlu penanganan lebih khusus. Retensi plasenta menyebabkan kehilangan darah yang cukup hebat karena uterus gagal berkontraksi sempurna akibat masih tersisanya jaringan plasenta di cavum uteri. Thrombin, gangguan koagulasi Meskipun proporsi penyebab gangguan koagulasi tidak besar, namun tidak bisa diremehkan. Karena kejadian gangguan koagulasi ini berkaitan dengan beberapa kondisi kehamilan lain seperti solusio plasenta, preeklamsia, septikemia dan sepsis intrauteri, kematian janin lama, emboli air ketuban, tranfusi darah inkompatibel, aborsi dengan NaCl hipertonik dan gangguan koagulasi yang sudah diderita sebelumnya. Penyebab yang potensial menimbulkan gangguan koagulasi sudah dapat diantisipasi sebelumnya sehingga persiapan untuk mencegah terjadinya perdarahan post partum dapat dilakukan sebelumnya. Faktor risiko antenatal Umur. Meningkatnya usia ibu merupakan faktor independen terjadinya PPH. Jumlah perdarahan pada usia lebih tua lebih besar pada persalinan sesar dibanding persalinan vaginal. Ras Beberapa studi menunjukkan bahwa ras Asia memiliki risiko lebih besar untuk terkena PPH selain ras Hispanik. BMI Perempuan obese akan memiliki komplikasi intrapartum dan post partum lebih besar. BMI lebih dari 30 dikaitkan dengan perdarhan yang lebih banyak. Paritas Paritas sering dikaitkan dengan risiko perdarahan postpartum. Namun hingga sekarang, berbagai laporan studi tidak bisa membuktikan bahwa multiparitas berhubungan dengan PPH. Studi yang melaporkan hubungan tersebut juga gagal untuk mengendalikan faktor pengganggu lain seperti usia ibu. Penyakit medis Beberapa penyakit yang diderita ibu selama kehamilan berhubungan erat dengan PPH. Diantaranya adalah DM ttipe II, penyakit jaringan konektif, penyakit darah seperti von Willebrand dan Hemophilia. Kehamilan postterm Penelitian menunjukkan hubungan antara kehamilan postterm dengan terjadinya PPH. Janin besar Ibu yang mengandung janin lebih dari 4 kg memiliki kemungkinan besar untuk mengalami PPH. Hal ini diperkuat oleh beberapa penelitian di mancanegara. Kehamilan kembar Secara konsisten penelitian menunjukkan bahwa ibu yang hamil kembar memiliki 3-4 kali kemungkinan untuk mengalami PPH. Fibroid Fibroid membuat ibu mempunyai risiko mengalami PPH. Namun demikian risiko terjadinya PPH lebih tinggi pada persalinan sesar dibandingkan pada persalinan vaginal.

Pend arahan antepartum Perdarahan antepartum yang disebakan oleh plasenta previa, solusio plasenta meningkatkan kemungkinan terjadinya PPH. Riwayat PPH dan sesar sebelumnya juga meningkatkan kemungkinan terjadinya PPH. Faktor risiko intrapartum Induksi persalinan Metaanalisis menunjukkan bahwa induksi persalinan berkaitan dengan perdarahan post partum. Risiko terjadinya perdarahan adalah antara 1,5 hingga 1, 7 kalinya dibanding tanpa induksi. Induksi yang telah diteliti meningkatkan perdarahan post partum adalah yang menggunakan medikamentosa. Sejauh ini data yang akurat tentang risiko berbagai jenis metode induksi belum lengkap sehingga tidak dapat disimpulkan secara definitif. Durasi persalinan Lama kala I lebih dari 20 jam pdaa nulipara atau 14 jam pada multipara memiliki 1-1,6 k ali risiko perdarahan dibanding lama persalinan yang lebih singkat. Kala II memiliki risiko 2,5 kali lebih besar bila berlangsung lebih dari 3 jam. Dengan demikian persalinan dengan kala II lama perlu mengantisipasi lebih awal akan terjadinya perdarahan post partum. Pada umur kehamilan berapapun, perdarahan semakin meningkat bila durasi kala 3 meningkat dengan puncaknya 40 menit. Risiko relatifnya berkisar antara 2,1 hingga 6,2 dan semakin tinggi bila kala 3 berlangsung semakin lama. Titik potong perdarahan post partum terjadi pada lama kala tiga lebih dari 18 menit. Analgesia Studi retrospektif menunjukkaan bahwa penggunaan anestesi epidural berkaitan dengan perdarahan intrapartum, sedangkan perdarahan post partum meningkat risikonya menjadi 1,6 kali. Namun demikian bila diperlukan operasi sesar maka analgesia regional menimbulkan risiko perdarahan lebih kecil dibandingkan anestesia umum. Metode persalinan Penelitian menunjukkan ada perbedaan risiko perdarahan pada persalinan vaginal operatif dan juga persalinan sesar. Kesimpulan tentang hal ini belum definitif mengingat berbagai faktor perlu diperhitungkan untuk menilai hubungan ini. Episiotomi Episiotomi jelas menimbulkan perdarahan lebih banyak dibanding ruptur spontan. Namun selain itu ternyata episiotomi juga meningkatkan risiko perdarahan post partum 2 -4,6 kali. Pada uji klinik terkendali terakhir ditunjukkan juga bahwa episiotomi yang dilakukan pada saat kepala sudah crowning tidak memberikan perbedaan signifikan terhadap terjadinya perdarahan post partum. Korioamionitis Korioamnionitis meningkatkan risiko perdarahan post partum 1,3 kali bila persalinan vaginal hingga 2,7 kali bila persalinan sesar. Kesimpulan Perdarahan postpartum masih merupakan penyebab penting terjadinya mobiditas dan mortalitas pada ibu. Sedihnya masih banyak praktek dibawah standar yang dilakukan sehingga berkontribusi pada proses kematian ibu. Perdarahan post partum merupakan penyebab langsung kematian ibu sebanyak 28%. Indikator kematian karena perdarahan post partum juga merupakan ukuran kualitas pelayanan kesehatan di suatu tempat. Keberhasilan pelayanan kesehatan untuk mengatasi masalah ini memberikan nilai tinggi pada pengurangan kematian maternal khususnya di Indonesia. Referensi B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB and Karoshi M. 2006. A textbook of Post partum Hemorrhage. Sapiens Publishing. UK. Anderson JM and Pula NRV. 2008. Post partum hemorrhage. In Family Medicine Obstetrics. Mosby Elsevier. USA.