Etiologi

Etiologi acute kidney injury dapat dibagi menjadi tiga kategori yaitu: Pre-renal failure

Intrinsic renal failure

Post-renal failure

a. Gagal ginjal prerenal (Prerenal azotemia)

Gagal ginjal prerenal adalah bentuk yang paling sering dari gagal ginjal akut dan merupakan respon fisiologik terhadap hipoperfusi ginjal. Gagal ginjal prerenal dapat dengan cepat direversibel dengan mengembalikan laju darah ke ginjal dan tekanan ultrafiltrasi glomerulus. Jaringan parenkim ginjal tidak mengalami kerusakan, akan tetapi hipoperfusi yang berat dapat menyebabkan iskemia pada jaringan parenkim ginjal dan menjadi gagal ginjal intrinsik. Oleh karena itu, gagal ginjal prerenal dan gagal ginjal intrinsik yang disebabkan oleh iskemia adalah bagian dari manifestasi yang luas pada hipoperfusi ginjal. Gagal ginjal prerenal dapat disebabkan oleh hipovolemia, penurunan curah jantung, vasodilatasi sistemik dan vasokonstriksi ginjal yang selektif. (Harrison, 2003)

Hipovolemia dapat disebabkan oleh perdarahan, kehilangan cairan melalui gastrointestinal, dehidrasi, diuresis yang berlebihan, pankreatitis, luka bakar, trauma, dan peritonitis. (Current, 2001)

Penurunan dari curah jantung dapat disebabkan oleh syok kardiogenik, gagal jantung, emboli paru, dan perikardial tamponade. Aritmia dan kelainan katup dapat juga mengurangi curah jantung. Di ruangan ICU ventilasi dengan tekanan positif akan menurunkan aliran balik vena yang akhirnya akan menyebabkan penurunan curah jantung. (Current, 2001)

Perubahan pada resistensi vaskuler dapat terjadi secara sistemik dengan terjadinya sepsis, anafilaktik, anestesi, dan obat-obatan yang menurunkan afterload. ACE inhibitor akan mencegah vasokonstriksi dari arterioral efferen ginjal sehingga menurunkan laju filtrasi ginjal. NSAIDs akan mencegah vasodilatasi dari pembuluh arteriol afferen dengan cara menginhibisi sinyal yang di mediasi oleh prostaglandin. Sehingga pada sirosis dan gagal jantung dimana prostaglandin digunakan untuk meningkatkan aliran darah ginjal, NSAIDs memiliki efek yang berlawanan. Epinefrin, norepinerfrin, obat-obat anestesi dan siklosporin dapat menyebabkan vasokonstriksi ginjal, stenosis dari arteri ginjal(arteri renal) akan meningkatkan resistensi dan menurunkan perfusi. (Current, 2001)

Pengelolaan dari gagal ginjal prerenal sangat bergantung pada penyebabnya, akan tetapi mempertahankan euvolemia dan memperhatikan kadar potasium serum dan meghindari obat-obatan yang bersifat nefrotoksik merupakan gold standard dari pengobatan. Hal ini berhubungan dengan penilaian status volume penggunaan obat-obatan dan fungsi jantung.

b. Gagal Ginjal Intrinsik

Gagal ginjal intrinsik dapat merupakan komplikasi pada penyakit-penyakit di jaringan parenkim ginjal. Dari segi patologi klinik, gagal ginjal intrinsik dibagi menjadi:

1. Penyakit pembuluh besar renal

2. Penyakit mikrosirkulasi renal dan glomeruli

3. Iskemik dan nefrotoksik

4. Tubulointerstitial

Sebagian besar dari gagal ginjal intrinsik dipicu oleh iskemik dan nefrotoksin yang dapat menyebabkan kerusakan sehingga memicu terjadinya nekrosis tubuler akut. (Harrison, 2003)

c. Gagal Ginjal Postrenal

Gagal ginjal postrenal jarang ditemukan. Diperkirakan hanya terdapat 5 % dari seluruh kasus gagal ginjal akut. Hal ini terjadi apabila aliran urin dari kedua ginjal terobstruksi. Masing-masing nefron memiliki tekanan intraluminal yang meningkat sehingga laju filtrasi glomerular menurun.(Current,2001)

Gagal ginjal postrenal dapat disebabkan oleh obstruksi uretra, disfungsi atau obstruksi dari kandung kemih dan obstruksi dari kedua ureter dan pelvis renal. Pada laki-laki, Benign Prostat Hiperplasia (BPH) merupakan penyebab tersering. Pasien yang mengkonsumsi obat-obatan kolinergik memiliki faktor resiko. Penyebab yang jarang ditemukan adalah batu uretra bilateral, batu uretra atau striktur uretra dan nekrosis papillary bilateral. Pada pasien yang memiliki hanya satu ginjal, obstruksi tunggal pada ureter dapat menyebabkan gagal ginjal postrenal. (Current,2001)

Pasien yang anuria ataupun poliuria dan mengeluh nyeri pada perut bawah patut untuk dicurigai. Obstruksi dapat bersifat menetap ataupun hilang timbul. Pada pemeriksaan, dapat ditemukan prostat yang membesar, kandung kemih yang mengembang atau ditemukannya massa pada daerah pelvis. Pada pemeriksaan laboratorium, pada awalnya akan menunjukkan osmolalitas urin yang meninggi, penurunan sodium urin, dan peningkatan rasio BUN: kreatinin. Setelah beberapa hari sodium urin akan meningkat sejalan dengan gagalnya ginjal untuk berfungsi dan tidak mampu untuk mengkonsentrasikan urin sehingga isotenuria tampak. Sedimen urin biasanya ringan. Pasien dengan gagal ginjal akut dan dicurigai gagal ginjal postrenal harus melakukan ultrasonografi dan kateterisasi kandung kemih apabila hidroureter dan hidronefrosis tampak bersamaan dengan pembesaran kandung kemih. Pasien-pasien ini harus melalui diuresis post obstruktif dan harus diperhatikan pencegahan terhadap dehidrasi. Pengobatan yang tepat untuk obstruksi ini dengan menggunakan kateter dapat memberikan hasil reversibel yang komplit pada proses akut. III. Patofisiologi

Ada tiga patofisiologi utama dari penyebab acute kidney injury (AKI) :

1. Penurunan perfusi ginjal (pre-renal)

2. Penyakit intrinsik ginjal (renal)

3. Obstruksi renal akut (post renal)

- Bladder outlet obstruction (post renal)

- Batu, trombus atau tumor di ureter

1.Gagal Ginjal Akut Pre Renal (Azotemia Pre Renal)

Gagal Ginjal akut prerenal merupakan kelainan fungsional,tanpa adanya kelainan histologik/morfologik pada nefron yang paling sering menyebabkan gagal ginjal akut (GGA) karena adanya ketidakseimbangan aliran darah ginjal (renal blood flow) yang mengakibatkan penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) karena penurunan tekanan filtrasi. Aliran darah ginjal walaupuin berkurang masih dapat memberikan oksigen dan substrat metabolik yang cukup kepada sel-sel tubulus. Sebetulnya menggambarkan respon fisiologis terhadap hipoperfusi ginjal ringan hingga sedang.

Hipoperfusi disebabkan adanya vasokonstriksi renal, hipotensi, hipovolemia, perdarahan, atau ketidakmampuan curah jantung (gagal jantung).

Gagal ginjal akut prerenal dapat menjadi gagal ginjal kronik karena keadaan stress yang tiba-tiba pada fungsi ginjal yang sudah mulai menurun. Kegagalan untuk mengemablikan volume darah atau tekanan darah dapat mengakibatkan nekrosis tubular akut atau nekrosis kortikal akut.

2.Gagal Ginjal Akut Intra Renal (azotemia Intrinsik Renal)

Gagal ginjal akut intra renal merupakan komplikasi dari beberapa penyakit parenkim ginjal. Berdasarkan lokasi primer kerusakan tubulus penyebab gagal ginjal akut inta renal, yaitu :

1. Pembuluh darah besar ginjal

2. Glomerulus ginjal

3. Tubulus ginjal : nekrosi tubular akut

4. Interstitial ginjal

Gagal ginjal akut intra renal yang sering terjadi adalah nekrosi tubular akut disebakan oleh keadaan iskemia dan nefrotoksin

3.Gagal Ginjal Akut Post Renal

Keadaan ini jarang terjadi, biasanya bersamaan dengan obstruksi saluran kemih yang mengenai kedua ginjal (Bladder outlet obstruction). Obstruksi menyebabkan peningkatan tekanan intra luminla disertai laju filtrasi glomerulus yang menurun secara bertahap.

Manifestasi klinis yang terjadi adalah sakit pinggang dengan anuria yang berlangsung beberapa jam kemudian disertai poliuria. Penyebab gagal ginjal akut postrenal dapat disebabkan oleh tindakan pemasangan kateter yang dapat memnyebabkan edema pada lumen tubular

IV. Patogenesis

Pada keadaan hipoksia atau iskemia, cadangan ATP dan aktifitas ATP-ase akan diikuti penurunan cadangan energi dari sel-sel. Perubahan-perubahan ini akan menyebabkan gangguan transport ion keluar dan masuk ke dalam sel terutama Na, K, dan Ca. (Enday Sukandar,2006)

Perubahan transport ion-ion menyebabkan kenaikan konsentrasi ion Na intrasel dan K ekstrasel, diikuti depolarisasi membran sel. Di dalam sel mitokondria akan menangkap Ca, tetapi jumlah Ca yang berlebih akan merusak dan menimbulkan pembengkakan serta lisis membran mitokondria, klasifikasi, dan pembentukan matriks yang amorf dan menimbulkan kerusakan mitokondria. (Enday Sukandar,2006)

Pada keadaan normal asam amino intrasel lebih tinggi daripada ekstrasel untuk mempertahankan berbagai macam jejas, tetapi pergeseran asam amino ke ruang ekstraseluler dapat menyebabkan penurunan konsentrasi glisin yang dianggap sebagai pelindung sel sehingga sel akan lebih rentan terhadap berbagai jejas. Kerusakan sel-sel (nekrosis atau disfungsi) berhubungan dengan beberapa keadaan patologi berikut:

a). Kenaikan asupan kalsium (Ca) seluler akibat kerusakan membran sel

b). Penurunan keluaran Ca akibat gangguan sintesis mitokondria

c). Gangguan peranan mitokondria yang bertindak sebagai buffer Ca.

Semua keadaan patologi tersebut menyebabkan kenaikan sistolik Ca, diikuti perubahan hemodinamik ginjal dan kerusakan sel-sel epitel tubulus ginjal. (Enday Sukandar,2006)

V. Gambaran Klinik

Pada pasien dengan azotemia harus diperiksa untuk menentukan apakah gagal ginjalnya akut atau kronik. Suatu proses akut disimpulkan bila hasil pemeriksaan lab yang baru dikerjakan memperlihatkan peningkatan BUN dan kreatinin serum tetapi pemeriksaan sebelumnya biasanya tidak ada kelainan. Jika diagnostik GGA telah ditegakkan, ada beberapa hal yang perlu segera dilakukan, yakni:

1). Identifikasi penyebab GGA,

2). Eliminasi faktor pencetus

3). Pencegahan dan pengelolaan komplikasi uremia.(Harrison 2003)

Oligouria (urin < 400 mL/hari) mulai terjadi sehari setelah hipotensi dan berlangsung hingga 1-3 minggu, namun regresi dapat terjadi dalam beberapa jam atau berlanjut hingga beberapa minggu tergantung dari durasi iskemia atau beratnya luka karena toksin. Anuria (output urin < 100 mL/hari) jarang terjadi pada nekrosis tubuler akut dan 10-20 % kasus tidak mengalami oligouria. Anuria menggambarkan oklusi arteri renalis bilateral, uropati obstruktif, atau nekrosis kortikal akut. Keadaan non oligouria biasanya menunjukkan luka yang kurang berat. Output urin dapat bervariasi, namun peningkatan kadar ureum maupun kreatinin dapat terjadi.

Manifestasi awal lain tergantung pada penyebab dari gagal ginjalnya. Individu post trauma atau pembedahan dalam kondisi katabolic mungkin akan meningkat lebih cepat ureumnya. Mereka rentan terhadap hiperkalemia atau hiperfosfatemia karena pemecahan sel. Aritmia dapat terjadi karena hiperkalemia. Retensi cairan dapat menyebabkan edema. Gejala gagal jantung kongestif dapat berkembang pada penderita penyakit jantung. Mual, muntah dan rasa letih dapat menyertai gangguan keseimbangan elektrolit dan uremia. Efusi pericardial juga dapat terjadi dan ditemukan pericardial friction rub. Efusi dapat menyebabkan tamponade. Penyembuhan luka terhambat, dan resiko terjadi infeksi terutama pneumonia menjadi lebih besar. .(www.aafp./org.com,2005)

VI. Pemeriksaan Klinik

1. Gambaran klinik Pre renal ARF:

- Rasa haus

- Hipotensi ortostatik

- Takikardi

- Penurunan tekanan vena jugularis

- Penurunan turgor kulit

- Selaput lendir kering

- Berkurangnya keringat aksila

- Data penurunan secara progresif output urin dan baru saja mendapat pengobatan NSAIDs, ACE Inhibitors, Angiotensin II receptor blocker.

Diagnosis azotemia pre renal hanya dapat dibuat bila perbaikan perfusi ginjal mengakibatkan resolusi ginjal.( Harrison,2003)

2. Gambaran klinis Renal ARF

Disebabkan oleh iskemia yang mungkin dijumpai pada GGA dengan hipoperfusi ginjal yang lama dan berat sebagai komplikasi hipovolemia atau syok septic atau operasi mayor. Diagnosis GGA nefrotoksik perlu riwayat data klinis, catatan farmasi, perawatan dan radiologik terapi nefrotoksik atau penggunaan zat radiokontras.

Walaupun GGA iskemia dan nefrotoksik terjadi lebih dari 90 % pada intrinsic renal ARF, penyakit parenkim ginjal lainnya perlu dipertimbangkan. Nyeri tumpul tampak dominan pada penyumbatan arteri dan vena renalis akut, pada pielonefritis akut, dan glomerulonefritis nekrosis akut. Nodul subkutan kemih, collecting system dan capsule. Nyeri kolik tumpul yang menjalar ke paha,plak arteriola retina berwarna orange dan iskemia digital meski teraba nadi di kaki, memberi kesan ateroembolisme. GGA yang dengan oliguri, edema, hipertensi dan sediment urin yang aktif ( sindroma nefritis) memberi kesan glomerulonefritis perlu dicari tahu pemyebab sekunder ( SLE, endokarditis bakterialis, krioglobulinemi). Demam, artralgia, dan ruam eritomatosa pruritus memberi kesan nefritis interstitial alergik, meskipun gambaran hipersensitivitas sistemik sering tampak.3. Gambaran Klinis post-renal ARF

Dapat asimptomatik bila obstruksi berjalan lambat, nyeri pinggang atau suprapubik dijumpai bila ada distemsi akut pada kandung mberi kesan obstruksi ureter akut. Diagnosa definitif azotemia pasca renal biasanya bergantung pada adanya penggunaan pemeriksaan radiologik dan perbaikan fungsi ginjal yang cepat bila obstruksinya dihilangkan.

VII. Urinalisis

Anuria komplit menunjukkan obstruksi total saluran kemih, tetapi dapat menimbulkan komplikasi GGA pre renal atau intrinsic yang berat. Fluktuasi yang besar dalam jumlah urin yang diproduksi memberi kesan obstruksi intermitten danpasien dengan obstruksi saluran kemih parsial dapat menderita poliuri akibat gangguan mekanisme konsentrasi urin sekunder.(Harrison,2003)

GGA pre renal, sediment urin khas aseluler, dapat mengandung silinder hialin. Hyaline casts dibentuk dalam urin yang terkonsentrasi dan unsur urin yang normal, terutama protein Tamm-Horsfall yang normalnya disekresikan oleh sel epitel Ansa Henle. GGA post renal memiliki sediment inaktif, meski hematuri dan piuria lazim dengan penyakit prostate dan obstruksi intra lumen. Silinder granular pigmen (muddy brown) dan silinder yang mengandung sel epitel tubulus adalah ciri khas nekrosis tubulus dan memberi kesan GGA iskemik atau nefrotoksik. Silinder eritrosit menunjukkan cidera glomerulus akut. Silinder leukosit dan silinder granuler tidak berpigmen memberi kesan nefritis interstitial dan sillinder granuler yang lebar dari penyakit ginjal kronik mungkin disebabkan oleh fibrosis interstitial dan dilatasi tubulus. Eosinofiluria (lebih dari 5 % leukosit urin) umumnya ditemukan pada nefritis interstitial alergik yang diinduksi antibiotic. Eosinofiluria dapat terjadi pada GGA ateroembolisasi. Krisstal asam urat terdapat pada pasien azotemia prerenal, tapi bila jumlahnya banyak kesan nefropati urat akut.

VIII. Pemeriksaan Penunjang Diagnosa

1. Pemeriksaan laboratorium

Analisa urin rutin: proteinuria positif 1-3, silinder titik kasar, macam-macam sel ( debris, leukosit,eritrosit), berat jenis.

Analisa urin khusus : natrium, ureum, kreatinin, osmolaritas, fibrin degradation product (FDP)

Biakan rutin

2. Pemeriksaan Darah

Darah rutin : Hb, Leukosit, laju endap darah, Ht, morfologi darah tepi.

Darah Khusus : FDP serum, trombosit, fibrinogen, waktu protrombin.

Faal Ginjal : Laju Filtrasi Glomerulus( ureum dan kreatinin serum), Penjernihan kratinin ( creatinin clearance), faal tubulus.

3. Pemeriksaan EKG rutin pada pasien gagal ginjal akut.

Pemeriksaan ini penting untuk menentukan diagnosis dan tindak lanjut hiperkalemia.

4. Prosedur Pencitraan ginjal

Beberapa prosedur pemeriksaan ginjal seperti foto polos perut, USG ginjal dan saluran kemih. CT scan dan renografi hippuran, sangat penting untuk menentukan diagnosis banding :

a. Nekrosis akut tubular (nefropati vasomotor)

b. Nefrosis akut tubular nefrotoksik

c. Gagal ginjal akut glomerulopati

d. Nefropati obstruktif akut (GGA post renal).

Kriteria DiagnosisSecara konseptual AKI adalah penurunan cepat (dalam jam hingga minggu) laju filtrasi glomerulus (LFG) yang umumnya berlangsung reversibel, diikuti kegagalan ginjal untuk mengekskresi sisa metabolisme nitrogen, dengan/ tanpa gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Penurunan tersebut dapat terjadi pada ginjal yang fungsi dasarnya normal (AKI klasik) atau tidak normal (acute on chronic kidney disease). Dahulu, hal di atas disebut sebagai gagal ginjal akut dan tidak ada definisi operasional yang seragam, sehingga parameter dan batas parameter gagal ginjal akut yang digunakan berbeda-beda pada berbagai kepus- takaan. Hal itu menyebabkan permasalahan antara lain kesulitan membandingkan hasil penelitian untuk kepentingan meta-analisis, penurunan sensitivitas kriteria untuk membuat diagnosis dini dan spesifisitas kriteria untuk menilai tahap penyakit yang diharapkan dapat menggambarkan prognosis pasien.

Atas dasar hal tersebut, Acute Dialysis Quality Initia- tive (ADQI) yang beranggotakan para nefrolog dan intensivis di Amerika pada tahun 2002 sepakat mengganti istilah ARF menjadi AKI. Penggantian istilah renal menjadi kidney diharapkan dapat membantu pemahaman masyarakat awam, sedangkan penggantian istilah failure menjadi injury dianggap lebih tepat menggambarkan patologi gangguan ginjal.

Kriteria yang melengkapi definisi AKI menyangkut beberapa hal antara lain (1) kriteria diagnosis harus mencakup semua tahap penyakit; (2) sedikit saja perbedaan kadar kreatinin (Cr) serum ternyata mempengaruhi prognosis penderita; (3) kriteria diagnosis mengakomodasi penggunaan penanda yang sensitif yaitu penurunan urine output (UO) yang seringkali mendahului peningkatan Cr serum; (4) penetapan gangguan ginjal berdasarkan kadar Cr serum, UO dan LFG mengingat belum adanya penanda biologis (biomarker) penurunan fungsi ginjal yang mudah dan dapat dilakukan di mana saja.

ADQI mengeluarkan sistem klasifikasi AKI dengan kriteria RIFLE yang terdiri dari 3 kategori (berdasarkan peningkatan kadar Cr serum atau penurunan LFG atau kriteria UO) yang menggambarkan beratnya penurunan fungsi ginjal dan 2 kategori yang menggam- barkan prognosis gangguan ginjal, seperti yang terlihat pada tabel 1.

Tabel 1. Klasifikasi AKI dengan Kriteria RIFLE, ADQI Revisi 2007

Kategori

Peningkatan kadar Cr serumPenurunan LFGKriteria UO

Risk>1,5 kali nilai dasar>25% nilai dasar 6 jam

Injury>2,0 kali nilai dasar>50% nilai dasar 12 jam

Failure>3,0 kali nilai dasar atau >4 mg/dL dengan kenaikan akut >0,5mg/dL >75% nilai dasar 24 jam atau anuria >12 jam

LossPenurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 4 minggu

End-stagePenurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 3 bulan

Kriteria RIFLE sudah diuji dalam berbagai penelitian dan menunjukkan kegunaaan dalam aspek diagnosis, klasifikasi berat penyakit, pemantauan perjalanan penyakit dan prediksi mortalitas.Klasifikasi Etiologi

Etiologi AKI dibagi menjadi 3 kelompok utama berdasarkan patogenesis AKI, yakni (1) penyakit yang menyebabkan hipoperfusi ginjal tanpa menyebabkan gangguan pada parenkim ginjal (AKI prarenal,~55%); (2) penyakit yang secara langsung menyebabkan gangguan pada parenkim ginjal (AKI renal/intrinsik,~40%); (3) penyakit yang terkait dengan obstruksi saluran kemih (AKI pascarenal,~5%). Angka kejadian penyebab AKI sangat tergantung dari tempat terjadinya AKI. Salah satu cara klasifikasi etiologi AKI yang sudah dimodifikasi dapat dilihat sebagai berikut:AKI Prarenal

I. Hipovolemia

- Kehilangan cairan pada ruang ketiga, ekstravaskular Kerusakan jaringan (pankreatitis), hipoalbuminemia, obstruksi usus

- Kehilangan darah

- Kehilangan cairan ke luar tubuh

Melalui saluran cerna (muntah, diare, drainase), melalui saluran kemih (diuretik, hipoadrenal, diuresis osmotik), melalui kulit (luka bakar)

II. Penurunan curah jantung

- Penyebab miokard: infark, kardiomiopati

- Penyebab perikard: tamponade

- Penyebab vaskular pulmonal: emboli pulmonal

- Aritmia

- Penyebab katup jantung

III. Perubahan rasio resistensi vaskular ginjal sistemik

- Penurunan resistensi vaskular perifer

Sepsis, sindrom hepatorenal, obat dalam dosis berlebihan

(contoh: barbiturat), vasodilator (nitrat, antihipertensi)

- Vasokonstriksi ginjal

Hiperkalsemia, norepinefrin, epinefrin, siklosporin, takrolimus, amphotericin B

- Hipoperfusi ginjal lokal

Stenosis a.renalis, hipertensi maligna

IV. Hipoperfusi ginjal dengan gangguan autoregulasi ginjal

- Kegagalan penurunan resistensi arteriol aferen

Perubahan struktural (usia lanjut, aterosklerosis, hipertensi kronik, PGK (penyakit ginjal kronik), hipertensi maligna), penurunan prostaglandin (penggunaan OAINS, COX-2 inhibi tor), vasokonstriksi arteriol aferen (sepsis, hiperkalsemia, sindrom hepatorenal, siklosporin, takrolimus, radiokontras)

- Kegagalan peningkatan resistensi arteriol eferen

- Penggunaan penyekat ACE, ARB

- Stenosis a. renalis

V. Sindrom hiperviskositas

- Mieloma multipel, makroglobulinemia, polisitemia

AKI Renal/intrinsik

I. Obstruksi renovaskular

- Obstruksi a.renalis (plak aterosklerosis, trombosis, emboli, diseksi aneurisma, vaskulitis), obstruksi v.renalis (trombosis, kompresi)

II. Penyakit glomerulus atau mikrovaskular ginjal

- Glomerulonefritis, vaskulitis

III. Nekrosis tubular akut (Acute Tubular Necrosis, ATN)

- Iskemia (serupa AKI prarenal)

- Toksin

- Eksogen (radiokontras, siklosporin, antibiotik, kemoterapi, pelarut organik, asetaminofen), endogen (rabdomiolisis, hemo- lisis, asam urat, oksalat, mieloma)

IV. Nefritis interstitial

- Alergi (antibiotik, OAINS, diuretik, kaptopril), infeksi (bak- teri, viral, jamur), infiltasi (limfoma, leukemia, sarkoidosis), idiopatik

V. Obstruksi dan deposisi intratubular

- Protein mieloma, asam urat, oksalat, asiklovir, metotreksat, sulfonamida

VI. Rejeksi alograf ginjal

AKI Pascarenal

I. Obstruksi ureter

- Batu, gumpalan darah, papila ginjal, keganasan, kompresi eksternal

II. Obstruksi leher kandung kemih

- Kandung kemih neurogenik, hipertrofi prostat, batu, kegana- san, darah

III. Obstruksi uretra

- Striktur, katup kongenital, fimosis

Pada sebuah studi di ICU sebuah rumah sakit di Bandung selama pengamatan tahun 2005-2006, didapatkan penyebab AKI (dengan dialisis) terbanyak adalah sepsis (42%), disusul dengan gagal jantung (28%), AKI pada penyakit ginjal kronik (PGK) (8%), luka bakar dan gastroen- teritis akut (masing-masing 3%).11

Pendekatan Diagnosis

Pada pasien yang memenuhi kriteria diagnosis AKI sesuai dengan yang telah dipaparkan di atas, pertama-tama harus ditentukan apakah keadaan tersebut memang merupakan AKI atau merupakan suatu keadaan akut pada PGK. Beberapa patokan umum yang dapat membedakan kedua keadaan ini antara lain riwayat etiologi PGK, riwayat etiologi penyebab AKI, pemeriksaan klinis (anemia, neuropati pada PGK) dan perjalanan penyakit (pemulihan pada AKI) dan ukuran ginjal. Patokan tersebut tidak sepenuhnya dapat dipakai. Misalnya, ginjal umumnya berukuran kecil pada PGK, namun dapat pula berukuran normal bahkan membesar seperti pada neuropati diabetik dan penyakit ginjal polikistik. Upaya pendekatan diagnosis harus pula mengarah pada penentuan etiologi, tahap AKI, dan penentuan komplikasi.

Pemeriksaan Klinis

Petunjuk klinis AKI prarenal antara lain adalah gejala haus, penurunan UO dan berat badan dan perlu dicari apakah hal tersebut berkaitan dengan penggunaan OAINS, penyekat ACE dan ARB. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan tanda hipotensi ortostatik dan takikardia, penurunan jugular venous pressure (JVP), penurunan turgor kulit, mukosa kering, stig- mata penyakit hati kronik dan hipertensi portal, tanda gagal jantung dan sepsis. Kemungkinan AKI renal iskemia menjadi tinggi bila upaya pemulihan status hemodinamik tidak memperbaiki tanda AKI. Diagnosis AKI renal toksik dikaitkan dengan data klinis penggunaan zat-zat nefrotoksik ataupun toksin endogen (misalnya mioglobin, hemoglobin, asam urat). Diagnosis AKI renal lainnya perlu dihubungkan dengan gejala dan tanda yang menyokong seperti gejala trombosis, glomerulonefritis akut, atau hipertensi maligna.AKI pascarenal dicurigai apabila terdapat nyeri sudut kostover- tebra atau suprapubik akibat distensi pelviokalises ginjal, kapsul ginjal, atau kandung kemih. Nyeri pinggang kolik yang menjalar ke daerah inguinal menandakan obstruksi ureter akut. Keluhan terkait prostat, baik gejala obstruksi maupun iritatif, dan pembesaran prostat pada pemeriksaan colok dubur menyokong adanya obstruksi akibat pembesaran prostat. Kandung kemih neurogenik dapat dikaitkan dengan pengunaan antikolinergik dan temuan disfungsi saraf otonom.

Pemeriksaan Penunjang

Dari pemeriksaan urinalisis, dapat ditemukan berbagai penanda inflamasi glomerulus, tubulus, infeksi saluran kemih, atau uropati kristal. Pada AKI prarenal, sedimen yang didapatkan aselular dan mengandung cast hialin yang transparan. AKI pascarenal juga menunjukkan gambaran sedimen inaktif, walaupun hematuria dan piuria dapat ditemukan pada obstruksi intralumen atau penyakit prostat. AKI renal akan menunjukkan berbagai cast yang dapat mengarahkan pada penyebab AKI, antara lain pigmented muddy brown granular cast, cast yang mengandung epitel tubulus yang dapat ditemukan pada ATN; cast eritrosit pada kerusakan glomerulus atau nefritis tubulointerstitial; cast leukosit dan pigmented muddy brown granular cast pada nefritis interstitial.

Hasil pemeriksaan biokimiawi darah (kadar Na, Cr, urea plasma) dan urin (osmolalitas urin, kadar Na, Cr, urea urin) secara umum dapat mengarahkan pada penentuan tipe AKI, seperti yang terlihat pada tabel 4).

Tabel 4. Kelainan Analisis Urin (Dimodifikasi)Indeks DiagnosisAKI PrarenalAKI Renal

UrinalisisSilinder hialinAbnormal

Gravitasi Spesifik>1,020~1,010

Osmolalitas Urin (mmol/kgH20)>500~300

Kadar natrium utin (mmol/L)40)

Fraksi eksresi natrium (%)1

Fraksi eksresi urea (%)35

Rasio Cr Urin/Cr plasma>408