Erupsi obat tipe makulopapular

8/17/2019 Erupsi obat tipe makulopapular

1/33

PENDAHULUAN

Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang sangat mudah memberikan suatu

manifestasi klinis apabila timbul gangguan pada tubuh. Salah satu gangguan tersebut dapat

disebabkan oleh reaksi alergi terhadap suatu obat. Erupsi obat alergi atau allergic drug

eruption itu sendiri ialah reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai

akibat pemberian obat dengan cara sistemik.1,2

Pemberian dengan cara sistemik di sini berarti obat tersebut masuk melalui mulut,

hidung, rektum, vagina, dan dengan suntikan atau infus. Sedangkan reaksi alergi yang

disebabkan oleh penggunaan obat dengan cara topikal, yaitu obat yang digunakan pada

permukaan tubuh mempunyai istilah sendiri yang disebut dermatitis kontak alergi.2,

!idak semua obat dapat mengakibatkan reaksi alergi ini. "anya beberapa golongan obat

yang 1# hingga # dari seluruh pemakainya akan mengalami erupsi obat alergi atau erupsi

obat. Sekitar 2$# pasien ra%at inap mengalami erupsi obat. &eberapa golongan yang sering

menyebabkan reaksi tersebut antara lain' obat anti inflamasi non steroid ()*+S-, antibiotik'

golongan beta lactam, sulfonamid, antikonvulsan, allopurinol. 2,

enurut /"), sekitar 2# dari seluruh jenis erupsi obat yang timbul tergolong 0serius

karena reaksi alergi obat yang timbul tersebut memerlesin pera%atan di rumah sakit bahkan

mengakibatkan kematian. Sindrom Steven$ohnson (SS- dan ekrolisis Epidermal !oksis

(E!- adalah beberapa bentuk reaksi serius tersebut. 3,4

Perlu ditegakkan diagnosa yang tepat dari gangguan ini memberikan manifestasi yang

serupa dengan gangguan kulit lain pada umumnya. +dentifikasi dan anamnesa yang tepat dari

penyebab timbulnya reaksi obat adalah salah satu hal penting untuk memberikan tatalaksana

yang cepat dan tepat bagi penderita dengan tujuan membantu meningkatkan prognosis serta

menurunkan angka morbiditas.

1


2/33

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

ama 5 !n. K6

7mur 5 89 tahun

enis kelamin 5 :aki$laki*lamat 5 Sandubaya $ ataram

*gama 5 "indu

!anggal pemeriksaan 5 12 *pril 2;18

6ekam edik 5 498113

II. Anamnesis

Keluhan Utama

Prov !& sejak 12 hari yang lalu,

keluhan muncul setelah pasien mendapatkan obat suntikan 3 hari yang lalu.

Keluhan muncul a%alnya terdapat bengkak di %ajah dan mata, serta tangan,

kemudian bintik kemerahan dan terasa gatal muncul di leher, dan seluruh badan,

keluhan terdapat kulit melepuh disangkal, keluhan mata merah, lesi pada bibir,

sakit menelan disangkal. 6i%ayat buang air kecil terasa nyeri disangkal. Keluhan

demam dirasakan sebelum keluhan bintik$bintik muncul, demam tidak terlalu

tinggi. Saat ini keluhan bengkak pada %ajah, mata, dan tangan sudah tidak ada,

namun keluhan bintik kemerahan masih ada dan terasa sangat gatal apalagi bila

berekeringat. akan minum dalam batas normal, &*& dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya, pasien memiliki

ri%ayat kencing manis sejak 1; tahun yang lalu dan rutin mengkonsumsi obat

hingga saat ini. 6i%ayat alergi obat sebelumnya disangkal, ri%ayat alergi

makanan juga disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

!idak ada keluarga lain yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat Peng!atan

Pasien sudah dira%at selama 12 hari di 6S7> Prov !& karena gula darah tinggi,

pasien juga memiliki keluhan batuk yang dicurigai !&?, saat dira%at pasien

mendapatkan antibiotik seftriakson selama 3 hari, kemudian di hari ke 4 antibiotik

2


3/33

diganti menjadi levofloksasin yang diberikan secara suntikan, setelah pemberian

obat ini keluhan pasien muncul, namun hari berikutnya obat tersebut tidak

diberikan lagi, dan telah diberikan obat gatal dari rumah sakit. Pasien menyangkal

telah mengkonsumsi jamu sebelumnya.

Riwayat Ssial

Sebelum sakit pasien merupakan pekerja s%asta, namun setelah pasien mengidap

kencing manis, pasien berhenti bekerja hingga saat ini.

III. Pemeriksaan "isik #Selasa$ %& A'ril &(%)*

• Keadaan umum 5 &aik

• Kesadaran 5 ?ompos mentis

•

!ekanan darah 5 12;@A; mm"g• adi 5 A9 kali@ menit, regular dan kuat angkat

• Pernapasan 5 2; kali@menit, regular, simetris

• Suhu aksila 5 8,9o ?

• Status giBi 5 Kesan cukup

Status +eneralis

• Kepala dan leher 5 bentuk kepala bulat, alopecia ($-, konjungtiva mata

anemis ($-, sclera ikterik ($-, refleks pupil (C@C-, pupil isokor, pembesaran

K


4/33

4


5/33

iambil !anggal 12$*pril$2;18

5


6/33

6


7/33


8/33

8


9/33

arah :engkap

Parameter Hasil

#(&/(0/&(%)*

Hasil

#(1/(0/&(%)*

Nilai ruukan

"


10/33

?G AA, A8, A2,; $ 2,; (Hl-

?" ;, ;,1 29,; $ 1,; (pg-

?"? 4,; 3,8 2,; $ 9,; (g@dl-

/&? 9,2 18,84 3,; F 11,; (1;@u:-

E) ;,3 ;,3 ;$1 (#-

&*S) ;,1 ;,1 ;$1 (#-

E7! 84,2 13,3 4;$9; (#-

:IP" 1A,; ;, 24$ (#-

)) 18, 1,23 $A (#-

P:! 2A8 9 14; F 3;; (1;@u:-

$ Elektrolit, ureum, kreatinin, S


11/33

!erapi sistemik

$ Kortikosteroid 5 124 mg @ 12 jam tappering off segera apabila keluhan

membaik

$ *ntihistamin 5 cetiriBine 1 D 1; mg

!erapi topikal&edak salisilat 2#

on$medikamentosa (edukasi-

a. Edukasi terhadap pasien dan keluarga bah%a penyakit ini merupakan penyakit

alergi yang disebabkan oleh penggunaan obat

b. Edukasi terhadap pasien dan keluarga untuk selalu memperhatikan apabila

terdapat reaksi alergi selanjutnya atau terdapat perburukan gejala, karena

apabila terdapat lesi lain yang lebih parah, presentase kesembuhannya juga

berbedac. Selalu memperhatikan jenis obat apapun yang dikonsumsi dan dipakai, baik

yang diminum atau pemakaian luar, serta jamu$jamuan, karena dapat

mencetuskan alergi, serta reaksi yang lebih parah daripada gejala saat ini

I4.Prgnsis

1. ua ad Gitam 5 bonam

2. ua ad Sanationam 5 dubia ad bonam

. ua ad Kosmetikam 5 bonam

11


12/33

PE5-AHASAN

Erupsi obat adalah respon abnormal seseorang terhadap bahan obat atau metabolitnya

yan terjadi selama atau setelah pemakaian obat dalam rentang dosis normal. Erupsi obat

eksantematosa (yang juga disebut morbiliformis atau erupsi obat makulopapular- adalah

erupsi akibat obat yang paling umum.3 +dentifikasi dan anamnesa yang tepat dari penyebab

timbulnya reaksi obat adalah salah satu hal penting untuk memberikan tatalaksana yang cepat

dan tepat bagi penderita.3


13/33

Pasien dengan infeksi "+G, tranplantasi sumsum tulang, atau infeksi tertentu yang

mendapatkan pengobatan rutin termasuk memiliki risiko tinggi. ?ontohnya, umumnya pasien

dengan infeksi mononukleosis yang dira%at dengan aminopenisilin mengalami erupsi

eksantematosa, dibandingkan dengan 4# pasien yang tidak memiliki gejala dan mengambil

obat yang sama. &eberapa ":* alel memberikan risiko yang lebih tinggi terhadap beberapa

reaksi hipersensitivitas sel !. 7mumnya pada kasus reaksi kutaneus yang berat, dimana

berhubungan secara spesifik terhadap tipe reaksi, obat kausatif, dan grup etnis. )rang Eropa

yang mengambil pengobatan carbamaBepine, ":*$*;1 dilaporkan berhubungan dengan

peningkatan risiko eDanthema makulopapular.3,4

Kebanyakan ruam akibat obat merupakan self-limiting dan hanya berupa simptom

ringan. ayoritas manifestasi kulit dari erupsi obat merupakan eksantematosa (QA;#- atau

urtikaria (4$1;#-, namun persentase diatas bervariasi antar obat dan group pasien. &eberapa

pasien yang tidak merupakan immunocompromised , gejala kutaneus yang berat akibat obat

cukup jarang (dengan insiden J1 per 1;;; pasien-, meskipun dengan medikasi risiko tinggi.3

&elum didapatkan angka kejadian yang tepat terhadap kasus erupsi alergi obat, tetapi

berdasarkan data yang berasal dari rumah sakit, studi epidemiologi, uji klinis terapeutik obat

dan laporan dari dokter, pada penelitian di Pakistan, kejadian erupsi obat adalah 2 $ # dari

total pasien yang dira%at inap dengan pemakaian obat$obatan atau sebesar 14$2;# dari

keseluruhan efek samping pemakaian obat$obatan. !ipe yang sering terjadi adalah rash

makulopapular dan Steven Johnson Syndrome. 8,9


14/33

!ipe khusus erupsi ini adalah pustulosa eksantematosa generalisata akut (PEAC dalam erupsi obat dihasilkan dari bioaktivasi obat

menjadi intemediate reaktif. +ntemediate reaktif intraseluler ini mengikat protein sitoplasma

secara kovalen, kemudian dipresentasikan oleh "? kelas + kepada sel ! ?>AC.8,A

Erupsi makulopapular sering dikaitkan dengan penggunaan ampisillin, S*+>,

sulfonamid, antikonvulsan, allopurinol, tetrasiklin, eritromisis, fenobarbital, dan bahkan

retinoid.1,8 Penyebab utama adalah antibiotika R laktam, dan arti epilepsi. "arus diingat

bah%a tidak semua eksantem morbiliformis atau makulopapular diinduksi oleh obat. +nfeksi

tertentu khususnya virus dapat menginduksi eksantem yang sukar dibedakan dengan yang

diinduksi oleh obat. Kasus PE


15/33


16/33

*ngioedema terjadi bila pembengkakan juga terjadi pada dermis dan jaringan

subkutan, ditandai dengan edema setempat yang hanya berkembang pada lokasi tertentu saja.1

Edema biasanya simetris. >aerah predileksinya adalah bibir, kelopak mata, gentalia eksterna,

dan punggung tangan dan kaki.1,8 Edema pada glottis, laring dan lidah merupakan reaksi

edema yang paling berat dan tanpa pertolongan pertama dapat menLakibatkan kematian

akibat asfiksia. Penyebab tersering ialah penisilin, asam asetilsalisilat dan S*+>.1

7rtikaria selain diperantarai reaksi tipe +, juga dapat merupakan bagian dari reaksi

tipe +++. ekanisme terjadinya urtikaria diperantarai +gE, dan juga melalui pembentukan

kompeks imun. Penyebab tersering urtikaria adalah penisillin, asam asetisalisilat, dan S*+>

lain. Sebuah penelitian mengungkapkan bah%a antibiotika R$laktam (melalui mekanisme

alergi- bertanggung ja%ab pada sepertiga kasus, dan S*+> (melalui mekanisme

pseudoalergi- bertanggung ja%ab pada sepertiga kasus lainnya dari reaksi urtikaria yang

diinduksi obat.9

c. HiDed >rug Eruption (H>E-

H>E atau disebut juga eDantema fikstum adalah satu$satunya E)* yang selalu

diprovokasi oleh obat atau bahan kimia. !idak ada faktor etiologi lain yang dapat

mengelisitasi. H>E merupakan E)* yang sering dijumpai ketiga. E berupa

eritema dan vesikel berbentuk bulat atau lonjong dan biasanya numular, pada kasus yang

berat dapat timbul bula. !empat predileksi adalah di sekitar mulut, di daerah bibir dan daerah

penis pada laki$laki sehingga sering disangka penyakit kelamin karena berupa erosi yang

kadang$kadang cukup luas disertai eritema dan rasa panas setempat.1; :esi kemudian

meninggalkan bercak hiperpigmentasi yang lama dan baru hilang bahkan sering menetap.

Kelainan akan timbul berkali$kali pada tempat yang sama.

)bat yang sering menyebabkan H>E ialah sulfonamide, barbiturate, trimethoprim dan

analgesic. 7kuran lesi bervariasi dari beberapa milimeter hingga sentimeter. >engan

pemberian obat inisial, lesi soliter dapat terbentuk. Pada pemberian ulang obat penyebab, lesi

terjadi tidak hanya pada lokasi biasanya, tapi juga pada tempat lain. 11

ekanisme terjadinya H>E diduga melalui reaksi tipe +++ dan +G. &eberapa obat

penyebab H>E adalah sulfonamid, tetrasiklin, barbiturat, fenaBon, fenitoin, trimetoprim, dan

analgesik.1,4

16


17/33

d. >ermatitis Eksfoliativa (Eritroderma-

>E atau eritroderma adalah terdapatnya eritema universal yang biasanya disertai

skuama. >E biasanya muncul dalam beberapa minggu atau bahkan beberapa hari setelah

penggunaan obat. Erupsi berupa eritema diseluruh tubuh diikuti deskuamasi terutama pada

telapak tangan dan kaki. Proses dapat berlanjut beberapa minggu atau bulan setelah

penghentian obat. Pada eritroderma karena alergi obat terlihat eritema tanpa skuama, skuama

baru timbul pada stadium penyembuhan. 8,12

ekanisme yang pasti belum diketahui, diduga melalui mekanisme tipe +G. >E dapat

berasal dari erupsi eksantematosa jika obat penyebab masih dilanjutkan.2 >E selain diinduksi

obat, juga dapat merupakan perluasan penyakit kulit yang sudah ada sebelumnya seperti

psoriasis, atau berkaitan dengan limfoma hodgkin, leukemia, dan keganasan lainnya.1,4

&anyak obat yang dapat menjadi penyebab >E, namun yang paling sering adalah sulfonamid,

penisilin, barbiturat, karbamaBepin, fenitoin, fenilbutason, allopurinol, dan garam emas.1

17


18/33

e. Purpura

Purpura adalah perdarahan di dalam kulit@mukosa berupa bercak@pembengkakan

ber%arna merah@kebiruan yang tidak hilang bila ditekan.1 Erupsi purpura dapat terjadi

sebagai ekspresi tunggal alergi obat. Erupsi biasanya simetris serta muncul di sekitar kaki,

termasuk pergelangan kaki atau tungkai bagian ba%ah dengan penyebar keatas. Erupsi terdiri

atas makula atau bercak kecil berbatas tegas ber%arna merah kecoklatan yang tidak hilang

dengan penekanan, dan disertai rasa gatal.1,4 Kelainan dapat berupa Petekie (makula merah,

diameter 2$ mm, merah, kemudian → coklat O akhirnya menghilang-, Ekimosis (makula

kebiruan, sedikit bengkak, diameter Q 2$ mm, letak kelainan lebih dalam' kemudian →

menguning O akhirnya menghilang-, Gebeses (purpura berbentuk linear-

,

"ematoma(kumpulan darah dalam jaringan kulit @ mukosa. &erjumlah cukup banyak → pembengkakkan

O fluktuasi-1

&eberapa obat penyebab purpura trombositopenik adalah asam asetilsalisilat,

karbamaBepin, indometasin, isoniaBid, nitrofurantoin, penisilinamin, fenitoin, dan derivatnya,

derivat piraBolon, Luinidin, sulfonamid, dan tiourasil. Sedangkan beberapa obat penyebab

18


19/33

purpura non trombositopenik adalah ampisilin, penisilin, sulfatrimetoprim, sulfonamid, asam

asetilsalisilat.4

f. Gaskulitis

Gaskulitis adalah radang pembuluh darah. Kelainan kulit dapat berupa palpable

purpura yang mengenai kapiler. Gaskulitis ditandai dengan adanya inflamasi dan nekrosis

pembuluh darah. &entuk tersering adalah vaskulitis yang mengenai kapiler dan venul.

Gaskulitis dapat hanya terbatas pada kulit, atau dapat melibatkan organ lain, antara lain hepar,

ginjal, dan sendi. 7kuran dan jumlah lesi bervariasi. &iasanya distribusi simetris pada

ekstremitas ba%ah dan daerah sakrum. Gaskulitis biasanya disertai demam, malaise, myalgia

dan anoreksia.,4 Gaskulitis clapat terjadi pada semua umur, dengar a%itan rata$rata pada

dekade kelima.

Gaskulitis yang diinduksi obat dianggap terjadi melalui mekanisme reaksi tipe +++, jadi

berhubungan dengan deposit kompleks imun. )bat hanya salah satu penyebab vaskulitis.2

)bat$obatan yang dianggap sebagai penyebab adalah penisilin, sulfonamid, tiourasil,

hidantoin, iodida, alopurinol, tiaBid, S*+>, antidepresan, antiaritmia.1

g. 6eaksi fotoalergik

Hotosensitivitas dapat berupa fenomena non imunologik fototoksik, atau reaksi

imunologik fotoalergik.2 6eaksi fotoalergik bergantung pada obat, respons imun dan cahaya.

19


20/33

7G* (2;$3;;nm- terlibat pada sebagian besar reaksi fotoalergik. 6eaksi fotoalergik dapat

diinduksi oleh obat topikal atau sisternik.1


21/33

Pada pemeriksaan histopatologik didapati pustule intraepidermal atau subkorneal

yang dapat disertai edema dermis, vaskulitis, infiltrate polimorfonuklear perivaskuler dengan

eosinophil atau nekrosis fokal sel$sel keratinosit.

i. Eritema nodosum (E-

E merupakan E)* yang jarang terjadi. Kelainan kulit berupa eritema yang lunak

dan nodus yang nyeri dengan eritema diatasnya disertai gejala umum berupa demam, malese

dan artritis tidak biasa pada E yang diinduksi obat. >istribusi lesi simetris dengan tempat

predileksinya di daerah tungkai ba%ah. Pada kasus yang berat dapat mengenai paha dan

lengan. *%itan E cepat namun regresi perlahan. E dapat pula disebabkan oleh beberapa

penyakit lain misalnya tuberculosis, infeksi streptokokus, dan leprae.

21


22/33

)bat$obatan yang dianggap sering menyebabkan E adalah sulfonamid, bromida, dan

kontrasepsi oral.1 )bat$obatan lain seperti penisilin, barbiturat, dan salisilat lebih jarang

menyebabkan E.2

j. Eritema ultiforme (E-

Eritema ultiforme atau disebut juga "erpes iris, dermatostomatitis dan eritema

eksudativum multiforme merupakan erupsi mendadak dan rekuren pada kulit dan kadang$

kadang pada selaput lendir dengan gambaran bermacam$macam spectrum(polimorfik- dan

gambaran khas bentuk iris. Pada kasus yang berat disertai symptom konstitusi dan lesi

vesikel.14


23/33

Pada tipe vesikobulosa lesi mula$mula berupa macula, papul,dan urtika yang

kemudian timbul lesi vesikobulosa di tengahnya. &entuk ini dapaat juga mengenai selaput

lender. Pada pemeriksaan darah tepi tidak ditemukan kelainan, pada kasus yang berat dapat

terjadi anemia dan proteinuria ringan.

k. Sindroma Stevens ohnson (SS-

Sindrom Steven ohnson (SS- disebut juga eritema multiforme mayor merupakan

sindrom yang mengenai kulit, selaput lender dan orifisium dan mata dengan keadaan umum

bervariasi dari ringan sampai berat' kelainan paada kulit berupa eritema, vesikel@bula, dapat

disertai purpura.1

Penyebab utama dari SS adalah alergi obat(Q4;# kasus-. Penyebab lainnya adalahinfeksi, vaksinasi, penyakit graft-versus-host , neoplasma dan radiasi. &anyak obat yang

menjadi penyebab sindrom ini, yang tersering adalah sulfonamid, antikonvulsan aromatik,

beberapa S*+> dan alopurinol yang bertaggung ja%ab pada 2@ kasus SS. *minopenisillin

dan klormenaBon juga dilaporkan sebagai penyebab tersering. Penyakit ini serupa dengan

E! disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas tipe ++ (sitolitik-.

23


24/33

l. ekrosis Epidermal !oksik (E!-

E! disebut juga Sindrom :yell merupakan penyakit yang berat, lebih berat daripada

SS, sehingga jika pengobatan tidak cepat dan tepat dapat menyebabkan kematian. E! ialah

penyakit berat, gejala terpenting ialah epidermolisis generalisata (karena sel sasarannya

adalah epidermis-, dapat disertai kelainan pada selaput lender di orifisium dan mata.,4 E!

disertai periode prodromal berupa demam, rhinitis, konjungtivitis, yang bertahan beberapa

hari hingga minggu yang dapat disertai dengan penurunan kesadaran(spoor$komatosa-,

selanjutnya lesi kulit berkembang cepat, biasanya dalam hari. *%alnya, pasien merasakan

seperti terbakar atau nyeri pada lesi eritema generalisata kemudian timbul banyak vesikel dan

bula dan dapat disertai dengan purpura. &ula dan pengelupasan kulit(epidermolisis- pada area

yang luas mengakibatkan tanda ikolsky positif pada kulit yang eritematosa, yaitu kulit yan

ditekan dan digeser maka kulit akan terkelupas.1.4

Komplikasi yang dapat terjadi adalah pada ginjal yang berupa nekrosis tubular akut

akibat terjadinya ketidakseimbangan cairan bersama$sama dengan glomerulonephritis.

24


25/33

>iagnosis banding E! adalah SS, >ermatitis kontak iritan karena baygon dan

Staphylococcus Scalded Skin Syndrome(SSSS).

Semua klasifikasi terangkum pada tabel berikut 5

Pada pasien ini klasifikasi yang termasuk adalah tipe makulopapular, yang disebabkan

oleh antibiotik golongan Luinolone. Erupsi tipe makulopapular dan sindrom Stevens$ohnson,

ecrolysis epidermal toDic, pustulosis eksantematosa generalisata akut, Drug Reaction with

osinophilia and Systemic Symptom( DRSS Syndrome- atau sindroma >6ESS yang sering

juga dikenal sebagai Drug !ypersensitivity Syndrome" atau !ypersensitivity Syndrome

Reaction ("S6- adalah kumpulan gejala dan merupakan reaksi idiosinkratik, yang berkaitan

dengan sel$!, reaksi hipersensitivitas tipe 3. *ntigen penampil sel (*P?- menghasilkan

hapten, yang menampilkan fragmen protein atau peptide dari suatu obat atau metabolitnya

kepada sel ! naiv. >imana sel ! spesifik antigen tersebut akan berkembang biak,

menginfiltrasi kulit dan melepaskan sitokin, kemokin, dan mediator proinflamasi lainnya

yang menimbulkan tanda dan gejala dari ruam akibat obat. &erdasarkan konsep teori

25


26/33

alternatif (interaksi farmakologi obat dengan reseptor imun-, molekul kecil dari obat atau

metabolismenya yang tidak merupakan antigen sempurna, mengaktifkan sel ! secara

langsung berikatan dengan reseptor sel !.3,18

:aporan adanya reaksi anafilaktik +gE terhadap kuinolon tampaknya terus meningkat,

kemungkinan disebabkan penggunaan agent tersebut. Studi in$vitro menyebutkan adanya

tingkat reaksi silang yang cukup tinggi antara kuinolon, namun tidak ada studi klinis untuk

mengkonfirmasi hal ini. Erupsi dermal tampak terlihat pada 2# pasien yang menggunakan

kuinolon. *da bukti bah%a obat dengan spesifik sel ! bertanggung ja%ab atas adanya reaksi

makulopapular dari kuinolon. Kuinolon dapat menyebabkan kontra reaksi pada tubuh.

?iprofloDacin (?PH-, fluorokuinolon yang paling sering digunakan menyebabkan kontra

reaksi ruam pada 1$2 # dari total pasien. 6eaksi yang paling banyak dilaporkan umumnya

terjadi reaktif dan menyebabkan urticaria, angio$oedema dan anaphylaDis. 6eaksi tersebut

menunjukkan adanya respons alergi +gE tipe +. 7ntuk membuktikan, anfredi et al

melakukan serangkaian test yang bertujuan mendeteksi reaksi antibodi +gE terhadap ?PH

dan kuinolon lain.9,11,12

6eaksi hipersensitifitas yang muncul belakangan, umumnya dalam bentuk eDanthema

yang berbeda juga dapat terjadi pada pera%atan menggunakan kuinolon dan diperkirakan

berhubungan dengan sel !. eski demikian, hubungan immunogenisitas kuinolon terhadap

sel ! dan ciri$cirinya belum dilakukan studi secara mendetail. Kesimpulannya, kuinolon

dapat memunculkan efek reaksi hipersensitifas yang tertunda dan secara spesifik dapat

menstimulasi sel !. Kuinolon dapat berinteraksi dengan berbagai macam reseptor sel ! pada

manusia.9,11

26


27/33

!abel obat$obatan yang dapat mencetuskan SS$!E berdasarkan derajat severitas 518

Penegakkan diagnosis erupsi obat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang, akan diuraikan diba%ah ini 5

a. *namnesis 5 adanya lesi yang ada a%alnya lesi muncul pada batang tubuh, kemudian

ke leher, dan ekstremitas atas hingga menyebar kearah ba%ah secara simetris. :esi

bisa menyebar ke daerah intertriginosa, namun tidak sampai mengenai kaki dan

mukosa, serta telapak tangan. *danya hubungan antara timbulnya erupsi dengan

penggunaan obat sehingga perlu ditanyakan obat$obat@jamu yang didapat, kelainan

yang timbul akut atau beberapa hari setelah konsumsi obat. Erupsi obat dapat terjadi

3$13 hari setelah pemakaian obat, namun bisa juga terjadi beberapa hari setelah

pemakaian obat tesebut dihentikan. 6asa gatal juga dapat terjadi disertai demam yang

biasanya subfebril.

Pada pasien diatas dalam anamnesis didapatkan adanya ruam bintik$bintik kemerahan

di seluruh tubuh yang sebelumnya didahului oleh demam yang tidak terlalu tinggi dan

berkaitan dengan penggunaan injeksi antibiotik levofloksasin, sehingga dapat

termasuk dalam erupsi obat.

27


28/33

anifestasi klinis tipe makulopapular 5 jenis erupsi bermacam$macam, dan bertingkat

mulai dari makula yang ber%arna pucat, hingga eritema yang meluas dan lesi

makulopapular, yang biasanya bera%al dari batang tubuh, leher, ekstremitas atas,

hingga menyebar ke ba%ah secara simetris.

b. Pemeriksaan Klinis (Kelainan kulit yang ditemukan- 5 adanya kelainan klinis sesuai

dengan jenis masing$ masing reaksi. Penghentian obat yang diikuti penurunan gejala

klinis merupakan petunjuk kemungkinan erupsi disebabkan oleh obat tersebut. Perlu

diperhatikan distribusi lesi yang menyebar, simetris atau setempat, bentuk kelainan

yang timbul (urtikaria, purpura, eksantema, papul, eritroderma, eritema nodusum-.

Pada erupsi obat tipe makulopapular dapat ditemukan lesi yang ber%arna pucat, atau

makula yang ber%arna pink sampai merah seperti %arna daging salmon ( salmon-

colored macules-.

Pada pemeriksaan fisik pada pasien ditemukan adala makula disertai papul multipel

dengan dasar eritema, simetris, ini sangat mengarah pada gejala erupsi obat tipe

makulopapular.

c. Pemeriksaan khusus ' saat ini belum ditemukan cara yang cukup sensitif dan dapat

dipercaya untuk mendeteksi erupsi obat alergik. amun terdapat beberapa

pemeriksaan yang dapat dilaksanakan untuk membantu memastikan penyebab erupsi

obat alergik 5,8

#$ uji tempel (patch test)

28


29/33

%$ uji tusuk (prick&scratch test)

'$ uji provokasi (eposure test)

Seperti pada penelitian yang dilakukan oleh :obera,dkk, dimana melakukan

tes single-blind oral challenge menggunakan golongan Luinolone (diambil

jenis obat- kemudian masing$masing obat diberikan dari dosis terendah hingga

dosis maksimal, kemudian diamati reaksi alergi yang terjadi, baik manifestasi

kulit, tekanan darah dan denyut nadi, sebelum dan sesudah peningkatan dosis.A

Pemeriksaan tersebut memerlukan persiapan khusus untuk menghadapi kemungkinan reaksi

anafilaksis, dan hanya bisa dilakukan saat pasien sembuh, tujuannya untuk menentukan obat

yang menyebabkan erupsi tersebut.

Selain itu pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap,

dan pemeriksaan darah tepi untuk melihat peningkatan eosinofil.

Pengobatan erupsi obat alergik belum memuaskan, antara lain karena kesukaran dalam

memastikan penyebabnya, apakah oleh obatnya sendiri atau metabolitnya. Pengobatan dibagi

dalam5 9

a. Pengobatan kausal 5 >ilaksanakan dengan menghindari obat tersangka (apabila obat

tersangka telah dapat dipastikan-. >ianjurkan pula untuk rnenghindari obat yang

mempunyai struktur kimia dengan obat tersangka (satu golongan-.

b. Pengobatan simtomatik

Pengobatan dapat diberikan secara 15

Sistemik

• Kortikosteroid

Pemberian kortikosteroid sangat penting pada alergi obat sistemik. )bat

kortikosteroid yang sering digunakan adalah tablet prednisone dengan dosis 1$2

mg@kg&&@hari. Pada kelainan urtikaria, eritema, dermatitis medikamentosa, purpura, eritema

nodusum, eksantema fikstum, dan PE


30/33

*ntihistamin yang bersifat sedative dapat juga diberikan, jika terdapat rasa gatal.

Kecuali pada urtikaria, efeknya kurang kalau dibandingkan dengan kortikosteroid.1,2

• !opikal

Pengobatan topikal bergantung pada keadaan kelainan kulit, apakah kering atau basah. Kalau keadaan kering, seperti apda eritema atau urtikaria, dapat diberikan emolient

dan bedak, contohnya bedak salisilat 2# ditambah dengan antipruritus, misalnya menthol T $

1# untuk mengurangi rasa gatal. Kalau keadaan membasah seperti dermatitis medikamentosa

perlu dikompres, misalnya kompres larutan asam salisilat 1#. Pada bentuk purpura dan

eritema nodusum tidak diperlesin pengobatan topikal. Pada eksantema fikstum jika kelainan

membasah dapat diberikan kompres dan jika kering dapat diberi krim kortikosteroid,

misalnya krim hidrokortison 1# atau 2,4#. Pada eritroderma dengan kelainan berupa eritema

yang menyeluruh dan skuamasi dapat diberi salep lanolin 1;# yang dioleskan sebagian$

sebagian.1

Pada pasien diberikan terapi kortikosteroid sistemik injeksi 124 mg@12 jam sampai

gejala menghilang kemudian tapering off segera. Pada pasien ini juga diberikan antihistamin

cetiriBine 1D1;mg, dan terapi topikal berupa bedak salicyl 2#. enurut Shear dkk, bah%a

dosis pemberian prednisone pada erupsi obat yakni 1$2 mg@kg&&@hari. 2

Pada dasarnya erupsi kulit karena obat akan menyembuh bila obat penyebabnya dapat

diketahui dan segera disingkirkan. *kan tetapi pada beberapa bentuk, misalnya eritroderma

dan kelainan$kelainan sindrom :eyll dan sindrom Steven$ohnson, prognosis dapat menjadi

buruk bergantung pada luas kulit yang terkena.8 Erupsi obat tipe makulopapular juga dapat

berkembang menjadi eritroderma atau SS@!E, dapat juga berkembang menjadi Drug Rash

with osinophilia and Systemic Symptoms (>6ESS-.18

30


31/33

KESI5PULAN

>ilaporkan pasien laki$laki, usia 89 tahun, masuk rumah sakit 12 hari yang lalu

karena gula darah pasien tinggi, kemudian 3 hari setelah pera%atan pasien mengeluh batuk,

sehingga dira%at bersama dengan spesialis paru, olehnya diberikan antibiotik spektrum luas

yakni seftriakson sembari menunggu hasil rontgen dada dan sputum &!*. Setelah hasil

rontgen dada menunjukkan kecurigaan !&? aktif, dokter mengganti terapi seftriakson

menjadi levofloksasin karena hasil sputum &!* belum ada, namun setelah injeksi

levofloksasin diberikan pasien mengeluh muncul bintik$bintik kemerahan di seluruh

tubuhnya, %ajah dan mata pasien bengkak, disertai demam sebelumnya, setelah keluhan

muncul, injeksi obat tersebut langsung dihentikan.

&anyak tipe erupsi yang dapat disebabkan oleh obat, dan tiap obat dapat memicu

timbulnya erupsi obat alergi. )leh karena itu sebelum memberikan terapi obat, harus

dipertimbangkan besar kecilnya resiko, keuntungan serta kerugian dari terapi tersebut.

>engan mengetahui imunopatogenesis, faktor resiko, manifestasi klinis E)* dan edukasi

pada pasien, serta penulisan resep yang tepat dapat menurunkan morbiditas E)*.

*pabila terjadi E)* dan obat tersangka penyebab erupsi tersebut telah dapat

dipastikan, maka sebaiknya kepada penderita diberikan catatan berupa kartu kecil yang

memuat jenis obat tersebut (serta golongannya-. Kartu tersebut dapat ditunjukkan bilamana

diperlesin, sehingga dapat dicegah pajanan ulang yang memungkinkan terulangnya erupsi

obat alergik.

31


32/33

DA"3AR PUS3AKA

1. "amBah, ., 2;1;, Erupsi )bat *lergik, dalam >juanda dkk, +lmu Penyakit Kulit dan

Kelamin, edk. 8, akarta, &adan Penerbit HK7+, hh. 143$14A.

2. Shear ", Kno%les S6. ?utaneous 6eactions to >rugs. +n 5 /olff K, Stern. Eksantematosa >rug Eruptions. Engl ed 2;12'885232$

4;1. >o%nloaded from nejm.org

4. ?ahyanur 6, Kosnoe S, Sukmana . Sindrom "ipersensitivitas )bat. +ndon ed

*ssoc, Golum5 81, omor5 3, *pril 2;118. &lume E, Elston >. >rug Eruption. e% Iork 5 Emedicine (7pdated 2;1 *pril A'

cited 2;18 *pril 1-.

9. 6iedl *, ?asillas *. *dverse >rug 6eactions5 !ypes and !reatment )ptions. *m

Ham Physician. 2;; (cited 2;18 *pril 2;-. *vailable from 5

http5@@%%%.aafp.org@afp@2;;@11;[email protected].

A. !hong, &I. 7pdate on the anagement of *ntibiotic *llergy. *llergy *sthma +mmunol

6es. 2;1; *pril'2(2-599$A8

. :obera !, et al. *llergy to uinolones5 :o% ?ross$reactivity to :evofloDacin. +nvestig

*llergol ?lin +mmunol 2;1;' Gol. 2;(9-5 8;9$811

1;. &aldo &*, Pham ". ?lassification and >escriptions of *llergic 6eactions to >rugs.

+n 5 ?linical *spects, >iagnosis, echanisms, Structure$*ctivity 6elationships.

Springer ScienceC&usiness edia, ::? ' 2;1. P 14$4.

11.


33/33

Erupsi obat tipe makulopapular

Documents

Transcript of Erupsi obat tipe makulopapular