BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKBEDAH KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASPADANG

STATUS PASIEN PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama : Nn. MYUmur : 18 tahunJenis Kelamin : WanitaAlamat : Surian – Solok SelatanSuku Bangsa : Minang

ANAMNESIS Seorang pasien wanita berumur 18 tahun datang ke poliklinik THT RS DR. M. Djamil Padang pada tanggal 30 Juni 2008 dengan : Keluhan Utama :Keluar darah melalui hidung disertai demam sejak 5 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang : Keluar darah melalui hidung disertai demam sejak 5 hari yang lalu.

Keluhan ini telah dirasakan sejak satu bulan yang lalu. Darah keluar dari kedua hidung terutama dari hidung kanan, warna merah terang, menghabiskan satu helai tisu, berhenti spontan, frekuensi lebih kurang satu kali dalam 2 hari, terakhir kali 3 hari yang lalu. Keluhan ini terutama muncul pada saat pasien demam dan kelelahan. Pasien telah berobat ke Puskesmas Surian lima hari yang lalu dan dianjurkan untuk memeriksakan diri ke poliklinik THT RS. Dr. M. Djamil Padang.

Demam disertai pilek sejak 1 bulan yang lalu, hilang timbul, demam tidak terlalu tinggi.

Keluar cairan dari hidung sejak satu bulan yang lalu warna putih, konsistensi encer, bau (-).

Riwayat trauma pada hidung disangkal. Riwayat masuk benda asing ke dalam hidung disangkal. Riwayat terasa sesuatu mengganjal di dalam hidung disangkal. Riwayat hidung tersumbat disangkal. Riwayat gangguan penciuman disangkal Riwayat telinga berdenging dan nyeri pada telinga sejak 3 minggu yang

lalu, namun sekarang sudah tidak dirasakan lagi. Riwayat gangguan pendengaran disangkal.

Riwayat penglihatan ganda disangkal Riwayat pembengkakan di daerah leher disangkal. Penurunan berat badan 9 kg dalam waktu satu setengah bulan. Makan 2

kali dalam 1hari, namun porsinya lebih sedikit dari biasanya. Riwayat sakit kepala disangkal. Riwayat alergi debu disangkal. Riwayat perdarahan yang lambat berhenti disangkal. Riwayat biru-biru pada tubuh disangkal Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat menderita sakit gula disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :Pernah keluar darah melalui hidung tiga tahun yang lalu warna merah terang, frekuensi satu kali, berhenti spontan. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini. Tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor.

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan: Pasien sedang mengikuti bimbingan belajar di kota Padang selama satu bulan ini.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : CMC Tekanan darah : 100/70 mmHgFrekuensi nadi : 95 x/menitFrekuensi nafas : 18 x/menitSuhu : Afebris

Pemeriksaan sistemik Kepala

Mata : Konjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterik

ToraksJantung

- Inspeksi : iktus tidak terlihat - Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V- Perkusi : batas jantung normal- Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (–)

Paru- Inspeksi : simetris kiri, kanan statis dan dinamis- Palpasi : fremitus kiri = kanan- Perkusi : sonor kiri = kanan- Auskultasi : suara nafas vesikuler normal, ronkhi –/–, wheezing –/–

Abdomen- Inspeksi : tak tampak membuncit- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba- Perkusi : timpani- Auskultasi : bising usus (+) normal

Extremitas : tidak ada kelainan, edem (–)

STATUS LOKALIS THT

TelingaPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Daun Telinga

Kel. Kongenital - -Trauma - -Radang - -Kel. Metabolik - -Nyeri tarik - -Nyeri tekan - -

Dinding Liang Telinga

Cukup lapang (N) + +Sempit - -Hiperemi - -Edema - -Massa - -

Sekret / Serumen

Bau - -Warna - -Jumlah - -Jenis - -

Membran Timpani

Utuh

Warna Putih PutihRefleks cahaya + +Bulging - -Retraksi - -Atrofi - -

Perforasi

Jumlah perforasi - -Jenis - -Kwadran - -Pinggir - -

Gambar

Mastoid

Tanda radang - -Fistel - -Sikatrik - -Nyeri tekan - -Nyeri ketok - -

Tes Garpu talaRinne + +Schwabach Sama dg pemeriksa Sama dg pemeriksaWeber Tidak ada lateralisasiKesimpulan AD dan AS normal

Audiometri - -

HidungPemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra

Hidung luar

Deformitas - -Kelainan kongenital - -Trauma - -Radang - -Massa - -

Sinus ParanasalPemeriksaan Dextra Sinistra

Nyeri tekan - -Nyeri ketok - -

Rinoskopi Anterior

Vestibulum Vibrise + +Radang - -

Kavum nasiCukup lapang (N) - -Sempit + +Lapang - -

Sekret

Lokasi - -Jenis - -Jumlah - -Bau - -

Konka inferior Ukuran Eutrofi EutrofiWarna pucat PucatPermukaan Licin LicinEdema - -

Konka media

Ukuran Eutrofi Sukar dinilaiWarna Pucat -Permukaan Licin -Edema - -

Septum

Cukup lurus/deviasi LurusPermukaan Licin LicinWarna Hiperemis HiperemisSpina - +Krista + -Abses - -Perforasi - -

Massa

Lokasi - -Bentuk - -Ukuran - -Permukaan - -Warna - -Konsistensi - -Mudah digoyang - -Pengaruh vasokonstriktor

- -

Gambar

Rinoskopi PosteriorPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

KoanaCukup lapang (N) + +Sempit - -Lapang - -

MukosaWarna Merah muda Merah mudaEdema - -Jaringan granulasi - -

Konkha inferior

Ukuran Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilaiWarna Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilaiPermukaan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilaiEdema Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Adenoid Ada/tidak Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Muara tuba eustachius Tertutup sekret - -Edema mukosa - -

Massa

Lokasi - -Ukuran - -Bentuk - -Permukaan - -

Post Nasal Drip Ada/tidak - -Jenis - -

Gambar

Orofaring dan MulutPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Palatum mole + Arkus faring

Simetris/tidak Simetris SimetrisWarna Merah muda Merah mudaEdema - -Bercak/eksudat - -

Dinding Faring Warna Merah muda Merah mudaPermukaan Rata Rata

Tonsil Ukuran T1 T1Warna Merah muda Merah mudaPermukaan Rata RataMuara kripti Tidak melebar Tidak melebarDetritus - -Eksudat - -Perlengketan dg pilar - -

Peritonsil Warna Merah muda Merah mudaEdema - -Abses - -

Tumor Lokasi - -Bentuk - -Ukuran - -Permukaan - -Konsistensi - -

Gigi Karies/radiks + +Kesan

Lidah

Warna Merah muda Merrah mudaBentuk Simetris SimertisDeviasi - -Masa - -

Gambar

Laringoskopi IndirekPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Epiglottis

Bentuk Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilaiWarna - -Edema - -Pinggir rata/tidak - -Massa - -

Aritenoid

Warna - -Edema - -Massa - -Gerakan - -

Ventrikular BandWarna - -Edema - -Massa - -

Plika Vokalis

Warna - -Gerakan - -Pinggir medial - -Massa - -

Subglotis/trakhea Massa - -Sekret ada/tidak - -

Sinus piriformis Massa - -Sekret - -

Valekule Massa - -Sekret (jenisnya) - -

Gambar

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher Pada inspeksi tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening leher. Pada palpasi tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher.

RESUME(DASAR DIAGNOSIS)

Anamnesis : Keluar darah melalui hidung disertai demam. Darah keluar dari kedua hidung

terutama dari hidung kanan, warna merah terang, menghabiskan satu helai tisu, berhenti spontan, frekuensi lebih kurang satu kali dalam 2 hari, terakhir kali 3 hari yang lalu. Keluhan ini terutama muncul pada saat pasien demam dan kelelahan.

Demam disertai pilek sejak 1 bulan yang lalu, hilang timbul, demam tidak terlalu tinggi.

Keluar cairan dari hidung sejak satu bulan yang lalu warna putih, konsistensi encer, bau (-).

Riwayat telinga berdenging dan nyeri pada telinga sejak 3 minggu yang lalu, namun sekarang sudah tidak dirasakan lagi.

Pemeriksaan Fisik : Rinoskopi anterior :

- Kavum nasi dextra sempit, konka inferior eutrofi dan pucat, krista (+), septum hiperemis, darah (-)

- Kavum nasi sinistra sempit, konka inferior eutrofi dan pucat, spina (+), septum hiperemis, darah (-)

Diagnosis Kerja : Epistaksis ec susp krista-spina pada septum nasi

Diagnosis Banding : 1. Epistaksis ec tumor nasofaring 2. Epistaksis ec tumor nasal

Pemeriksaan Anjuran : Nasoendoskopi Leukosit, trombosit, dan gambaran darah tepi

Terapi : -

Prognosis : Quo ad Vitam : Bonam Quo ad Sanam: Dubia ad bonam

Case report

EPISTAKSIS

Oleh :

1. Soilia Fertilita 02120137

2. Ria Oktavia 03120102

3. Aulia Rahmanike 04120044

Preseptor :

dr. Bestari. J. Budiman, Sp.THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

2008