Bab I

Pendahuluan

Epilepsi dapat terjadi pada siapa saja di seluruh dunia tanpa batasan ras dan sosial-

ekonomi. Angka kejadian epilepsi masih tinggi terutama di negara berkembang. Dari banyak

studi menunjukkan bahwa rata-rata prevalensi epilepsi aktif 8,2 per 1000 penduduk,

sedangkan angka insidensi epilepsi mencapai 50 per 100.000 penduduk. Bila jumlah

penduduk Indonesia berkisar 220 juta, maka diperkirakan jumlah pasien epilepsi yang masih

mengalami bangkitan atau membutuhkan pengobatan sekitar 1.8 juta. Berkaitan dengan

umur, grafik prevalensi epilepsi menunjukkan pola bimodal. Prevalensi epilepsi pada bayi

dan anak-anak cukup tinggi, menurun pada dewasa muda dan pertengahan, kemudian

meningkat lagi pada kelompok usia lanjut.

Bab II1

Tinjauan pustaka

I. DEFINISI

Epilepsi merupakan suatu keadaan yang ditandai oleh pelepasan aktivitas listrik

neuron abnormal yang berlebihan dan berulang yang diperantari oleh berbagai faktor

dalam susunan saraf pusat. 1

Epilepsi menggambarkan suatu keadaan dimana seseorang mengalami serangan

kejang (bangkitan) yang berulang dalam suatu proses kronik. 2

Epilepsi didefinisikan sebagai suatu keadaan yag ditandai oleh bangkitan (seizure)

berulang sebagai akibat dari adanya gangguan fungsi otak secara intermitten yang

disebabkan oleh lepas muatan listrik abnormal dan berlebihan di neuron-neuron secara

paroksismal, didasari oleh berbagai faktor etiologi. 3

Bangkitan epilepsi (epileptic seizure) adalah manifestasi klinik dari bangkitan serupa

(stereotipik), berlangsung secara mendadak dan sementara dengan atau tanpa perubahan

kesadaran, disebabkan oleh hiperaktivitas listrik sekelompok sel saraf di otak, ukan

disebabkan oleh suatu penyakit otak (unprovoked). 3

Sindrom epilepsi adalah sekumpulan gejala dan tanda klinik epilepsi yang terjadi

secara bersama-sama yang berhubungan dengan etiologi, umur, awitan (onset), jenis

bangkitan, faktor pencetus, dan kronisitas. 3

Pada epilepsi didapatkan gangguan fungsi pada sekelompok sel-sel saraf (neuron) di

otak. Tiap sel mempunyai aktivitas listrik. Pada gangguan fungsi sel yang mengakibatkan

serangan epilepsi didapatkan aktivitas listrik yang berlebihan. Huglin Jackson pada tahun

1870, mengemukakan bahwa serangan epilepsi berada dari aktivitas listrik yang

berlebihan pada sekelompok sel-sel neuron di otak. Pendapatnya ini merupakan konsep

mutakhir dari epilepsi sampai saaat ini. 4

II. ETIOLOGI 3

1. Idiopatik : penyebabnya tidak diketahui, umumnya mempunyai predisposisi genetik.

2. Kriptogenik : dianggap simtomatik, tetapi penyebabnya belum diketahui, termasuk

disini adalah sindrom West, sindrom Lennox – Gastaut dan epilepsi mioklonik.

Gambaran klinik sesuai dengan ensefalopati difus.

2

3. Simtomatik : disebabkan oleh kelainan/ lesi pada susunan saraf pusat, misalnya

trauma kepala, infeksi susunan saraf pusat, kelainan kongenital, lesi desak ruang,

gangguan peredaran darah otak, toksik (alkohol dan obat), metabolik, kelainan

neurodegeneratif.

III. KLASIFIKASI 1, 3

Klasifikasi International League Against Epilepsi (ILAE) 1981 untuk jenis bangkitan

epilepsi :

A. Bangkitan parsial

a. Bangkitan parsial sederhana

i. Motorik

ii. Sensorik

iii. Otonom

iv. Psikis

b. Bangkitan parsial kompleks

i. Bangkitan parsial sederhana yang diikuti dengan gangguan kesadaran

ii. Bangkitan parsial yang disertai gangguan kesadaran saat awal bangkitan

c. Bangkitan parsial yang menjadi umum sekunder

B. Bangkitan Umum

a. Absence (lena)

b. Mioklonik

c. Klonik

d. Tonik klonik

e. Tonik (static) / Atonik

C. Tak tergolongkan.

IV. DIAGNOSIS

Ada 3 langkah untuk menuju diagnosis epilepsi, yaitu : 3

Pertama, memastikan apakah kejadian yang bersifat paroksismal menunjukkan

bangkitan epilepsi atau bukan epilepsi.

Kedua, apabila benar terdapat bangkitan epilepsi, maka tentukanlah bengkitan yang

ada temasuk jenis bangkitan apa.

3

Ketiga, pastikan sindrom epilepsi apa yang ditunjukkan oleh bangkitan tadi, atau

epilepsi apa yang diderita oleh pasien, dan tentukan etiologinya.

Diagnosis epilepsi ditegakkan atas dasar adanya gejala dan tanda klinik dalam

bentuk bangkitan epilepsi berulang (minimum 2 kali) yang ditunjang oleh gambaran

epileptiform pada EEG. Secara lengkap urutan pemeriksaan untuk menuju ke

diagnosis adalah sebagai berikut : 3

1. Anamnesis (auto dan allo-anamnesis)

- Pola/ bentuk bangkitan

- Lama bangkitan

- Gejala sebelum, selama dan pasca bangkitan

- Frekuensi bangkitan

- Faktor pencetus

- Ada/ tidak adanya penyakit lain yang diderita sekarang

- Usia pada saat terjadinya bangkitan pertama

- Riwayat pada saat dalam kandungan, persalinan/ kelahiran dan perkembangan

bayi/ anak

- Riwayat terapi epilepsi sebelumnya

- Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga

2. Pemeriksaan fisik umum dan neurologik

Hal-hal yang perlu diperiksa antara lain adanya tanda-tanda dari gangguan

yang berhubungan dengan epilepsi, misalnya trauma kepala, infeksi telinga atau

sinus, gangguan kongenital, gangguan neurologik fokal atau difus, kecanduan

alkohol atau obat terlarang, dan kanker.

3. Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan bukti-bukti klinik dan/atau

indikasi, serta bila keadaan memungkinkan untuk pemeriksaan penunjang.

- Pemeriksaan Elektroensefalografi (EEG)

Indikasi EEG :

Membantu menegakkan diagnosis epilepsi

Menentukan prognosis pada kasus tertentu

Pertimbangan dalam penghentian OAE

Membantu dalam menentukan letak fokus

4

Bila ada perubahan bentuk bangkitan (berbeda dengan bangkitan

sebelumnya).

Rekaman EEG sebaiknya dilakukan pada saat bangun, tidur, dengan stimulasi

fotik, hiperventilasi, stimulasi tertentu sesuai pencetus bangkitan (pada

epilepsi reflex). Kelainan epileptiform EEG interiktal (di luar bangkitan) pada

orang dewasa dapat ditemukan sebesar 29-38%; pada pemeriksaan ulang

gambaran epileptiform dapat meningkat menjadi 59-77%. Bila EEG pertama

menunjukkan hasil normal sedangkan persangkaan epilepsi sangat tinggi,

maka dapat dilakukan EEG ulangan dalam 24-48 jam setelah bangkitan atau

dilakukan dengan persyaratan khusus, misalnya dengan mengurangi tidur

(sleep deprivation) atau dengan menghentikan obat anti-epilepsi (OAE).

- Pemeriksaan pencitraan otak (brain imaging)

Indikasi:

Semua kasus bangkitan pertama yang diduga ada kelainan struktural

Adanya perubahan bentuk bangkitan

Terdapat defisit neurologik fokal

Epilepsi dengan bangkitan parsial

Bangkitan pertama di atas usia 25 tahun

Untuk persiapan tindakan pembedahan

Magnetic Resonance Imaging (MRI) : merupakan prosedur pencitraan pilihan

untuk epilepsi dengan sensitivitas tinggi dan lebih spesifik disbanding dengan

CT- scan. MRI dapat mendeteksi sklerosis hipokampus, disgenesis kortikal,

tumor dan hemangioma kavernosa. Pemeriksaan MRI diindikasikan untuk

epilepsi yang sangat mungkin memerlukan terapi pembedahan.

- Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah, meliputi Hb, leukosit, trombosit, hematokrit, sediaan

hapus darah tepi, elektrolit (natrium, kalsium, kalium, magnesium), kadar

gula, fungsi hati (gamma GT, SGOT, SGPT, alkali fosfatase), ureum,

kreatinin, dan lain lain atas indikasi.

Pemeriksaan cairan serebrospinal bila curiga ada infeksi SSP.

Pemeriksaan-pemeriksaan lain dilakukan atas indikasi misalnya ada

kelainan.

Gambaran klinik :

5

1. Bangkitan umum lena 3

- Gangguan kesadaran secara mendadak (absence), berlangsung beberapa detik

- Selama bangkitan kegiatan motorik terhenti dan pasien diam tanpa rekasi

- Makin memandang jauh ke depan

- Mungkin terdapat automatisme

- Pemulihan kesadaran segera terjadi tanpa perasaan bingung

- Sesudah itu pasien melajutkan aktivitas semula.

Aura 4

Serangan grandmal atau serangan psikomotor dapat ditandai oleh aura. Aura

adalah perasaan yang dialami pada permulaan serangan epilepsi sebelum kesadaran

menghilang. Bentuk aura bermacam-macam :

Merasa sakit perut atau tidak enak di perut

Merasa ada sesuatu di perut, yang kemudian naik ke dada dan kepala

Merasa sesuatu yang aneh, yang sukar dilukiskan oleh penderitanya

Merasa semutan atau baal atau nyeri diberbagai bagian badan

Nyeri kepala

Merasa ada yang bergerak di anggota gerak

Pandangan kunang-kunang

Telinga berdengung

Merasa puyeng, tidak stabil

Membaui bau yang tidak sedap, atau bau busuk.

Umumnya aura berlangsung sangat singkat. Bila aura berlangsung agak lama,

maka hal ini dapat dimanfaatkan oleh penderita untuk mencari tempat yang aman,

untuk menghindari dirinya dari cedera.

2. Bangkitan umum tonik klonik 3

- Dapat didahului prodromal seperti jeritan, sentakan, mioklonik

- Pasien kehilangan kesadaran, kaku (fase tonik) selama 10-30 detik, diikuti

gerakan kejang kelojotan pada kedua lengan dan tungkai (klonik) selama 30-60

detik, dapat disertai mulut berbusa

- Selesai bangkitan pasien menjadi lemas

6

- Pasien sering tidur setelah bangkitan

3. Bangkitan parsial sederhana 3

- Tidak terjadi perubahan kesadaran

- Bangkitan dimulai dari tangan, kaki atau muka (unilateral/ fokal) kemudian

menyebar pada sisi yang sama ( Jacksonian march)

- Kepala mungkin berpaling ke arah bagian tubuh yang mengalami kejang

(adversif)

4. Bangkitan parsial kompleks 3

- Bangkitan fokal disertai terganggunya kesadaran

- Sering diikuti oleh automatisme yang stereoti[ik seperti mengunyah, menelan,

tertawa dan kegiatan motorik lainnya tanpa tujuan yang jelas

- Kepala mungkin berpaling ke arah bagian tubuh yang mengalami kejang

(adversif)

5. Bangkitan umum sekunder 3

- Berkembang dari bangkitan parsial sederhana atau kompleks yang dalam waktu

singkat menjadi bangkitan umum

- Bangkitan parsial dapat berupa aura

- Bangkitan umum yang terjadi biasanya bersifat kejang tonik klonik.

V. PENATALAKSANAAN3

Tujuan utama terapi epilepsi adalah tercapainya kualitas hidup optimal untuk pasien,

sesuai dengan perjalanan penyakit epilepsi dan disabilitas fisik maupun mental yang

dimiliknya.

Prinsip Terapi Farmakologi:

OAE mulai diberikan bila:

o Diagnosis epilepsi telah dipastikan

o Setelah pasien dan keluarganya menerima penjelasan tentang tujuan pengobatan

o Pasien dan atau leuarganya telah diberitahu tentang kemungkinan efek samping

OAE yang akan timbul.

7

Terapi dimulai dengan monoterapi, menggunakan OAE pilihan sesuai dengan jenis

bangkitan (tabel 1), jenis sindrom epilepsi.

Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikan bertahap sampai dosis efektif

tercapai atau timbul efek samping, kadar obat dalam plasma ditetukan bila bangkitan

tidak terkontrol dengan dosis efektif (tabel 2).

Bila dengan dosis maksimum obat pertama tidak dapat mengontrol bangkitan, maka

perlu ditambahkan OAE kedua. Bila OAE telah mencapai kadar terapi, maka OAE

pertama diturunkan bertahap (tapering off).

Penambahan obat ketiga baru dilakukan setelah terbukti bangkitan tidak dapat diatasi

dengan penggunaan dosis maksimal kedua OAE pertama.

Pasien dengan bangkitan tunggal direkomendasikan untuk diberi terapi bila:

o Dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG.

o Pada CT Scan atau MRI otak dijumpai lesi yang berkorelasi dengan bangkitan,

misalnya neoplasma otak, AVM (arterio-venous malformation), abses otak,

ensefalitis herpes.

o Pada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang menegah pada adanya

kerusakan otak.

o Ada riwayat epilepsi pada saudara kandung.

o Riwayat bangkitan simtomatik.

o Riwayat trauma kepala terutama yang disertai penurunan kesadaran, stroke,

infeksi SSP.

o Bangkitan pertama berupa status epileptikus.

Efek samping OAE perlu diperhatikan (tabel 4 dan 5), demikian pula halnya dengan

interaksi farmakokinetik antar OAE.

8

Jenis Obat Epilepsi :

Tabel 1. Pemilihan OAE didasarkan atas jenis bangkitan

Jenis Bangkitan OAE Lini

Pertama

OAE Lini

Kedua

OAE lain yang

dapat

dipertimbangkan

OAE yang

sebaknya

dihindari

Bangkitan Umum

Tonik Klonik

Sodium valproat

Lamotrigine

Topimirat

Carbamazepin

Clobazam

Levetiracetam

Oxcarbazepin

Clonazepam

Phenobarbital

Phenytoin

Acetazolamide

Bangkitan Lena Sodium valproat

Lamottrigine

Clobazam

Topimirat

Carbamazepin

Gabapentin

Oxcarbazepin

Bangkitan

Mioklonik

Sodium valproat

Topimirate

Clobazam

Topimirat

Levetiracetam

Lamottrigine

Piracetam

Carbamazepin

Gabapentin

Oxcarbazepin

Bangkitan Tonik Sodium valproat

Topimirate

Cobazam

Levetracetam

Topimirate

Phenobarbital

Acetazolamid

Carbamazepin

Oxcarbazepine

Phenitoin

Bangkitan Atonik Sodium valproat

Topimirate

Bangkitan Fokal

dengan/tanpa

Umum Sekunder

Carbamazepin

Oxcarbamazepin

Sodium valproat

Topimirate

Lamotrigine

Clobazam

Gabapentin

Levetiracetam

phenitoin

Clonazepam

Phenobarbital

Acetazolamida

9

Tabel 2. dosis obat antiepilepsi untuk orang dewasa

OBAT Dosis

Awal

Dosis

Rumatan

Jumlah Dosis/ Hari Waktu

Paruh

Plasma

Tercapainya

Steady state

(hari)

Carbamazepin 400-600 400-1600 2-3x (untuk yang CR 1-2x) 15-35 2-7

Phenitoin 200-300 200-400 1-2x 10-80 3-15

Valproat acid 500-1000 500-2500 2-3x (untuk yang CR 1- 2x) 12-18 2-4

Phenobarbital 50-100 50-200 1 50-170

Clonazam 1 4 1 / 2 20-60 2-10

Clobzam 10 10-30 2-3x (untuk yang CR 2x) 10-30 2-6

Oxcarbazepin 600-900 600-3000 2-3x 8-15

Levetiracetam 1000-2000 1000-3000 2x 6-8 2

Topimirate 100 100-400 2x 20-30 2-5

Gabapentin 900-1800 900-3600 2-3x 5-7 2

Lamotrigine 50-100 20-200 1-2x 15-35 2-6

CR: contolled Release

Tabel.3 Efek samping obat anti epilepsi klasik

OBAT Efek Samping

Terkait Dosis Idiosinkrasi

Carbamazepin Diplopia, dizziness, nyeri kepala, mual,

mengantuk, netropenia, hiponatremia

Ruam morbiliform, agranulosis, anemia

aplastik, efek hepatotoksik, sindrom

Stevens-Johnson, efek tertogenik

Phenitoin Nistagmus, ataksia, mual, muntah,

hipertrofi gusi, depresi, mengantuk,

paradoxical incresase in seizure, anemia

magaloblastik

Jerawat, coarse fasies, hirsustism,

lupus-like sindrom, ruam, sindrom

Stevens-Johnson, Dupuytr contracture,

udem perifer

Valproat acid Tremor, berat badan bertambah,

dyspepsia, mual, muntah, kebotakan,

teratogenik

Pancreatitis akut, efek hepatotoksik,

trombositopenia, ensefalopati, udema

perifer

Phenobarbital Kelelahan, restlegless, depresi, insomnia

(anak), distractability (anak),

Ruam makulopapular, eksfoliasi,

nekrosis epidermal toksik, efek

10

hiperkinensia, irritability (anak) hepatotoksik, atrhitic changes,

Dupuytren’s conctracture, efek

teratogenik

Clonazepam Kelelahan, sedasi, mengantuk,

dizziness, agresi (anak), hiperkinesia

(anak).

Ruam, trombositopenia

Tabel . 4 Efek samping obat antiepilepsi baru

OBAT Efek Samping Utama Efek Samping yang lebih

serius namun jarang

Levetiracetam Somnolen, asthenia, sering muncul ataksia,

penurunan ringan jumlah sel darah merah, kadar

hemoglobin dan hematokrit

Gabapentin Somnolen, kelelahan, ataksia, dizziness, gangguan

saluran cerna

Lamotrigine Ruam, dizziness, tremor, ataksia, diplopia, nyeri

kepala, gangguan cerna

Sindrom Steven-Johnson

Clobazam Sedasi, dizziness, tremor, ataksia, diplopia, nyeri

kepala, gangguan saluran cerna

Oxcarbazepin Dizziness, diplopia, ataksia, nyeri kepala,

kelemahan, ruam, hiponatremia

Topiramate Gangguan kognitif, tremor, dizziness, ataksia, nyeri

kepala, kelelahan, gangguan saluran cerna, batu

ginjal

PENGHENTIAN OAE

Syarat umum penghentian OAE adalah sebagai berikut:

o Bebas dari bangkitan selama minimal 2 tahun

o Gambaran EEG “normal”

o Harus dilakukan secara bertahap, pada umumnya 25% dari dosis semula, setiap

bulan dalam jangka waktu 3-6 bulan.

o Penghentian dimulai dari satu OAE yang bukan utama.

11

Kekambuhan setelah penghentian OAE akan lebih besar kemungkinan makin tinggi

o Epilepsi simtomatik

o Gambaran EEG yang abnormal

o Semakin lama adanya bangkitan sebelum dapat dikendalikan

o Tergantung bentuk sindrom epilepsi yang diderita; sangat jarang pada sindrom

epilepsi benigna dengan gelombang tajam pada derah sentrotemporal, 5-25 %

pada epilepsi lena masa anak kecil, 25-75% epilepsi parsial

kriptogenik/simtomatis, 85-95% pada epilepsi mioklonik pada anak.

o Penggunaan lebih dari satu OAE

o Masih mendapatkan satu atau lebih bangkitan setelah memulai terapi

o Mendapat terapi 10 tahun atau lebih

Kemungkinan untuk kambuh lebih kecil pada pasien yang telah bebas dari bangkitan

selama 3-5 tahun, atau lebih dari 5 tahun. Bila bangkitan timbul kembali maka

gunakan dosis efektif terakhir, kemudian dievaluasi kembali.

VI. STATUS EPILEPTIKUS

a. Definisi

Status epileptikus (SE) adalah bangkitan yang berlangsung lebih dari 30

menit, atau adanya dua bangkitan atau lebih dimana diantara bangkitan-bangkitan tadi

tidak terdapat pemulihan kesadaran. Namun demikian penanganan bangkitan harus

dimulai dalam 10 menit setelah awitan suatu bangkitan.

b. Klasifikasi :

SE konvulsif (bangkitan umum tonik klonik)

SE non-konvulsif (bangkitan bukan umum tonik klonik)

c. Protokol penanganan SE

Tabel 5. Penanganan status epileptikus konvulsivus

Stadium Penatalaksanaan

Stadium I (0-10 menit) Memperbaiki fungsi kardio-respirasi

12

Memperbaiki jalan nafas, pemberian

oksigen, resusitasi

Stadium II (1-60 menit) Pemeriksaan status neurologic

Pengukuran tekana darah , nadi, suhu

EKG

Memasang infuse pada pembuluh darah besar

Mengambil 50-100 cc darah untuk pemeriksaan lab

Pemberian OAE emergensi; diazepam 10-20 mg iv

(kecepatan pemberian ≤ 2-5 mg/menit / rectal dapat diulang

15 menit kemudian)

Memasukan 50 cc glukosa 50% dengan atau tanpa tiamin

250 mg iv

Menangani asidosis

Stadium III

(0-60/90 menit)

Menentukan etiologi

Bila kejang berlangsung terus selam 30 menit setelah

pemberian diazepam pertama, beri fenitoin iv 15-18

mg/kgbb dengan kecepatan 50 mg/menit

Memulai terapi dengan vasopresor bila diperlukan

Mengoreksi komplikasi

Stadium IV

(30-90 menit)

Bila kejang tetap tidak teratasi selama 30-60 menit, transfer

pasien ke ICU, beri propofol (2 mg.kgbb bolus iv, diulang

bila perlu) atau thiopntone (100-250 mg bolus iv pemberian

dalam 20 menit, dilanjutkan dengan bolus 50 mg setiap 2-3

menit), dilanjutkan sampai 12-24 jam setelah bangkitan

klinis atau bangkitan EEG terakhir, lalu tappering off.

Memantau bangkitan dan EEG, tekanan intrakranial,

memulai pemberian OAE dosis rumatan

VII. EPILEPSI REFRAKTER3

Seseorang yang telah mengalami bangkitan berulang, meski telah dicapai

kadar terapi OAE dalam satu tahun terakhir setelah awitan (onset). Bangkitan tersebut

benar- benar akibat kegagalan OAE untuk mengontrol focus epileptik, bukan karena dosis

13

yang tidak tepat, ketidaktaatan minum OAE, kesalahan pemberian atau perubahan dalam

formulasi.

Penanganan Epilepsi Refrakter :

Terapi bedah

Stimulasi nervus vagus

Modifikasi tingkah laku

Relaksasi

Mengurangi dosis OAE.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Gilroy, J. Basic Neurology. McGraw Hill corp. USA: 2000. p85-122.

2. Hausser, S. Harrisson: Neurology in Medicine. McGraw Hill Corp. USA : 2006.

3. PERDOSSI. Pedoman Tatalaksana Epilepsi. Edisi kedua.PERDOSSI Bagian Neurologi

FKUI/RSCM. Jakarta: 2006.

4. Lumbantobing, SM. Eplepsi (Ayan). Balai Penerbit FK UI. Jakarta: 1994. p2, 7-8.

15