Dr. Supraptiningsih, SpSLab/SMF Penyakit Saraf

FK UNEJ/RSD Dr. Soebandi Jember

Sejarah

• Tahun 2000 SM ~ Literatur AKKADIAN

Epilepsi: - Ketahayulan

- Keyakinan/agama

- Ketidaktahuan

• Raja Inggris: Charles II

Menggambarkan obat-obatan Th. 1685 s/d pertengahan abad

19

John Hughling Jackson (1825 – 1911)

Dasar kelainan epilepsi Neuropatologi

Bapak konsep epilepsi modern

Tahun 1857: Sir Charles Lock

Menggunakan Potasiumbromide

Pengobatan rasional pertama

Akhir Abad ke - 19

Simptom klinis epilepsi, dapat ditiru pada binatang ~ dasar

pengembangan obat-obatan antiepilepsi ~ 1912 (Phenobarbital)

obat antiepilepsi pertama

Year Generic name Trade Name Company Introduced

1912 Phenobarbital Luminal Winthrop1935 Mephobarbital Mebaral Winthrop1938 Phenytoin Dilantin Parke-Davis1946 Trimethadione Tridione Abbott1947 Mephenytoin Mesantoin Sandoz1949 Paramethadione Paradione Abbott1951 Phenacemide Phenurone Abbott1952 Metharbital Gemonil Abbott1953 Phensuximide Milontin Parke-Davis1954 Primidone Mysoline Ayerst1957 Merthsuximide Celontin Parke-Davis1957 Ethotoin Peganone Abbott1960 Ethesuximide Zarontin Parke-Davis1968 Diazepam Valium Geigy1974 Carbamazepine Tegretol Geigy1975 Clonazepam Clonopin Roche1978 Valrpoate sodium Depakene Abbott

Source : Data obtained from the Epilepsy Branch, National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke, and modified from Swinyard (1980).

Definisi Epilepsi: adalah suatu keadaan yang ditandai oleh recurrent epileptic

seizures (dua atau lebih) yang tidak diprovokasi oleh causa yang akut.

Epileptic Seizures: adalah manifestasi klinis dari lepas muatan listrik

yang abnormal dan excessive serta reversibel dari sekumpulan

neuron-neuron di otak. Manifestasi klinis berupa fenomena abnormal

yang tiba-tiba dan sementara, dapat berupa penurunan kesadaran,

motorik, sensorik, autonomic atau psychic.

Provoked Seizures (acut symptomatic seizures): adalah seizures yang mempunyai causa yang acut, misalnya akibat gangguan metabolic atau toxic, stoke, trauma, infeksi

Prodroma: adalah fenomena pre ictal, dapat obyektif atau subyektif, berupa sensasi atau agitasi, yang menandai onset dari epilepsi tapi bukan seizuresnya.

Aura: tidak sama dengan prodroma, aura adalah berupa seizuresnya (awal) sedang prodroma bukan seizuresnya.

Ictal: adalah periode seizures

Inter ictal: adalah periode interval antar ictal.

Post ictal: adalah keadaan klinis abnormal yang sementara yang

ditunjukkan setelah ictal berakhir

Active epilepsy: adalah penderita epilepsi yang paling sedikit

mengalami satu epileptic seizures selama 5 tahun, tanpa

memperdulikan pengobatan.

Epilepsy in remission without treatment : adalah penderita

epilepsi tanpa seizures selama 5 tahun atau lebih tanpa

pengobatan.

EpidemiologiIncidence 0,5 0/00 – 1,2 0/00 pertahun tertinggi pada neonatus, young

children, elderly U Shape.

Prevalensi 5 0/00 - 10 0/00 pertahun

Negara berkembang > negara maju

Negara maju: Elderly > anak-anak

Negara berkembang: Anak-anak > Elderly

Pria > wanita

Pria = wanita

Wanita > Pria

RAS: Kulit hitam > Kulit Putih

Sosek: Ekonomi Rendah >>

EtiologiStudi populasi di eropa dan USA: Idiopathic Epilepsi 54-60%.

Ditinjau dari usia

* Early Childhood: congenital dan genetic

* Older Children dan Young Adult : Hippocampal sclerosis,

trauma, predisposisi genetic, alkohol/drug abuse, vascular

malformation

* Usia Lanjut: Vascular (terbanyak), metabolic disorders

terutama non ketotik hyperosmolar hiperglycaemia

* Pada semua umur: tumor, gangguan metabolik, infeksi

sporadik

* > 30 tahun: Tumor ganas

Tumours, sporadic infections & metabolic disTumours, sporadic infections & metabolic dis

   Malignant tumoursMalignant tumours

    Congenital & genetic conditionsCongenital & genetic conditions

HS, trauma, genetic HS, trauma, genetic

PredispositionPredisposition Alcohol / drug abuseAlcohol / drug abuse

0 0 20 20 40 40 60 60 8080

CVD

Age ( Years )Age ( Years )

Faktor Presipitasi (Faktor Pencetus)

1. Faktor Sensoris

- Cahaya yang berkedip-kedip

- Bunyi-bunyi yang mengejutkan

- Air panas

2. Faktor Sistemik

- Demam - Hipoglikemi

- Penyakit infeksi - Makan tidak teratur

- Obat-obatan tertentu (golongan fenotiazin) - Kelelahan fisik

3. Faktor Mental

- Stress

Patofisiologi

• Membran sel

Ion K dan cl mudah masuk kedalam sel

Ion Na dan Ca sulit masuk kedalam sel

akibatnya konsentrasi ion K dalam sel

tinggi dan ion Na dan Ca rendah

terjadinya perbedaan potensial

- 70 mv disebut potensial membran istirahat

Bila terjadi perubahan permeabilitas membran karena :

Perubahan konsentrasi ion diruang ekstra seluler

Rangsangan dari sel sekitar

Perubahan dari membran itu sendiri oleh karena penyakit atau

faktor genetik

Terjadi ion Na atau Ca masuk kedalam sel potensial membran

istirahat

Potensial aksi

• Neurotransmitter

- Zat yang diperlukan untuk berjalannya impuls dari aksOn suatu neuron ke dendrit neuron yang lain

- Antara lain : Norepinefrin (terutama di Pons dan Medula)

Serotonin (ventral hipotalamus dan mesensefalon)

Dopamin (ventral hipotalamus dan mesenfalon)

Asetilkolin (reticular activating system di batang otak)

L-Guitamat dan L-Aspartat merangsang sel kortikal

Gama amino butyric acid (GABA) yang mengerem rangsang

Bila terjadi ketidakseimbangan yg merangsang (L-Glutama) dan mengerem (GABA) terjadilah serangan

Klasifikasi EpilepsiA. Bangkitan Parsial

1. Bangkitan Parsial Sederhana2. Bangkitan Parsial Kompleks3. Bangkitan umum sekunder

berasal dari bangkitan parsial sederhana/parsial kompleks menjadi bangkitan umum (biasanya tonik klonik)

B. Bangkitan umum1. Absence seizure (Petit Mai)2. Tonik-Klonik (Grand Mai)3. Epilepsi Mioklonik4. Epilepsi Atonik (Astatic Seizure)5. Clonic seizure6. Tonic seizure

C. Kejang yang tidak terklasifikasikan

A. Bangkitan Parsial1. Parsial Sederhana (simple)Gangguan kesadaran (-)tergantung sistem saraf yg terkena

Manifestasi motorik(gyrus presentralis lobus frontalis) Kehang dimulai dari ibu jari, meluas ke tangan, lengan, muka dan tungkai,

kadang berhenti di satu sisi. Bila rangsangan sangat kuat, dapat meluas ke lengan atau tungkai yang lain sehingga terjadi kejang umum Jackson motoric epilepsy

Manifestasi sensorik(gyrus post sentralis lobus parietalis) Penderita merasa kesemutan di ibu jari, lengan, muka dan tungkai, tanpa

kejang motoris. Dapat meluas ke sisi yang lain Jackson sensoric epilepsy

Manifestasi otonom Nyeri epigastrum Pucat Berkeringat

Manifestasi psikis Disfagia Dysmnesia (ingatan berkurang) Kognitif Afektif Ilusi Halusinasi

2. Parsial Kompleks (Epilepsi Psikomotor)a. Dengan gangguan kesadaran sejak onsetb. Onset parsial sederhana diikuti penurunan kesadaranc. Terdapat amnesia, déjà vu/ jamais vu

3. Bangkitan umum sekundera. Parsial sederhana tonik-tonik umumb. Parsial kompleks tonik-tonik umumc. Parsial sederhana parsial kompleks tonik-tonik umum

B. Bangkitan Umum 1. Absence Seizure (Petit Mal)

Tidak kejang, tidak sampai jatuh Terjadi gangguan kesadran singkat (6-10 detik) Terutama pada anak-anak (4-12 th) Seakan-akan melamun beraktivitas kembali seperti normal Dapat terjadi 10-20x/hari EEG 3PSC Spike Acid Wave2. Tonik-Klonik (Grand Mal) Paling sering dijumpai Ada gejala prodromal

(merasa tegang, cepat tersinggung,dll) Tida ada aura Dimulai fase tonik (+ 30 detik) fase klonik (+ 60 detik) fase post-iktal

(15-30 menit)

Fase Tonik : Semua lengan dan tungkai ekstensi Penderita tampak mengejan (wajah merah) apnea 30 detik akhir

fase- Sianosis, tekanan darah , pupil melebar, refleks cahaya (-), refleks patologis(+), incontinensia urin

Fase Klonik Kejang ritmik

- Lidah tergigit (buih kemerahan)- Bernafas kembali- Wajah kembali normal, tekanan darah , vital sign normal

Post-iktal Setelah kejang tertidur penderita bangun disorientasi normal

kembali

3. Epilepsi Mioklonik Pada anak-anak Terjadi gangguan kesadaran sebentar Gerakan involuntar aneh dari sekelompok otot (terutama bahu dan lengan)

Myoclonic jerking4. Epilepsi Atonik Mendadak kehilangan tonus otot pada beberapa bagian tubuh atau seluruh

tubuh Berlangsung singkat drop attact5. Clonic seizure Jarang Clonic jercking Asimetri (sering) Irregular Neonatus, bayi, anak muda (sering) Selalu simptomatik

6. Tonic Seizures Kontraksi otot-otot wajah : mata terbuka lebar ; bola mata menarik keatas ;

ekstensi leher ; spasme otot-otot extremitas bagian proximal ke distal lengan diangkat keatas seperti menahan pukulan kepala ; exremitas inferior triple flexion, menangis APNEA (mungkin)

Kepala mengangguk-angguk dan perubahan posture yang ringan fluktuasi

Perubahan autonomic dapat terjadi < 60” Semua umur

C. Kejang Yang Tidak Terklasifikasikan Gerakan bola mata ritmik Mengunyah-ngunyah Gerakan seperti berenang Pernafasan berhenti

DiagnosisDiagnosis epilepsi ditegakkan berdasar :

1. Anamnesis (auto and alo anamnesis) Pola/bentuk serangan Lama serangan Gejala sebelum, selama dan paska serangan Frekuensi serangan Faktor pencetus Ada/tidaknya penyakit lain yang diderita sekarang Usia saat terjadi serangan pertama Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan Riwayat penyakit, penyebab atau terapi sebelumnya Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga

2. Pemeriksaan fisik umum dan neurologis melihat adanya tanda-tanda

Trauma kepala Infeksi telinga atau sinus Gangguan kongenital Gangguan neurologik fokal dan difus Kecanduan alkohol atau obat-obatan terlarang Kanker

3. Pemeriksaan Penunjang3.1EEG Indikasi Membantu menegakkan diagnosis Menentukan prognosis pada kasus tertentu Pertimbangan dalam penghentian obat anti epilepsi Membantu dalam menentukan letak fokus Rekaman EEG termasuk rekaman tidur, stimulasi fotik dan hiperventilasi Kira-kira 29-38% dari pasien epilepsi dewasa, EEG tunggal menunjukkan

kelainan epileptiform. Bila diulang 59-77% Bila EEG normal, persangkaan kuat, diulang dengan persyaratan khusus

3.2 Pemeriksaan Neuroimagine Struktural dan fungsional Indikasi Semua kasus bangkitan pertama yang diduga kelainan struktural Perubahan bentuk bangkitan Defisit neurologik fokal (+) Epilepsi parsial Bangkitan pertama > 25 th Untuk persiapan operasi CT-Scan : mendeteksi lesi fokal tertentu MRI : Lebih sensitif dan spesifik dibanding CT-Scan Dapat mendeteksi = sclerosis hipokampus, disgenesis kortikal, tumor,

hemangioma, kavernosa Untuk intractable epilepsy – operasi

3.3 Pemeriksaan Laboratorium Darah :

darah rutin, elektrolit, gula, fungsi hati dll ~ sesuai indikasi LCS : sesuai indikasi Lain-lain : sesuai indikasi

Diagnosis pasti :Atas dasar : gejala dan tanda klinis icttan yang ditunjang EEG

epileptiform

Diagnosis Deferensial1. Pada neonatus Jittering Apneu

2. Pada Anak Breath holding spel Sinkop Bangkitan psikogenik / konversi Prolonged QT syndrome Night terror TICK Hypercyanotic attack (pada tetralogi fallot)

3. Pada Dewasa Sinkop : dapat sebagai vasovagal attack, sinkop kardiogenik, sinkop

hipovolemik, sinkop hipotensi dan sinkop saat MIKSI (micturition Syncope)

TIA Vertigo Transient global amnesia Narkolepsi Serangan panik, psikogenik Menier TICK

Pengobatan Tujuan pengobatan

- Mengontrol gejala atau tanda secara adekuat dengan penggunaan obat minimal

Prinsip pengobatan- Pengobatan dilakukan minimal 2 kali bangkitan dalam setahun - Setelah diagnosis tegak, menerima penjelasan tujuan pengobatan dan efek

samping- Obat sesuai jenis bangkitan - Monoterapi- Dimulai dosis rendah, dinaikkan bertahap sampai dosis efektif- Dimulai dengan obat lini pertama. Bila mengganti obat pertama diturunkan

bertahap dan obat kedua dinaikkan bertahap - Bila monoterapi gagal pemantauan kadar obat sesuai indikasi

Status Epileptikus Definisi

Suatu kondisi dimana bangkitan epilepsi berlangsung terus-menerus, atau bangkitan berulang dengan tanpa pemulihan kesadaran, selama 30 menit atau lebih

Klasifikasi - Konvulsif- Non Konvulsif

Klasifikasi status epileptikus

Status epileticus confined to early childhodneonatal staus epilepticusstatus epilepticus in specific neonatal epilepsy syndromeseinfantile spasms

Status epilepticus confined to later childhood and adult lifefebrile status epilepticusstatus inchildood partial epilepsy syndromesstatus epilepticus in myoclonic-astatic epilepsyelectrical status epilepticus during slow wave sleeplandau-kelffner syndrome

Status epilepticus occuring in childhood and adult lifetonic-clonic status epilepticusabsence status epilepticusepilepsia partialis continuastatus epilepticus in comaspecific forms of status epilepticus in learning difficultysyndromes of myoclonic status epilepticussimple partial statusepilepticuscomplex partial status epilepticus

Status epilelptius confined to adult lifede novo absence status and late onset

PenangananPRINSIP

1. Stabilisasi pasien dengan prinsip kegawatan umum (ABC)2. Menghentikan bangkitan dan mencari etiologi secara simultan 3. Mencegah bangkitan ulang atau mengatasi penyulit4. Mengatasi faktor pencetus

Bila setelah menit ke 60 belum teratasi (refrakter), sebaiknya perawatan di lakukan di ICU