RESPONSI EPILEPSI

Oleh : Yohana Veronica10700156Abraham Emes10700147Dea Resita112011101088

Pembimbing :dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

SMF Ilmu Penyakit SarafFK UJ-UWKS RSD dr. Soebandi Jember2015

IDENTITAS PENDERITANama: Nn. Fatimah Jenis kelamin: PerempuanUmur : 19 tahunSuku : JawaAgama : IslamAlamat: Jln. Agus salim Gg. Kali serang 2/3 Kaliwates, JemberNo. Reg: 434210Tgl Pemeriksaan : 08 Juni 2015

ANAMNESIS Keluhan utamaKejang Riwayat Penyakit SekarangPasien mengaku kejang yang dialaminya mulai sejak usia 14 tahun. Sebelum kejang, pasien mengeluh nyeri pada kepalanya kemudian pasien kehilangan kesadaran dan mulai kejang. Kejang tersebut berlangsung selama kurang lebih 15 menit.Menurut ibu pasien, ketika kejang, kedua tangan dan kakinya kaku dan matanya seperti melotot. Dalam 1 bulan terakhir ini pasien mengalami kejang 2x. Saat kejang, pasien tidak sadarkan diri. Setelah bangun, pasien tidak ingat bahwa sebelumnya ia sempat kejang. Pasien mengaku serangan dipicu ketika pasien ada masalah, misalnya dikerjai temannya.

Riwayat penyakit dahuluRiwayat trauma kepala (-)Riwayat kejan pada saat kecil (-)Riwayat keracunan (-)Riwayat penyakit sistemik (HT, DM) (-)

Riwayat pengobatan Pasien menjalani pengobatan epilepsi mulai tahun 2013, dan rutin mengkonsumsi Obat Anti Epilepsi (OAE). Obat yang terakhir diberikan bulan lalu adalah Carbamazepin, Caffeine, dan Clobazam.

Riwayat penyakit keluargaDisangkal

Keadaan PsikososialPasien belum menikah. Pasien tinggal serumah dengan keluarga. Hubungan pasien dengan keluarga berjalan dengan baik.

KEPALABentuk:bulat MataSklera:ikterik (-)Konjungtiva:anemis (-)Telinga/Hidung:telinga : sekret (-) hidung : sekret (-)Mulut:tidak ada kelainanLain-lain:dbn

LEHERStruma:tidak ditemukanBendungan vena:tidak ditemukanLain-lain:dbn

THORAKJantungInspeksi:ictus cordis tidak terlihatPalpasi:ictus cordis tidak terabaPerkusi:redup di D : ICS IV PSL D, S : ICS V MCL SAuskultasi:S1S2 tunggal

Paru-paruInspeksi:simetris + / +Palpasi:gerak napas simetris, fremitus raba + normal/+ normalPerkusi:sonor + / +Auskultasi:Vesikuler + / +, Rhonki : - / -,Wheezing : - / -Lain-lain:dbn

ABDOMENHepar: tidak terabaLimfe: tidak terabaLain-lain: dbn

EKSTREMITASSuperior: akral hangat + / +, edema - / -,Inferior: akral hangat + / +, edema - / -,

Emosi dan Afek: adekuatProses berfikirBentuk: logis, realistisArus: koherenIsi: waham (-)Kecerdasan: dbnPencerapan: halusinasi (-), ilusi (-)Kemauan: dbnPsikomotor: tenang saat pemeriksaanIngatan: dbn

KEADAAN UMUMKesadaranKwalitatif: compos mentisKwantitatif : GCS 456PembicaraanDisartria: (-)Monoton: (-)Scanning: (-)Afasia: Motorik: (-) Sensorik: (-) Amnestik/anomik: (-)

KepalaAsimetri:tidak ditemukanSikap Paksa:tidak ditemukanTortikolis:tidak ditemukanLain-lain:dbn

MukaMask:tidak ditemukanMyopatik:tidak ditemukanFull Moon:tidak ditemukanLain-lain:dbn

1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAKKaku Kuduk: -Kernig: -Brudzinski I: -Brudzinski II: - B. LASEQUE TEST: -

2. Saraf OtakN. IKananKiriHypo/Anosmia:--Parosmia: --Halusinasi: --

N. IIKananKiriVisus: 6/60(dlm ruang terbatas) 6/60(dlm ruang terbatas) Yojana Penglihatan: dbn dbnMelihat warna : dbn dbnFunduskopi : tdl tdl

N. III, N. IV, N. VIKananKiriKedudukan bola mata: sentralsentralPergerakan bola mataKe nasal: ++Ke temporal atas: ++Ke bawah: ++Ke atas: ++Ke temporal bawah: ++Eksopthalmus: tidak ditemukan tidak ditemukanCelah mata (Ptosis): tidak ditemukan tidak ditemukan

PupilKananKiriBentuk: regulerregulerLebar:3 mm3 mmPerbedaan lebar: --Refleks cahaya langsung:++Refleks cahaya konsensual:++

N. VKananKiriCabang MotorikOtot masseter: normal normalOtot temporal: normal normalOtot Pterygoideus int./ext.: normal normalKekuatan otot saat menutup mulut: normalnormalCabang Sensorik: I: dbn dbnII: dbn dbnIII: dbn dbnRefleks kornea langsung: ++Refleks kornea konsensual: ++

N. VIIWaktu diamKerutan dahi: simetrisTinggi alis: simetrisSudut mata: simetrisLipatan nasolabial: simetrisWaktu gerakMengerutkan dahi: kerutan pada dahi sebelah kanan dan kiri samaMenutup mata: kedua mata kanan dan kiri dapat menutupMencucu / bersiul: bibir kanan dan kiri simetrisMemperlihatkan gigi: sudut mulut sebelah dan kanan simetrisPengecapan 2/3 depan lidah: dbnHyperakusis : -/-Sekresi air mata: tidak dilakukan

N. VIIIVestibularKananKiriVertigo: (-)(-)Nystagmus ke: (-)(-)Tinitus aureum: (-)(-)Tes kalori: tidak dilakukan

KochlearKananKiriWeber: tidak ada lateralisasitidak ada lateralisasiRinne: (+)(+)Schwabach: sama dengan pemeriksasama dengan pemeriksaTuli konduktif: (-)(-)Tuli perseptif: (-)(-)

N. IX, N. XBagian motorikSuara biasa/parau/tak bersuara: suara biasaKedudukan arcus pharynx: simetrisKedudukan uvula: di tengahPergerakan arcus pharynx/uvula: SimetrisDetak jantung: 84 x/menitMenelan: + normalBising usus: + normalBagian sensorikpengecapan 1/3 belakang lidah: tdlRefleks-refleksRefleks oculo-cardiac: 82-80x/menitRefleks carotico-cardiac: tidak dilakukanRefleks muntah: (+) Refleks palatum-molle: (+)

N. XIKananKiriMengangkat bahu: (+)(+)Memalingkan kepala: (+)(+)N. XIIKedudukan lidahwaktu istirahat: simetriswaktu gerak: simetrisAtrofi: Kanan : (-)Kiri : (-)Fasikulasi/tremor: Kanan : (-)Kiri : (-)Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi: : normal normal

EXTREMITASA.SUPERIORInspeksi:atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-)Palpasi:nyeri tekan (-),konsistensi kenyalPerkusi:pekak, miotonik : - / - , mioedem : - / -

Motorik 1. Kekuatan otot

Lengan KananKiriM. Deltoid (Abduksi lengan atas) :55M. Biceps (Fleksi lengan bawah) :55M. Triceps (Ekstensi lengan bawah):55Fleksi sendi pergelangan tangan:55Ekstensi sendi pergelangan tangan:55Membuka jari-jari tangan: 55Menutup jari-jari tangan: 552. Tonus otot: dbn 3. Refleks fisiologis: BPR: (+) Normal (+) Normal TPR: (+) Normal (+) Normal 4.Refleks patologis: Hofman: (-) Trommer: (-)

SensibilitasKanan KiriEksteroseptikRasa nyeri superficial : normalnormalRasa suhu (panas/dingin): normal normalRasa raba ringan: normal normalPropioseptikRasa getar: normal normalRasa tekan : normal normalRasa nyeri tekan: normal normalRasa gerak dan posisi : normal normalEnteroseptikRefered pain: (-)(-)Rasa kombinasiStereognosis: (+)(+)Barognosis : (+)(+)Graphestesia: (+)(+)Sensory extinction: (-)(-)Loos of body image : (-)(-)Two point tactile discrimination : (+)(+)

B.EKSTREMITAS INFERIORInspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-)Palpasi: konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)Perkusi: pekak, miotonik - / - , mioedema - / -

Motorik1. Kekuatan ototTungkaiKananKiriFleksi artic. coxae (tungkai atas) : 55Extensi artic. coxae (tungkai atas) : 55Fleksi sendi lutut (tungkai bawah) : 55Fleksi plantar kaki: 55Ekstensi dorsal kaki: 55Gerakan jari-jari: 55

Kanan KiriTonus otot:NormalNormal Refleks fisiologis: KPR : + N +N APR : + N + NRefleks patologis: Babinsky: (-)(-)Chaddock : (-)(-)Openheim : (-)(-)Gordon: (-)(-)Gonda: (-)(-)Schaeffer : (-)(-)

SensibilitasKanan KiriEksteroseptik Rasa nyeri superficial: normalnormalRasa suhu (panas/dingin): normalnormalRasa raba ringan: normalnormalPropioseptikRasa getar: normalnormalRasa tekan: normalnormalRasa nyeri tekan: normalnormalRasa gerak dan posisi: normalnormalEnteroseptikRefered pain: (-)(-)Rasa kombinasiStereognosis: (+)(+)Barognosis: (+)(+)Graphestesia: (+)(+)Sensory extinction: (-)(-)Loss of body image: (-)(-)Two point tactile discrimination: (+)(+)

BADANInspeksi: Atrofi (-),Hipertrofi (-), deformitas(-)PalpasiOtot perut: konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)Otot pinggang: konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)Kedudukan diafragma:Gerak : simetris Istirahat : simetrisPerkusi: timpaniAuskultasi: bising usus normalMotorikGerakan cervical vertebraeFleksi: +Ekstensi: +Rotasi: +Lateral Deviation : +

Gerakan dari tubuhMembungkuk: (+)Ekstensi: (+)Lateral Deviation: (+)Refleks-refleksRefleks dinding abdomen: (+)Refleks interskapula : (+)Refleks gluteal:tdlRefleks cremaster :tdlRefleks anal:tdl

GAIT DAN KESEIMBANGAN Jari tangan-jari tangan: dbnJari tangan-hidung: dbnIbu jari kaki-jari tangan : dbnTapping dengan jari-jari tangan : dbnTapping dengan jari-jari kaki: dbnJalan di atas tumit: dbnJalan di atas jari kaki: dbnTandem walking: dbn Jalan lurus lalu putar: dbn Jalan mundur: dbn Hopping: dbnBerdiri dengan satu kaki: dbn Romberg test: dbn (-)

FUNGSI LUHUR

Apraksia: (-)Alexia: (-)Agraphia: (-)Acalculia: (-)Fingeragnosia: (-)Membedakan kanan dan kiri : (+)

REFLEKS PRIMITIFGraps refleks: -Snout refleks: -Sucking refleks: -Palmo mental refleks: -

SISTEM VEGETATIFMiksi : +Defekasi: + Sekresi keringat: tidak dilakukan

RESUMEDari Anamnesis didapatkan :Pasien perempuan , 19 tahun, mengaku kejang yang dialaminya mulai sejak usia 14 tahun. Sebelum kejang, pasien mengeluh nyeri pada kepalanya kemudian pasien kehilangan kesadaran dan mulai kejang. Kejang tersebut berlangsung selama kurang lebih 15 menit.Menurut ibu pasien, ketika kejang, kedua tangan dan kakinya kaku dan matanya seperti melotot. Dalam 1 bulan terakhir ini pasien mengalami kejang 2x. Saat kejang, pasien tidak sadarkan diri.Setelah bangun, pasien tidak ingat bahwa sebelumnya ia sempat kejang. Pasien mengaku serangan dipicu ketika pasien ada masalah, misalnya dikerjai temannya.

Pemerikasaan tgl 08 Juni 2015 Pada pemeriksaan generalis tidak ditemukan adanya kelainanPada pemeriksaan psikiatri tidak ditemukan adanya kelaianan mentalPada pemeriksaan khusus tidak ditemukan kelaiananPada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan maupun defisit neurologis

DIFFERENTIAL DIAGNOSISEpilepsi general tipe grandmallSincopeKejang psikogenik

PEMERIKSAAN PENUNJANGEEGCT Scan

DIAGNOSISDIAGNOSA KLINIK KonvulsiDIAGNOSA TOPIKALNeuron otakDIAGNOSA ETIOLOGI Epilepsi general tipe grandmall

PENATALAKSANAANTerapi : Carbamazepin 200 mg + Caffeine 100 mg 2x1Clobazam 100 mg 1x1Carbamazepin 200 mg 1x1

Planning :CT Scan kepalaEEG

PROGNOSISdubia ad bonam

****************************