BAB III EPILEPSI

BAB III. EPILEPSIFarmakologi Penyakit Sistem Syaraf PusatPENDAHULUANEpilepsi ditandai dengan kejang berulang yang disebabkan oleh pelepasan sinkron berulang, abnormal, dan berlebihan dari neuron otak.

Berikut beberapa pemahaman tentang serangan epilepsi : Abad ke-19 John Hughlings Jackson menyatakan serangan epilepsi memiliki berbagai bentuk dan banyak penyebab. (1861) J Russell Reynold menandai kejang yg berhubungan dengan gangguan struktur dari sistem syaraf sebagai gejala (epilepsi simpatik) dan (epilepsi idiopatik). (1881) Sir William Gowers mengklasifikasikan epilepsi sebagai grand mal, petit mal dan hysteroid. (1969) International League Against Epilepsy (ILAE) mengusulkan klasifikasi baru jenis kejang berdasarkan hasil electroenchephalography (EGG) dan manifestasi klinis serangan epilepsi dan (1980) klasifikasi direfisi dan beberapa kejang dibagi dan dipindahkan. DEFINISIEpilepsi merupakan kondisi neurologis yang dikarakterisir dengan kekambuhan kejang tak beralasan yang dapat dipicu oleh berbagai penyebab tertentu. Kejang epilepsi adalah manifestasi klinis dari aktifitas syaraf yang berlebihan dan abnormal didalam korteks serebral. Kejang yaitu manifestasi umum dan tidak spesifik dari adanya cedera neurologis dan tidak mengherankan karena fungsi utama otak sebagai transmisi impuls listrik.EPIDEMIOLOGIKasus epilepsi di Indonesia sulit diperkirakan, karena pada kondisi tanpa serangan, terlihat normal dan semua data laboratorium juga normal. Selain itu ada stigma tertentu pada penderita epilepsi sehingga malu atau enggan mengakui. Epilepsi dapat disebabkan oleh aktifitas syaraf abnormal akibat proses patologis yang mempengaruhi otak, trauma otak pada saat lahir, atau cedera lain.PATOFISIOLOGIKejang adalah manifestasi paroksismal dari sifat listrik di korteks otak terjadi karena ketidakseimbangan tiba-tiba antara kekuatan eksitatori/pemicu dan inhibisi/ penghambat dalam jaringan neuron kortikal.Mendiagnosa dan memastikan jenis kejang, diperlukan kemampuan diagnosa pemeriksaan sbb :

1234KLASIFIKASI KEJANG & TIPE EPILEPSIBerdasarkan tanda klinik dan data EGG kejang dibagi menjadi :Terdiri dari : tonic-clonic convultion, absscense attacks, myoclonic seizure,atonic seizure, tonic seizure, clonic seizure, infantile spasms Terdiri dari : Simple partial seizure, complex partial seizureKLASIFIKASI KEJANG & TIPE EPILEPSIKejang UmumTonic-Clonic ConvulsionKejang yg terjadi jika aktivasi terjadi pada kedua hemisfere otak secara bersama-sama.Pasien bisa tiba-tiba kehilangan kesadaran di ikuti dengan kejang yang disebut fase tomic selama 30-60 detik, kemudian kejang clonik selama 30-60 detik. Setelah itu diikuti lemah, kebingungan, sakit kepala atau tertidur. Selama terjadi kejang tonic-clonic, bisa terjadi sianosis, inkontinensi urin atau menggigit lidah.Abscense attacksPenderita terjadi pada masa anak-anak atau awal remaja dengan gejala tiba-tiba melotot dengan pandangan kosong atau berkedip-kedip dengan kepala terkulai. Kejadiannya hanya beberapa detik terjadi beberapa kali sehari dan sering tidak disadari oleh penderita.Cont.. Myoclonic SeizureTerjadi pada pagi hari setelah bangun tidur umumnya terjadi pada dua sisi tubuh seperti sentakan terkena sengatan listrik. Secara tidak sadar akan menjatuhkan/ membuang benda yg dipegangnyaAtonic SeizureKejang ini jarang terjadi. Pasien bisa mengalami kehilangan kekuatan otot, terutama lengan dan kaki, sehingga bisa jatuh. Tonic SeizurePada kondisi ini, kekuatan otot meningkat sehingga tubuh, lengan dan kaki menegang secara tiba-tiba. Sering terjadi saat tidur dan melibatkan seluruh bagian otak sehingga mempengaruhi seluruh tubuh.Cont..Clonic SeizureKejang ini terdiri dari gerakan sentakan ritmik dari tangan dan kaki, terkadang terjadi kedua sisi tubuh pasien dan jarang terjadi.Infantile SpamsDitandai dengan sentakan tiba-tiba yang diikuti dengan penegangan. Sering kali lengan tangan terentangkan dengan cepat, lutut tertarik keatas dan tubuh membungkuk kedepan. Terjadi setelah bangun tidur dan jarang terjadi dalam kondisi tidur. Terjadi pada usia antara 3-12 bulan dan umumnya berhenti pada usia 2-4 tahun. Cont... Kejang ParsialSimple Partial SeizureKejang yang terjadi jika aktivasi dimulai dari daerah tertentu dari otak.Dengan gejala motorik fokal (lokal) atau gejala somatosensorik (perasaan geli) yang menyebar pada bagian tubuh yang berbeda dan tergantung pada representasi kortikal. Pasien tidak kehilangan kesadaran ketika terjadi sentakan pada bagian tertentu.Complex Partial SeizureKetidaksadaran pasien diikuti dengan gejala fisik. Pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali antara lain gerakan mengunyah dan meringis, tanpa kesadaran. Cont...Unclassified SeizureSemua jenis kejang yang tidak dapat diklasifikasikan karena ketidaklengkapan data atau tidak dapat dimasukkan dalam kategori klasifikasi yang tersebut diatas.Status EpilepticusKejang terjadi secara terus menerus selama 30 menit kejadian kejang 2 kali/ > tanpa pemulihan kesadaran diantara 2 kejadian tersebut. Status epilepticus merupakan kondisi darurat yang memerlukan pengobatan secara tepat untuk meminimalkan kerusakan neurologik permanen ataupun kematian.TATALAKSANA TERAPIFarmakoterapi epilepsi sangat individual dan membutuhkan titrasi dosis untuk mengoptimalkan terapi obat antiepilepsi (max. mengontrol kejang dg efek samping yg min).1.Tujuan TerapiMengontrol/ mengurangi frekuensi kejang dan memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan dan memungkinkan pasien hidup dengan normal.2.Sasaran TerapiKeseimbangan neurotransmiter GABA di otak.3.Strategi TerapiMencegah/ menurunkan lepasnya muatan listrik syaraf berlebihan melalui perubahan kanal ion atau mengatur ketersediaan neurotransmiter, mengurangi penyebaran pacuan dari fokus serangan dan mencegah cetusan serta fungsi agregasi normal neuron.

TERAPI EPILEPSITerapi yang digunakan untuk membantu mengatasi penyakit epilepsi :Terapi Farmakologi Terapi Non-FarmakologiTERAPI FARMAKOLOGI EPILEPSITerapi antiepilepsi dipilih sesuai jenis epilepsi, adverse effect dari obat antiepilepsi yg spesifik & kondisi pasien. Monoterapi u/ mengurangi potensi adverse effect, meningkatkan kepatuhan pasien, tidak terbukti bahwa politerapi lebih baik dari monoterapi. Menghindari/meminimalkan penggunaan antiepilepsi sedatif u/mengurangi toleransi, efek intelegensia, memori, kemampuan motorik bisa menetap selama pengobatan. Jika memungkinkan, terapi diinisiasi dengan satu antiepilepsi non sedatif, diberikan antiepilepsi sedatif (politerapi) jika gagal. Pemberian obat antiepilepsi diinisiasi dengan dosis terkecil dan dapat ditingkatkan sesuai kondisi klinis pasien.ContVariasi individual terhadap respon obat antiepilepsi memerlukan pemantauan ketat dan penyesuaian dosis.Apabila gagal mencapai target terapi, obat antiepilepsi dapat dihentikan secara perlahan dan diganti dengan obat lain.Jika memungkinkan dilakukan monitoring kadar obat dalam darah sbg dasar penyesuaian dosis disertai pengamatan terhadap kondisi klinis pasien.Dosis obat dapat ditoleransi apabila tidak dapat mengontrol kejang/ efek samping dialami pasien, obat pertama dapat diganti (disubtitusi dg obat lini pertama lainnya dari antiepilepsi)

TERAPI NON-FARMAKOLOGIPembedahanDiet KetogenikStimulasi nerves vagus(VNS)1323. Stimulasi nerves vagus (VNS)

Mekanisme aksi anti kejang dari VNS belum diketahui, Studi klinis pada manusia menunjukkan bahwa VNS mengubah konsentrasi neurotransmiter inhibisi dan eksitatori pada cairan serebrospinal dan mengaktifkan area tertentu dari otak yg menghasilkan/ mengatur aktifitas korteks melalui peningkatan aliran darah.

OBAT ANTI EPILEPSIKategori anti epilepsi berdasarkan mekanisme aksinya :1. Meningkatkan kanal Na+ Mekanisme aksi menurunkan kemampuan syaraf u/ menghantarkan muatan listrik. Exp : fenitoin, karbamazepin, asam valproat.2. Meningkatkan tranmisi inhibitor GABAergik a. Agonis reseptor GABA bekerja dg meningkatkan tranmisi inhibitor dg mengaktifkan kerja reseptor GABA. Exp : benzodiazepin, barbituratb. Menghambat GABA transaminase shg konsentrasi GABA meningkat. Exp : vigabatrinc. Menghambat GABA transporter shg memperlama aksi GABA. Exp : tiagabind. Menigkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien (dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesicular pool). Exp : gabapetin

Cont3. Menurunkan nilai ambang arus ion Ca2+ Mekanisme aksi dg menghambat kanal ion Ca2+ tipe T. Arus Ca2+ kanal tipe T merupakan arus pecemaker dalam neuron thalamus yg bertanggung jawab terjadinya letupan kortikal ritmik serangan kejang. Exp : etosuksimid

PENATALAKSANAAN TERAPI EPILEPSI BERDASARKAN JENIS EPILEPSITipe kejangTerapi lini pertamaTerapi lini keduaKejang ParsialSimple PartialKarbamazepinVigabatrinComplex partialFenitoinKlobazamSecondarily generalizedValproat, LamotriginFenobarbital, Asetazolamid, Gabapentin, TopiramatKejang UmumTonic-klonicvalproatVigabatrinTonicKarbamezapinKlobazamClonicFenitoin, LamotriginFenobarbitalAbsenceEthosuksimid, valproatKlonazepam, Lamotrigin, AsetazolamidAtypical absencesValproatphenobarbitalAtonicKlonazepam, klobazamLamotrigin, Karbamazepin, Fenotoin, AsetazolamidMyoclonicValproat, klonazepamFenobarbital, AsetozolamidTERAPI PADA STATUS EPILEPTIKUSStatus epileptikus = kondisi dimana aktivitas epilepsi berlangsung selama 30 menit atau lebih, menyebabkan spektrum yg luas dari gejala klinis. Perawatan darurat harus segera diberikan jika kejang bertahan atau ada rangkaian kejang > dari 5 menit. Terapi dapat dimulai dg pemberian diazepam/lorazepam secara i.v karena efektif dan aman dalam mengendalikan status epileptikus tonik-klonik sebelum dibawa ke RS. Lorazepam lebih unggul dari diazepam karna durasi aksinya lebih panjang tetapi penggunaan di masyarakat terbatas karena kurang stabil dan harus disimpan dg keadaan dingin.

u/ menjaga kondisi umum pasien dan perlu dilakukan pemeriksaan menyeluruh seperti :Analisis darah lengkap, kadar elektrolit dan urea, tes fungsi hati, kalsium, glukosa, pembekuan darah, serta jika memungkinkan kadar obat antiepilepsi pd darah.PENTING...EVALUASI HASIL TERAPI Penentuan kisaran individu terapi pasien dg Therapeutic Drug Monitoring (TDM) dg pengukuran kadar obat antiepilepsi dalam serum dan interpretasi farmakokinetiknya. Pasien dimonitor secara berkala mengenai kontrol kejang pasien, efek samping, interaksi obat, kepatuhan pasien, kualitas hidup dan toksisitas yg dialami oleh pasien. Skrining terhadap gangguan neuropsikiatrik Pasien mencatat keparahan dan frekuensi kejang yg dialami dalam seizure diary