Slide 1

LAPORAN KASUSOleh:Enggar Gumelar102011101008

Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. B. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A dr. Saraswati Dewi, Sp.A dr. Lukman Oktadianto, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBERSMF ILMU KESEHATAN ANAKRSD. dr. SOEBANDI JEMBER2015

IDENTITAS PASIENNama : An. WSUmur: 9 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat : Kraton KencongSuku: JawaAgama : IslamTanggal MRS: 21 Februari 2015Tanggal Pemeriksaan: 23 Februari 2015, pukul 15.00 WIBNo RM: 0710492IDENTITAS ORANG TUA PASIENNama Ayah: Tn. BASUmur : 34 tahunAlamat : Kraton KencongSuku : MaduraAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : Wiraswasta3AYAHIBUNama Ibu: Ny. SRUmur : 30 tahunAlamat : Kraton KencongSuku : JawaAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : Wiraswasta

ANAMNESISHeteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien, 2 hari setelah pasien MRS di ruang kanak kanak RSD. dr. Soebandi Jember.4RIWAYAT PENYAKITKeluhan Utama : Kejang

Riwayat Penyakit SekarangH 1 SMRS : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien (An. WS, perempuan, 9 tahun). kejang sebanyak 2 kali malam hari. Kejang pertama dan kedua berlangsung selama 3 menit. Kejang ini bukan kejang pertama kali. Sebelum kejang pasien sedang berjalan jalan di alun alun. Menurut Ibunya kejang di seluruh tubuh disertai kaku dan kelojotan serta pasien dalam keadaan tidak sadar. Selama kejang mata memandang ke atas, rahang mengatup kuat, lidah tidak tergigit, mulut tampak membiru, badan kaku, tangan mengepal. Setelah kejang pasien lemas, kesadaran pulih, dan bingung. Sebelum kejang pasien tidak demam, diare (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), pucat (-), keringat dingin (-), badan lemas (-), gangguan bicara (-), dada berdebar-debar (-), trauma (jatuh kepala terbentur, kaki dan tangan tertusuk paku, kena kayu, terkena pecahan kaca)(-), sebelum kejang kebingungan (-), penurunan kesadaran (-), tidak mau makan).56H MRS : Pasien mengeluhkan kejang sebanyak 5 kali. Kejang 4 kali di rumah Sekitar 3 menit. Saat kejang keempat kira kira 15 menit. Setelah kejang keempat pasien tidak sadar. Saat kejang pasien menghentak hentakkan kedua tangan serta mengeluarkan liur, mata melirik ke atas. Pasien segera dibawa ke PKM setempat siang hari. Pasien sempat kejang lagi sekali, lalu diberi anti kejang melalui dubur, lalu pasien tertidur. Kemudian pasien dibawa ke RS Balung pukul sore harinya dan mendapatkan infus serta obat antikejang, antibiotik suntikan. Karena RS Balung tidak ada fasilitas CT Scan maka dirujuk ke RS dr. Soebandi pada malam hari. Langsung di rawat di Ruang kanak kanak diberi O2 1 lpm, injeksi ceftriakson 2x500 mg, loading fenitoin 450 mg, infus D5 NS.H1 MRS : Pasien sudah dikelola dengan injeksi Kutoin 2x70 mg dan infus D5 NS 21 tpm. Sudah lepas O2 dan lepas pemberian antibiotik. Kondisi pasien sudah tidak kejang, sudah diajak komunikasi, demam (-), pusing (-), makan hanya setengah piring. Mual (-), muntah (-), diare (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal.H2 MRS : Pasien sudah dikelola dengan injeksi Kutoin 2x70 mg, asam valproat 2x250 mg dan infus D5 NS 21 tpm. Kondisi pasien diajak ngobrol baik, tidak kejang, demam (-), pusing (-), makan habis 1 porsi dewasa, diare (-), mual (-), muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normalPERJALANAN PENYAKIT7123423.30 WIBKejang 2 kali . Kejang pertama 23.30, durasi 3 menit, kejang kedua 23.40 durasi 3 menit. Kejang di seluruh tubuh disertai kaku dan kelojotan, tidak sadar. Saat kejang mata memandang ke atas, rahang mengatup kuat, lidah tidak tergigit, mulut membiru, badan kaku, tangan mengepal. Setelah kejang pasien lemas, kesadaran pulih, dan bingung. Sebelum kejang pasien tidak demam, diare (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), pucat (-), keringat dingin (-), badan lemas (-), gangguan bicara (-), dada berdebar-debar (-), trauma (jatuh kepala terbentur, kaki dan tangan tertusuk paku, kena kayu, terkena pecahan kaca)(-), sebelum kejang (kebingungan(-),penurunan kesadaran(-), tidak mau makan).

Kejang 4 kali di rumah Sekitar 3 menit. Saat kejang keempat kira kira 15 menit. Setelah kejang keempat pasien tidak sadar. Pasien segera dibawa ke PKM setempat. Pasien sempat kejang lagi. Kemudian pasien dibawa ke RS Balung Karena RS Balung tidak ada fasilitas CT Scan maka dirujuk ke RS dr. Soebandi

Kejang (-), demam (-), pusing (+),diare(-)Kejang (-), demam (-), pusing (-),diare(-)20/03/2015 (H-1 SMRS)

JUMAT21/03/2015(H MRS)

SABTU22/03/2015(H-1 MRS)

MINGGU23/04/2015(H-2 MRS)

SENINRiwayat Pemberian Obat : O2 nasalInj Ceftriaxone 500 mg IV satu kaliDiazepam rektal 10 mg satu kaliLoading fenitoin 450mg IV selama 30 menit.Riwayat Penyakit Dahulu :Kejang demam kompleks (+) Usia 7 bulanRiwayat infeksi (-)Epilepsi (+)Trauma (-)Riwayat Penyakit Keluarga :Kejang Demam Kompleks (+) Ibu kandungnya saat kecilEpilepsi (-)8SILSILAH KELUARGA9: Laki-laki: Perempuan: PasienKesan: Tidak ada riwayat keturunan dari keluarga9 th40 th28 th34 th30 th62 th65 th73 th59 thRIWAYAT PRIBADIRiwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak satu-satunya., pada saat hamil ibu berusia 21 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G1P0A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu, tidak merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi baik, makan 3-4 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.

Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, lahir kepala dulu, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis kuat, berat badan 3400 gram, panjang badan lahir 51 cm, tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat dan perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.

Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan. ASI ibu lancar dan bayi diberikan asupan ASI setelah dilahirkan, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning, tidak demam, tidak kejang. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.

Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan baik

10RIWAYAT IMUNISASI Imunisasi PPI : Di berikan di PosyanduHepatitis B 3x, usia : 0, 1, 6 bulanPolio 4x, usia : 0, 2, 4,6 bulanBCG 1x, usia : 2 bulanDPT 3x, usia : 2, 4, 6 bulanCampak 1x, usia : 9 bulan

Imunisasi non PPI :HIB: tidak dilakukanPCV: tidak dilakukanRotavirus: tidak dilakukanVarisela: tidak dilakukanMMR: tidak dilakukanHPV: tidak dilakukanTifoid: tidak dilakukanHepatitis A: tidak dilakukan11Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI ditambah dengan BIASRIWAYAT MAKAN MINUM0 - 6 bulan : ASI. Pasien minum ASI dengan baik, setiap 3 jam sekali 6 - 12 bulan : ASI + Bubur susu. Pasien minum ASI setiap pasien ingin minum dan bubur susu diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm)12 - 18 bulan : ASI + Bubur kasar Pasien minum ASI setiap pasien ingin minum dan bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan dengan tambahan lauk dan sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm).18 bln - Sekarang : Menu keluarga Menu keluarga berupa nasi + lauk lengkap (tempe / telur / tahu / ayam / sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik

12RIWAYAT TUMBUH KEMBANGRiwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan anaknya naik-turun sekitar 1 minggu pertama setelah kelahiran, namun masih dalam batas normal. Kemudian seiring dengan bertambahnya usia, berat badan dan tinggi badan pasien meningkat sesuai dengan berat badan dan tinggi badan anak seusianya. KMS tidak pernah melewati batas garis merah.Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianyaRiwayat Perkembangan : 13Motorik KasarMengangkat kepala: 3 bulanTengkurap/telentang sendiri: 5 bulanDuduk tanpa dibantu: 8 bulanBerdiri tanpa dibantu: 11 bulanBerjalan mengelilingi rumah: 12 bulanNaik turun tangga: 2 tahunMelompat dan memanjat: 3 tahunBerjalan sendiri mengunjungi tetangga: 4 tahunBerlari-lari, Menari, Bersepeda: 5 th sekarang14Motorik HalusMata mengikuti gerakan objek: 3 bulanMeraih benda di depannya: 4 bulanMenaruh benda di mulut: 5 bulanMerangkak meraih benda: 6 bulanMenggambar garis: 18 bulanMenunjuk mata dan hidung: 20 bulanMenggambar orang sederhana: 3 tahunMenghitung jari: 4 tahunMenulis halus: 5 th - sekarangBahasaMengoceh spontan: 3 bulanTertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulanBerkata-kata tanpa arti: 6 bulanMenirukan suara: 8 bulanMemahami perintah sederhana: 11 bulanMengucapkan 5-10 kata: 16 bulanMemahami kata-kata: 3 tahunBerbicara dengan baik: 4 tahunPandai berbicara dan bernyanyi: 5 tahun sekarang

15Sosial KemandirianMengenal wajah ibunya: 3 bulanMengenal wajah anggota keluarga: 6 bulanBerpartisipasi saat diajak bermain: 11 bulanBermain dengan teman lainnya: 2-3 tahunBelajar berpakaian: 3,5 tahunMelaksanakan tugas sederhana: 4 tahunMelakukan aktivitas secara mandiri : 6 tahun - sekarang

16Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianyaRIWAYAT SOSIAL, EKONOMI dan LINGKUNGANSosial EkonomiAyah bekerja sebagai pedagang makanan dan ibu sebagai seorang penjual baju. Penghasilan sebulan Rp. 5.000.000,00 untuk menghidupi 1 orang anggota keluarga (1 orang anak).

LingkunganPasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ukuran rumah 14m x 10m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m. Memiliki 9 buah jendela dipasang kelambu, dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki kamar mandi/WC di rumah, bak mandi dibersihkan/dikuras setiap 3 minggu sekali, memiliki dapur di dalam rumah dan menggunakan bahan bakar kompor LPG. Rumah berada di dekat jalan raya. Pasien juga bermain dengan teman sebayanya dan tidak pernah memiliki masalah. Semua anggota keluarga tidak ada yang menderita kejang seperti yang dialami pasien.

17Kesan: Riwayat sosial-ekonomi baik dan Riwayat lingkungan baikANAMNESIS SISTEMSistem Serebrospinal: Demam (-), kejang (+), sakit kepala (-), kesadaran baik.Sistem Kardiovaskular: Tidak berdebar-debarSistem Respirasi: Batuk (-), pilek (-), sesak (-)Sistem Gastrointestinal: BAB (+) normalSistem Muskuloskeletal: Badan kaku, tangan mengepalSistem Urogenital: BAK (+) normalSistem Integumentum: Tidak kuning, wajah pasien tampak kemerahan seperti wajah yang terpapar sinar matahari terus-menerus, 18PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumKeadaan umum: pasien tampak lemasKesadaran: kompos mentisTanda-Tanda Vital:Tekanan Darah: 100/80 mmHgFrekuensi Nadi: 80 x/menit, reguler, kuat angkatFrekuensi Pernapasan: 28 x/menit, reguler, tipe thorakalSuhu: 36,1 0C suhu aksilaWaktu pengisian kapiler: < 2 detikStatus Gizi : Umur: 9 tahunBB Sekarang: 28 kgTB: 132 cmBB Ideal CDC: 30 kgStatus gizi: Baik

19Kulit: Turgor kulit normal, sianosis(-)Kelenjar limfe: Tidak ada pembesaran kelenjar getah beningOtot: Flaksid otot (+) seluruh tubuh, tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda peradanganTulang: Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradanganSendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran baik, tanda-tanda vital dalam batas normal, status gizi baik, terdapat flaksid otot seluruh tubuh

20Pemeriksaan KhususKepalaBentuk: NormocephalRambut: Lurus warna hitam, tidak mudah dicabutMuka : Pucat (-), Petekia (-)Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak ada edema palpebra, pupil bulat isokor O 3 mm/ 3 mm reflek cahaya +/+, ptosis (-/-)Hidung: rinorea (-), Simetris, Septum deviasi (-), Sekret -/-Telinga: Pendengaran normal, nyeri tekan tragus dan mastoid (-)Mulut: Sianosis (+) saat kejang 30-60 detikLidah: kotor (-), kering (-)Faring: hiperemi (-)Tonsil: hiperemi (-), membesar(-)

Leher: Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-) 211.Paru-Paru

22DepanKananKiriInsp : Simetris, Retraksi (-)Insp : Simetris, Retraksi (-)Perk : Fremitus raba (+), dBNPerk : Fremitus raba (+), dBNPalp : SonorPalp : SonorAusk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)BelakangInsp : Simetris, Retraksi (-)Insp : Simetris, Retraksi (-)Perk : Fremitus raba (+), dBNPerk : Fremitus raba (+), dBNPalp : SonorPalp : SonorAusk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)DadaBentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat retraksi. 2.JantungInspeksi: Iktus kordis tidak tampakPalpasi: Iktus kordis tidak terabaPerkusi: RedupBatas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiriBatas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan

23PerutInspeksi: permukaan dinding perut datarAuskultasi: bising usus positif normal (12 x/menit)Perkusi: timpaniPalpasi : soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan tidak ada, hepatomegali (-)

Anggota gerakAtas: akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), atrofi (-)Bawah: akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), atrofi (-)

Anus dan KelaminAnus: dalam batas normal, tidak ada kelainanKelamin: jenis kelamin perempuan, dalam batas normal2424Pemeriksaan Neurologis

Kesadaran :Kualitatif: Kompos mentisKuantitatif: PCS 4-5-6Tanda Rangsangan Meningeal: Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Lasegue (-)Syaraf Kranialis:N. III: Isokor, 3/3 mm, Refleks cahaya +/+N. VII: Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistraN. XII: Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistraMotorik :Kekuatan Otot: Tonus Otot:

Ref. Fisiologis: Bisep +/+ N, Trisep +/+ N, Knee +/+ N, Achilles +/+ NRef. Patologis: Hoffman -/-, Tromner -/-, Babinski -/-, Chaddock -/-, Openheim -/-, Schafer -/-, Gonda -/-, Gordon -/-Sensorik: dalam batas normalOtonom: BAK dan BAB dalam batas normalKolumna Vertebra: dalam batas normal25555555555555+ N+ N+ N+ NPEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Penunjang 1 hari sebelum MRS 26Jenis PemeriksaanHasil PemeriksaanNormalHEMATOLOGIHEMATOLOGI LENGKAPHemoglobin11,611,5-15,5 gr/dlLeukosit24.854,5 - 13 x 109/LHematokrit41,335-45 %Trombosit 431150-450 x 109/L GULA DARAHGlukosa sewaktu127