Pembaharuan dalam pengobatan endometriosis

Endometriosis didefinisikan sebagai adanya jaringan endometrium fungsional di luar uterus,

yang menyebabkan gejala progresif yang beragam seperti infertilitas, nyeri pelvis, dan

dismenore. Meskipun endometriosis telah dijelaskan sejak tahun 1800-an, mekanisme yang

bertanggung jawab terhadap patogenesis dan progresinya masih tetap kurang dipahami. Juga

ditetapkan bahwa endometriosis tumbuh dan beregresi dalam model tergantung estrogen dan

penyakit ini dapat secara efektif disembuhkan dengan operasi definitif. Namun, terapi medis

yang berkepanjangan mungkin diperlukan dalam sebagian besar kasus karena bedah konservatif

biasanya dilakukan terutama pada wanita muda. Modalitas pengobatan ini sering dikaitkan hanya

dengan perbaikan parsial dan / atau kekambuhan penyakit. Dalam tinjauan ini, temuan terbaru

mengenai pengobatan endometriosis akan diringkas secara singkat. Hasil dari bedah pada pasien

dengan endometriosis akan ditinjau dalam hal nyeri pelvis serta pengobatan infertilitas yang

sebagian besar berdasarkan pada tinjauan Cochrane terbaru dan laporan klinis. Efikasi obat baru

termasuk aromatase inhibitor, anti - tumor necrosis factor - alfa, dan dienogest juga akan ditinjau

berdasarkan penelitian klinis baru-baru ini.

Pendahuluan

Endometriosis didefinisikan sebagai adanya jaringan endometrium fungsional di luar uterus,

yang menyebabkan gejala yang beragam termasuk infertilitas, nyeri pelvis kronis, dan nyeri haid

siklik. Prevalensi dari endometriosis telah dilaporkan berkisar antara 2 % sampai 18 % di antara

wanita yang menjalani ligasi tuba dan dari 5 % sampai 50 % wanita infertil [ 1 ]. Ketika tingkat

prevalensi sebesar 10 % diasumsikan di antara wanita usia reproduktif, biaya tahunan yang

disebabkan oleh penyakit dapat dihitung sebesar $ 22 milyar, yang menunjukkan dampak negatif

yang sangat besar pada sistem kesehatan nasional [ 2 ].

Meskipun endometriosis telah dijelaskan sejak tahun 1800-an, mekanisme yang bertanggung

jawab terhadap patogenesis dan perkembangannya tetap kurang dipahami. Juga ditetapkan

bahwa endometriosis tumbuh dan mengalami regresi dalam model tergantung estrogen dan

penyakit dapat secara efektif disembuhkan dengan bedah definitif. Namun, terapi medis

berkepanjangan mungkin diperlukan dalam sebagian besar kasus karena bedah konservatif

biasanya dilakukan terutama pada wanita muda. Modalitas terapi ini sering dikaitkan dengan

perbaikan parsial dan / atau kekambuhan penyakit.

Dalam tinjauan ini, temuan terbaru mengenai pengobatan endometriosis akan diringkas secara

singkat yang sebagian besar didasarkan pada ulasan Cochrane dan laporan klinis terbaru. Secara

khusus, hasil bedah pasien dengan endometriosis akan ditinjau dari segi nyeri pelvis serta

pengobatan infertilitas. Efikasi obat-obatan baru, seperti aromatase inhibitor, anti - tumor

necrosis factor – alfa dan dienogest, juga akan ditinjau berdasarkan penelitian klinis baru-baru

ini.

Hasil bedah endometriosis : nyeri pelvis

1. Hasil dari penelitian non - komparatif

Hasil pasca bedah setelah bedah konservatif lini pertama untuk gejala endometriosis diringkas

dalam Tabel 1 [ 3-8 ]. Sebagian besar penelitian melaporkan perbaikan dismenore, nyeri non -

menstruasi, dispareunia, dan kualitas hidup setelah bedah. Namun, kekambuhan nyeri atau angka

bedah ulang telah dilaporkan dari 24 % menjadi 54 %. Risiko bedah berulang sangat meningkat

pada wanita berusia < 30 tahun dan pasien dengan nyeri pelvis memiliki tingkat bedah ulang

yang lebih tinggi dibandingkan dengan wanita subfertil [7,8 ].

2. Hasil dari penelitian terkontrol

Sebuah penelitian double-blind pada 63 wanita dengan endometriosis minimal sampai sedang

membandingkan gejala nyeri di antara manajemen destruksi Laser dan manajemen ekspektatif

[9,10]. Setelah tindak lanjut selama 6 bulan dan 1 tahun, 63 % dan 56 % wanita pada kelompok

laser melaporkan perbaikan profil gejala, sementara 23 % dan 23 % wanita melaporkan

perbaikan dalam kelompok manajemen ekspektatif. Abbott dkk [ 11 ] melakukan percobaan

klinis kecil, tersamar, dan acak pada 39 wanita dengan endometriosis minimal sampai berat:

pasien dialokasikan baik untuk menjalani eksisi maupun ekspektatif. Pada tindak lanjut selama 6

bulan, 80 % dari kelompok eksisi mengalami perbaikan gejala dibandingkan dengan 32 %

kelompok ekspektatif. Jarrell dkk. [ 12,13 ] mengalokasikan 29 wanita dengan endometriosis

minimal sampai sedang dan gejala yang berat baik untuk menjalani eksisi laparoskopik atau

laparoskopi observasi. Berdasarkan buku harian nyeri yang dilaporkan oleh sejumlah kecil

pasien, perbedaan yang tidak signifikan diamati dalam penurunan skor nyeri skala visual analog

pada tindak lanjut jangka pendek [ 12 ]. Menurut data tindak lanjut jangka panjang, tingkat

keseluruhan bedah berulang setelah 12 sampai 14 tahun adalah 52 % pada kelompok eksisi dan

48 % pada kelompok laparoskopi observasional, yang secara statistik tidak berbeda [ 13 ].

3. Keberhasilan dalam pengobatan nyeri pelvis: tinjauan Cochrane terbaru

Tinjauan Cochrane terbaru menilai efikasi bedah laparoskopi dalam pengobatan nyeri pelvis

yang berhubungan dengan endometriosis [ 14 ]. Uji coba terkontrol secara acak dipilih untuk

perbandingan efektivitas bedah laparoskopi, terapi lainnya, atau laparoskopi diagnostik saja.

Lima penelitian dimasukkan dalam meta-analisis (tiga full papers dan dua laporan konferensi).

Semua percobaan kecuali satu membandingkan teknik bedah laparoskopi yang berbeda dengan

laparoskopi diagnostik saja. Meta-analisis menunjukkan keuntungan bedah laparoskopi dalam

hal gejala nyeri setelah 6 bulan bila dibandingkan dengan laparoskopi diagnostik hanya ( odds

ratio [ OR ], 5.72, 95 % confidence interval [ CI ], 3,09-10,60; 171 peserta ). Satu penelitian

membandingkan skor nyeri 12 bulan setelah prosedur dan juga menunjukkan keuntungan dari

bedah laparoskopi daripada laparoskopi diagnostik saja ( OR, 7.72, 95 % CI, 2,97-20,06; 33

peserta ).

4. Manakah yang lebih baik untuk nyeri pelvis dan kekambuhan pada endometrioma ovarium,

bedah eksisi atau bedah ablatif ? tinajaun Cochrane terbaru

Sebuah tinjauan Cochrane terbaru mengevaluasi teknik yang paling efektif untuk mengobati

endometrioma ovarium, baik eksisi kista kapsul maupun drainase diikuti dengan

elektrokoagulasi dari dinding kista, yang mengukur hasil utama yaitu perbaikan gejala nyeri [15].

Dua penelitian acak dari manajemen laparoskopi endometrioma ovarium, yang lebih besar dari 3

cm dimasukkan. Eksisi laparoskopi dari dinding kista endometrioma dikaitkan dengan

penurunan tingkat kekambuhan dismenore ( OR, 0,15, 95 % CI, 0,06-0,38 ), dispareunia ( OR,

0,08, 95 % CI, 0,01-0,51 ) dan nyeri pelvis nonmenstruasi ( OR, 0,10, 95 % CI, 0,02-0,56 ).

Untuk ukuran hasil sekunder, eksisi laparoskopi dinding kista dikaitkan dengan penurunan

tingkat kekambuhan dari endometrioma ( OR, 0,41, 95 % CI, 0,18-0,93 ) dan dengan penurunan

kebutuhan untuk bedah lebih lanjut ( OR, 0,21, 95 % CI, 0,05-0,79 ) dibandingkan dengan bedah

ablatif.

Hasil bedah laparoskopi pada endometriosis: infertilitas

1. Keberhasilan bedah laparoskopi untuk subfertilitas pada endometriosis minimal - ringan:

tinjauan Cochrane terbaru

Sebuah tinjauan Cochrane baru-baru ini membandingkan hasil reproduksi antara intervensi

bedah laparoskopi dan laparoskopi diagnostik pada pasien dengan endometriosis minimal- ringan

[ 16 ]. Dua penelitian yang memenuhi kriteria dimasukkan dalam tinjauan dan kedua penelitian

membandingkan pengobatan bedah laparoskopi dari endometriosis minimal - ringan dengan

laparoskopi diagnostik saja. Dengan menggabungkan angka kelahiran hidup dan kehamilan yang

sedang berlangsung setelah 20 minggu, meta - analisis menunjukkan keuntungan dari bedah

laparoskopi dibandingkan dengan laparoskopi diagnostik saja ( OR, 1,64, 95 % CI, 1,05-2,57 ).

Meta – analisis juga menunjukkan keuntungan dari bedah laparoskopi dalam hal angka

kehamilan klinis ( OR, 1,66, 95 % CI, 1,09-2,51 ) tetapi tidak menunjukkan efek dari bedah

laparoskopi pada keguguran.

2. Mana yang lebih baik untuk fertilitas dalam endometrioma ovarium, bedah eksisi atau bedah

ablatif ? tinjauan Cochrane terbaru

Hasil tinjauan Cochrane terbaru membandingkan fertilitas antara bedah eksisi dan ablatif pada

wanita dengan endometrioma ovarium [ 15 ]. Dalam tinjauan tersebut, eksisi dinding kista

dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi dari kehamilan spontan ( OR, 5.21, 95 % CI, 2,04-

13,29 ) dibandingkan dengan wanita yang menjalani ablasi laparoskopik. Namun, ada bukti yang

cukup mendukung bedah eksisi dibandingkan denagan bedah ablatif dalam hal kesempatan untuk

hamil setelah stimulasi ovarium dan inseminasi intrauterin.

3. Keberhasilan intervensi pada wanita dengan endometrioma sebelum assisted reproductive

technology ( ART ) : tinjauan Cochrane terbaru

Tinjauan Cochrane terbaru menilai efektivitas bedah untuk meningkatkan hasil reproduksi di

kalangan wanita dengan endometrioma sebelum menjalani siklus ART [ 17 ]. Percobaan

terkontrol secara acak dalam manajemen bedah atau ekspektatif untuk endometrioma sebelum

ART dianalisis. Empat percobaan dengan 312 peserta dilibatkan. Dengan membandingkan angka

kehamilan klinis di antara kelompok bedah ( aspirasi atau kistektomi ) dan manajemen

ekspektatif, tidak ada perbedaan di antara kedua kelompok. Meskipun kistektomi dikaitkan

dengan penurunan respon ovarium terhadap stimulasi ovarium, tidak ada perbedaan dalam

jumlah oosit matur yang diambil.

4. Intervensi untuk wanita dengan endometrioma sebelum ART: Pedoman European Society of

Human Reproduction and Embryology ( ESHRE )

Sebuah pedoman menyarankan bahwa kistektomi ovarium laparoskopik dianjurkan jika

endometrioma ovarium yang berdiameter ≥ 4 cm dijumpai untuk mengkonfirmasi diagnosis

histologis, mengurangi risiko infeksi dan meningkatkan akses ke folikel dan mungkin

meningkatkan respon ovarium [ 18 ]. Juga direkomendasikan bahwa wanita harus diberi

konseling mengenai risiko penurunan fungsi ovarium setelah bedah dan kemungkinan

ooforektomi sehingga keputusan harus dipertimbangkan kembali jika ia menjalani bedah

ovarium sebelumnya.

Efikasi obat baru

1. Aromatase inhibitor ( AI )

Berdasarkan temuan peningkatan ekspresi aromatase P450 dalam jaringan endometriosis,

beberapa peneliti menggunakan AI untuk mengobati gejala nyeri pada pasien dengan

endometriosis. Sebuah tinjauan sistematis terbaru menilai efikasi AI dalam pengobatan nyeri

yang disebabkan oleh endometriosis [ 19 ]. Kajian ini terdiri dari hasil 10 publikasi yang

melibatkan total 251 wanita. Semua penelitian observasional menunjukkan bahwa AI yang

dikombinasikan dengan progestogen maupun pil kontrasepsi oral mengurangi keparahan gejala

nyeri dan meningkatkan kualitas hidup. Salah satu uji klinis acak menunjukkan bahwa

menggabungkan letrozole dengan norethisterone asetat menghasilkan insidensi yang lebih

rendah dari efek samping dan tingkat penghentian yang lebih rendah dari kombinasi letrozole

dan triptorelin. Dua uji klinis acak menunjukkan bahwa pengobatan AI pasca bedah yang

dikombinasikan dengan analog GnRH selama 6 bulan mengurangi risiko kekambuhan

endometriosis jika dibandingkan dengan analog GnRH saja. Berdasarkan temuan ini, mereka

menyimpulkan bahwa AI secara efektif mengurangi keparahan gejala nyeri terkait

endometriosis. Namun, peneliti lain mengusulkan bahwa AI perlu diselidiki lebih lanjut dalam

penelitian yang dirancang untuk mengkonfirmasi hipotesis dampak pada lesi endometriosis,

karena tidak ada bukti kuat yang mendukung efikasi atau manfaat dari AI dibandingkan dengan

obat hormonal lainnya dalam uji klinis yang tersedia saat ini [ 20 ].

2. Anti- tumor necrosis factor - alfa (anti- TNF - α )

Karena bukti menunjukkan bahwa fungsi imun memainkan peran penting dalam patogenesis dan

patofisiologi endometriosis, beberapa peneliti menyarankan bahwa modulasi inflamasi bisa

menjadi pendekatan alternatif untuk pengobatan endometriosis. Sebuah tinjauan Cochrane

mengevaluasi efektivitas dan keamanan obat anti - TNF - α dalam pengelolaan nyeri pelvis

terkait dengan endometriosis [ 21 ]. Hanya satu percobaan yang melibatkan 21 peserta yang

dimasukkan dalam ulasan ini. Hasil penelitian menunjukkan tidak ada bukti perbaikan skor nyeri

atau mengurangi penggunaan obat penghilang rasa sakit setelah diobati dengan infliximab, salah

satu obat anti - TNF - α yang dikenal. Meskipun tidak ada bukti peningkatan efek samping pada

kelompok infliximab dibandingkan dengan plasebo, manfaat klinis dari infliximab tidak

ditemukan berkaitan dengan lesi endometriosis, dismenore, dispareunia atau pelvic tenderness.

3. Dienogest

Dienogest ( Visanne, Bayer HealthCare, Berlin, Jerman ) adalah progestin oral sintetis yang

memiliki efek progestasional kuat dan antigonadotropik moderat, tapi tidak ada aktivitas

androgenik, glukokortikoid atau mineralokortikoid. Dosis 2 mg / hari cukup menekan tingkat

estradiol, dan memiliki bioavailabilitas oral yang tinggi dan paruh waktu yang cocok untuk

pemberian sekali sehari. Sebuah uji klinis secara acak menunjukkan bahwa dienogest oral lebih

efektif daripada plasebo dalam mengurangi nyeri pelvis pada pasien dengan endometriosis yang

dikonfirmasi [ 22 ]. Sebuah percobaan klinis membandingkan dienogest oral selama 16 atau 24

minggu dengan GnRH analog pada pasien dengan endometriosis - dienogest memiliki efek yang

sama untuk mengurangi nyeri pelvis, perbaikan skor kombinasi gejala / tanda dan revised

American Fertility Society staging and scores dibandingkan dengan analog GnRH [ 23 ].

Menurut uji klinis acak lainnya, wanita dalam kelompok dienogest memiliki efek samping

hipoestrogenik yang kurang dan perubahan kecil dalam penanda tulang dan densitas mineral,

sehingga menawarkan keuntungan dalam keamanan dan tolerabilitas [ 24 ]. Namun, dienogest

dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi dari pola perdarahan menstruasi abnormal, meskipun

ini umumnya ditoleransi dengan baik oleh pasien.

Kesimpulan

Berdasarkan beberapa tinjauan Cochrane dan laporan klinis, pengobatan endometriosis dapat

diringkas sebagai berikut: 1 ) bedah laparoskopi efektif dalam mengurangi gejala nyeri

dibandingkan dengan laparoskopi diagnostik saja; 2 ) bedah laparoskopi juga efektif dalam

meningkatkan angka kehamilan dibandingkan dengan laparoskopi diagnostik saja pada wanita

dengan endometriosis minimal-ringan; 3 ) dalam hal pengelolaan dari endometrioma sebelum

ART, pedoman ESHRE menyarankan bahwa kistektomi ovarium laparoskopi dianjurkan jika

endometrioma ovarium berdiameter 4 cm atau lebih, meskipun percobaan acak terkontrol gagal

membuktikan keuntungan dari kistektomi ovarium pada peningkatan angka kehamilan; 4 ) AI

dan dienogest mungkin merupakan obat-obat baru yang efektif untuk terapi medis endometriosis,

tetapi penelitian dengan tindak lanjut jangka panjang diperlukan untuk memperkirakan

efektivitas biaya dari terapi tersebut.