ENDOFTALMITISNurul Fitriyah20070310074

ANATOMI BOLA MATA

Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu:

TUNIKA FIBROSA Pada bagian posterior disebut sklera.

Bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sklera disebut cornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata.

TUNIKA VASKULOSA Jaringan Uvea

Jaringan vaskular, yang terdiri atas iris, badan siliar dan koroid.

TUNIKA NERVOSA Retina

Terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optik dan diteruskan ke otak.

Mata juga terdiri dari tiga ruangan, yaitu:Camera Oculi AnteriorBatas depan : Kornea Batas belakang : Permukaan depan iris dan lensaBatas tepi : Sudut bilik mata anteriorKedalaman maks pada bagian tengah yaitu 3 mm.Bagian terdangkalnya terletak pada insersi iris bagian perifer. Volume bilik mata depan sekitar 0,20 ml.

Camera Oculi PosteriorBatas anterior : IrisBatas posterior : Capsula lensa serta zonula ziniiBatas tepi : Processus siliaris Volume bilik mata posterior pada orang dewasa sekitar 0,06 ml. Aquos humor dihasilkan oleh epitel tak berpigmen pada prosesus siliaris kebilik mata posterior yang kemudian akan mengalir melalui pupil kebilik mata anterior.Corpus VitreusAdalah ruangan terbesar pada mata.Batas anterior : Lensa, zonula zinii dan badan siliarBatas posterior : Retina dan syaraf optik.Volume ruangan ini adalah 4,5 ml.

Vitreus HumourVitreus Humour

SkleraSkleraKoroidKoroid

IrisIris

RetinaRetina

Fovea SentralisFovea Sentralis

Korpus siliarKorpus siliar

LensaLensa

COPCOP COACOA

LimbusLimbus

KorneaKornea

PupilPupil

ENDOPHTALMITIS

Endoftalmitis adalah peradangan berat yang terjadi pada seluruh jaringan intraocular, yang mengenai dua dinding bola mata, yaitu retina dan koroid tanpa melibatkan sklera dan kapsula tenon, yang biasanya terjadi akibat adanya infeksi.

EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian endoftalmitis, setelah operasi terbuka bola mata di Amerika adalah 5-14% dari semua kasus endoftalmitis.

Sedangkan endoftalmitis yang disebabkan oleh trauma sekitar 10-30%, dan endoftalmitis yang disebabkan oleh reaksi antibody terhadap pemasangan lensa yang dianggap sebagai benda asing oleh tubuh adalah 7-31%.

KLASIFIKASI

Endoftalmitis Purulen (Supuratif) Yang memberikan gambaran abses di dalam badan kaca.

Endoftalmitis SeptikaYang disebabkan oleh kuman non piogen seperti tuberkulosis, sepsis, lepra, toksoplasmosis dan histoplasmosis yang akan memberikan gejala peradangan uvea berat tanpa adanya supurasi.

Endoftalmitis Fakoanafilatik Merupakan suatu penyakit autoimun terhadap jaringan tubuh (lensa) sendiri, akibat jaringan tubuh tidak mengenali jaringan lensa yang tidak terletak di dalam kapsul.

ETIOLOGI

Penyebab endoftalmitis dapat dibagi menjadi dua, yaitu endoftalmitis yang disebabkan oleh infeksi dan endoftalmitis yang disebabkan oleh imunologis atau auto imun (non infeksi). Endoftalmitis yang disebabkan oleh infeksi dapat bersifat:

EndogenTerjadi akibat penyebaran bakteri, jamur ataupun parasit dari fokus infeksi di dalam tubuh, yang menyebar secara hematogen ataupun akibat penyakit sistemik lainnya, misalnya endocarditisEksogen Terjadi akibat trauma tembus atau infeksi sekunder / komplikasi yang terjadi pada tindakan pembedahan yang membuka bola mata, reaksi terhadap benda asing dan trauma tembus bola mata.

Bakteri gram positive menyebabkan 56-90% dari seluruh kasus endoftalmitis. Beberapa kuman penyebabnya dalah staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus, dan spesies streptococcus. Bakteri gram negatif seperti pseudomonas, escherichia coli dan enterococcus dapat ditemukan dari trauma tembus bola mata.

Per kontinuitatumMisal pada keratitis atau selulitis yang menjalar ke daerah yang lebih dalam dari mata.

ENDOFTALMITIS PURULEN/SUPURATIVA (ABSES BADAN KACA)

Dari luar tak tampak gejala peradangan.Peradangan terjadi hanya pada koroid dan retina, tidak sampai ke iris dan badan siliar tidak ada tanda iridosiklitis.Gejala utama berupa visus yang sangat berkurang dan tidak kembali lagi koroid yang rusak tidak dapat kembali normalPemeriksaan : Tampak warna kuning di belakang lensa.Visus 0 atau hanya persepsi cahaya.Gambaran fundus tidak terlihat sama sekali karena tertutup abses.Dapat disertai gejala umum berupa suhu badan yang tinggi, menggigil, dll.

ENDOFTALMITIS SEPTIKA

Peradangan terjadi pada koroid, retina, iris dan badan siliar.Terdapat abses badan kaca dan tanda iridosiklitis berupa:

Inj.perikorneaKornea keruh akibat edema kornea dan Keratik presipitatFlare (+) pada COAHipopionNyeri tekan bola mataSakit kepala dan mata

Gerak mata baik, visus 0.Gejala umum berupa nyeri,demam, malaise, mual, muntah.

ENDOFTALMITIS FAKOANAFILAKTIK

Merupakan reaksi uvea granulomatosa terhadap lensa yang mengalami ruptur.Merupakan suatu penyakit autoimun terhadap jaringan tubuh (lensa) sendiri, akibat jaringan tubuh tidak mengenali jaringan lensa yang tidak terletak di dalam kapsul.Pada tubuh terbentuk antibodi terhadap lensa sehingga terjadi reaksi antigen antibodi yang akan menimbulkan gejala endoftalmitis fakoanafilaktik.

MANIFESTASI KLINIS

Subjekif FotofobiaNyeri pada bola mata Penurunan tajam penglihatan Nyeri kepala Mata terasa bengkak Kelopak mata bengkak, merah, kadang sulit untuk dibuka.

Objektif Pemeriksaan yang dilakukan adalah

pemeriksaan luar, slit lamp dan funduskopi.Udem Palpebra Superior Reaksi konjungtiva berupa hiperemis dan kemosisInjeksi siliar dan injeksi konjungtivaUdem Kornea Kornea keruhKeratik presipitatBilik mata depan keruhHipopionKekeruhan vitreusPenurunan refleks fundus dengan gambaran warna yang agak pucat ataupun hilang sama sekali.

Pada endoftalmitis yang disebabkan jamur, di dalam badan kaca ditemukan massa putih abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit di dalam badan kaca, dengan proyeksi sinar yang baik.riwayat tindakan bedah mata, trauma tembus bola mata disertai dengan atau tanpa adanya penetrasi benda asing eksogen Ada atau tidaknya riwayat penyakit sistemik yang diderita endogenPenyakit yang merupakan predisposisi terjadinya endoftalmitis di antaranya adalah diabetes melitus, AIDS dan SLE yang dapat dihubungkan dengan imunitas yang rendah.Penyakit infeksi yang dapat menyebabkan endoftalmitis endogen akibat penyebarannya secara hematogen adalah meningitis, endokorditis, infeksi saluran kemih, infeksi paru-paru dan pielonefritis.Endoftalmitis fakoanafilaktik, dapat ditanyakan tentang adanya riwayat segala subjektif katarak yang diderita pasien sebelumnya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG  

Metode kultur merupakan langkah yang sangat diperlukan karena bersifat spesifik untuk mendeteksi mikroorganisme penyebab. Teknik kultur memerlukan waktu 48 jam – 14 hari. Bahan-bahan yang dikultur diambil dari:

Cairan dari COA dan corpus viterous Pada endoftalmitis, biasanya terjadi kekeruhan pada corpus viterous. Oleh sebab itu, bila dengan pemeriksaan oftalmoskop fundus tidak terlihat, maka dapat dilakukan pemeriksaan USG mata. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan apakah ada benda asing dalam bola mata, menilai densitas dari vitreitis yang terjadi dan mengetahui apakah infeksi telah mencapai retina.

Pemeriksaan penunjang lainnya, terutama bila ada penyakit sistemik yang dapat menimbulkan endoftalmitis, melalui penyebaran secara hematogen.

 Pemeriksaan darah lengkap, LED, kadar nitrogen, urea darah, kreatinin.Foto rontgen thoraksUSG jantung Kultur darah, urin, LCS, sputum, tinjaSediaan apus dengan pewarnaan Gram, Giemsa, KOH.

DIAGNOSIS

Dengan mengetahui gejala subjektif dan gejala objektif yang didapatkan dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka diagnosis endoftalmitis sudah dapat ditegakkan.

KOMPLIKASI

Jika proses peradangan mengenai ketiga lapisan mata (retina, koroid dan sklera) dan badan kaca maka akan mengakibatkan panoftalmitis. Panoftalmitis merupakan peradangan pada seluruh bola mata termasuk sklera dan kapsula tenon.

Endoftalmitis Panoftalmitis

Radang

Demam

Sakit bola mata

Pergerakan bola

mata

Eksoftalmos

Bedah

Intraokular

Tidak nyata

Ada

Masih dapat

Tidak ada

Enukleasi

Intraokular,

intraorbita

Nyata

Berat

Sakit tidak

bergerak

Mata menonjol

Eviserasi bulbi

PENATALAKSANAAN

Prinsipnya bukan untuk memperbaiki visusAntibiotik spektrum luas dan mempunyai daya penetrasi yang baik ke dalam mata, ex. Penicillin dan kloramphenicol sistemik. Antibiotika lokal berupa tetes, salep, inj subkonjunctival, inj.intravitrealSteroid secara topikal, konjungtiva, intravitreal, atau secara sistematik, yang digunakan untuk pengobatan semua jenis endoftalmitis.Sikloplegia tetes dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, stabilisasi aliran darah pada mata dan mencegah terjadinya sinekia.Tindakan Vitrektomi

Antibiotik dapat diberikan secara tunggal ataupun kombinasi. Kombinasi yang dianjurkan adalah gabunan antara golongan aminoglikosida. Pilihan kombinasi tersebut merupakan yang terbaik, karena:

Toksisitas minimal terhadap retina dan jaringan ocularKombinasi tersebut lebih memiliki arti klinis dibandingkan pemberian antibiotik tunggal maupun kombinasi lainnyaSebagai terapi awal yang agresif untuk mencegah kerusakan jaringan intraokular yang luas, karena kadang mikroorganisme sulit di identifikasi dari endoftalmitis.

Biasanya endoftalmitis fungal terdiagnosis bila respon pasien setelah pemberian antibiotik dosis tunggal atau kombinasi tidak ada. Ataupun ditemukan faktor-faktor predisposisi seperti, pasien sedang dalam pengobatan antibiotik spektrum luas dalam jangka waktu lama, pasien menderita keganasan ataupun dalam keadaan imunitas yang buruk.

Antibiotik Sistemik (mg) Topikal (%)

Subkonjungtiva

(mg)

Intravitreal (mg)

PENICILIN

Ampicilin 150-200mg/kg/hr IV

- 100 5

Carbenicillin

400-600mg/kg/hr IV

10 100 0.5-2.0

Dicloxacilin 0.124-0.5g/6j PO/IM

- - -

Metchicilin 1-2g/4j IV/IM 10 100 2

Nafcilin 1-2g/4j IV/IM - - -

Oxacilin 1-2g/4j IV/IM 6.6 100 0.5

Penicilin G 2-4jtU/4-6j IV 0.1 50,000-1 jt IU

-

Piperacilin 200-500m/kg/hr IV/IM

5-10 - 1.5

Ticarcilin 250-300mg/kg/hr

5-10 100-150 3

Antibiotik Sistemik (mg) Topikal (%)

Subkonjungtiva (mg)

Intravitreal (mg)

CEPHALO-SPORINCefamandole

0.5g/6j-2g/4j IM/IV

- 12.5 -

Cefazoline 0.25g/8jam-2g/4j IM/IV

5-10 50-100 0.5-2

Cefatoxime 1g/8j-2g/4j IM/IV

5-10 100 0.4

Cefsulodin 1-1.5g/6j IV - 100 -

Ceftazidime

1-2g/8-12j IM/IV - 125 2

Ceftriaxone 1-2G/12-24J IM/IV

- 100 2

Chepalothin

0.5g/6-2j IM/IV 5 50-125 2

Moxalactam

1g/8j-2g/4j IM/IV

10 100 1.25-2

Antibiotik

Sistemik (mg)

Topikal (%)

Subkonjungti

va (mg)

Intravitre

al (mg)

AMINOGLIKSODAAmikacin 15mg/hrjarak

8-12j IM/IV0.5-1.5 25 0.4

Gentamicin

3-5mg/hrjarak8j IM/IV

0.3-1.5 10-40 0.2

Netilmicin 4-6.5mg/hrjarak 8j IM/IV

- - 0.25

Tobramycin

3-5mg/hr jarak 8j IM/IV

0.3-1.5 20-40 0.2

Neomycin

- 0.3-3.3 - -

Antibiotik Sistemik (mg) Topikal (%)Subkonju

ngtiva (mg)

Intravitreal (mg)

MICELLANEOUS -

Aztreonam 1g/8j-2g/j IV - 0.1 -

Bacitracin - 10,000 U/ml - -

Ciprofloxasin 250-750mg/12 j - 1 -

Clindamycin 150-450mg/6j PO

150-900mg/8j IV/IM

1-5 50-100 2

Chloramphenicol 0.25-0.75g/6j 50mg/kg/hr

IM/IV

- - TMP1.6

Cotrimoxazole 2.5-5mg/kg/6j IV

TMP16SM280 - -

Asam Fusidic 500mg PO/IV - - 0.5

Imipenem 0.5-1.0g/6j IVAM

- - -

Metronidazole 7.5mg/kg/6j IV - - -

Teicoplanin 200mg/hr IV/IM 5 67 0.75

Vancomycin 1g/12j/V - 25 1

Terapi steroid Mengurangi inflamasi yang disertai eksudtMengurangi granulasi jaringan

Kedua efek ini penting untuk endoftalmitis, karena dasar dari endoftalmitis adalah inflamasi, dimana prognosis visusnya dipengaruhi oleh inflamasi yang terus berlanjut. Sampai saat ini pemberian kortikosteroid pada endoftalmitis masih kontroversi walaupun sudah banyak penelitian menunjukkan hasil yang memuaskan dari pemberian Dexamethason dalam menghambat reaksi inflamasi dan reaksi imun abnormal yang dapat menimbulkan kerusakan luas pada mata. Dexamethason dapat diberikan secara intravitreal dengan dosis 400ug dan 1 mg secara intraokular sebagai profilaksis.

Sikloplegik dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, stabilisasi aliran darah pada mata, mencegah dan melepas sineksia serta mengistirahatkan iris dan benda siliar yang sedang mengalami infeksi.

 Pada kasus yang berat dapat dilakukan Vitrektomi Pars Plana, yang bertujuan untuk mengeluarkan organisme beserta produk toksin dan enzim proteolitiknya yang berada dalam vitreous, meningkatkan distribusi antibiotik dan mengeluarkan membran siklitik yang terbentuk, yang potensial menimbulkan ablasi, serta mengembalikan kejernihan vitreous.

PROGNOSIS

Endoftalmitis endogen lebih buruk daripada endoftalmitis eksogen. Karena berhubungan dengan tipe organisme yang berhubungan (tingkat virulensi, organisme, daya tahan tubuh penderita dan keterlambatan diagnosis)

Endoftalmitis yang diterapi dengan vitrektomi 74% pasien mendapatkan perbaikan visus sampai 6/30.

Terima Kasih