LAPORAN HASIL DISKUSI

MODUL ENDOKRIN, METABOLIK dan GIZI

SEORANG WANITA DENGAN KELUHAN JANTUNG BERDEBAR DAN NYERI DADA

Kelompok I

030.07.001 A. Hadi Pradipta

030.07.021 Anindya Dinovita

030.08.011 Ahmad Fauzi

030.08.041 Ario Wahyu Pamungkas

030.08.071 Citra Anggraeny

030.08.091 Elfira

030.08.101 Fembriya Tenny Utami

030.08.121 Heru Alfares

030.08.161 Mikael Stevan Jodjana

030.08.211 Riski Dianti Fitri

030.08.251 Vilma Swari

030.08.281 Muhamad Redzuan Bin Jokir

030.08.291 Nor Azlyza Bt Ahmad Moin

030.07.171 Muhammad Rifri Sjahrir

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA, 23 Maret 2011

BAB I

1

PENDAHULUAN

Diskusi pertama pada modul Endokrin Metabolik dan Gizi ini mencoba meninjau tentang

kasus seorang wanita yang mengeluh sering berdebar-debar

Diskusi ini berlangsung selama 2 hari, yaitu pada tanggal 18 Maret 2011 pada pukul 10.00

WIB dan pada tanggal 21 Maret 2011 pada pukul 13.00 WIB, keduanya berlangsung selama 1

jam 50 menit.

Pada diskusi pertama dan kedua, jumlah peserta sebanyak 14 mahasiswa, dengan diketuai

oleh Muhammad Rifri Sjahrir dan dibantu oleh Vilma Swari sebagai sekretaris pada diskusi

pertama dan diskusi sesi kedua. Tutor pada kesempatan kali ini adalah dr. Jan Theodor Rusch

sebagai tutor pada sesi I dan dr. Winarsih sebagai tutor pada sesi II

Pada saat diskusi berlangsung, beberapa kali terjadi perbedaan pendapat antara peserta

diskusi, namun semua dapat diselesaikan dengan baik.

BAB II2

LAPORAN KASUS

Sesi 1

Ke Poliklinik tempat saudara bekerja sebagai dokter, datang Ny. Ana 39 tahun yang

diantar suaminya dengan keluhan jantungnya kadang-kadang berdebar dan dadanya terasa nyeri

sejak beberapa bulan terakhir.

Saat ini jantungnya kembali berdebar dan tadi pagi ia seperti akan pingsan. Sebenarnya

Ny. Ana pernah berobat ke dokter dan dinyatakan menderita penyakit jantung. Ia diberi obat

yang harus diminumnya 3x sehari.

Tetapi setelah beberapa hari Ny. Ana menghentikan meminum obat itu karena menyebabkannya

sakit kepala. Ia pun mendapat obat lain yang diminum sekali sehari. Tetapi itupun dihentikannya

setelah hampir seminggu karena perutnya terasa sakit dan pedih dan nafsu makannya hilang.

Beberapa hari yang lalu tinjanya berwarna hitam.

Pada awal pertemuan didapatkan :

- Ny. Ana tampak sakit sedang, kurus, kelihatan cemas

- Suhu : 37,8 C

- TD : 155/85 mmHg

- Gula Darah Sewaktu : 170 mg/dl

- Nadi : 112 x/menit, tidak teratur, vol. berubah-ubah

- Pernafasan : 20 x/menit

Sesi 2

Pada anamnesis lanjutan, didapatkan Ny. Ana juga mengeluh tubuhnya semakin kurus,

sudah 3 tahun Ny. Ana tidak mendapat haid lagi. Nafsu makannya biasa namun ia sulit tidur.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Ny. Ana tampak cemas, kurus, dengan pandangan matanya yang terus diarahkan ke dokter.

Kelenjar tiroid membesar pada inspeksi maupun palpasi.

Paru-paru tidak ada kelainan

3

Jantung : HR sulit ditentukan

Irama tidak teratur sama sekali

BJ I dan II tidak konstan

Bising (-)

Abdomen : lemas, Hepar dan Lien tidak teraba

Ekstremitas : -/-

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan :

Hb : 10,5 g/dl

Lekosit : 6300 mm3 EKG : QRS rate : 120x/menit

SGOT : 36 u/L Pada lead II panjang tidak tampak gel. P

SGPT : 45 u/L ST elevasi/depresi (-)

Ureum : 40 mg/dl Gelombang Q patologis (-)

Kreatinin : 0,7 mg.dl

C X R : CTR = 62% dengan elongatio aorta.

Pada paru tidak tampak infiltrat

4

Identitas

Nama : Ny. Ana

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Pekerjaan : -

Anamnesis

Keluhan Utama

- Jantungnya kadang-kadang berdebar dan dadanya terasa nyeri sejak tiga bulan terakhir.

Keluhan Tambahan

- Tadi pagi seperti akan pingsan

- Sakit kepala setelah minum obat A

- Perut terasa sakit dan pedih serta nafsu makan hilang setelah minum obat B

- Beberapa hari yang lalu tinjanya berwarna hitam

- Tubuh semakin kurus

- Sulit tidur

- Sudah sejak 3 tahun terakhir tidak mendapat haid

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pernah berobat ke dokter dan dinyatakan menderita penyakit jantung

Riwayat Penyakit Sekarang

- Jantung pasien kembali berdebar dan tadi pagi pasien seperti akan pingsan.

Riwayat Pengobatan

- Pernah mendapat pengobatan jantung dan sakit kepalanya dengan obat yang berbeda tetapi

dihentikan keduanya karena menimbulkan efek samping pada pasien

5

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital

Keadaan umum : tampak sakit sedang, kurus, kelihatan cemas

Suhu : 37,8⁰C ( Subfebris, N = 36,5⁰-37⁰C )

RR : 20x/menit ( Tachypnoe, N = 14-18x/menit )

Nadi : 112x/menit ( Tachycardia, N = 60-100x/menit) suspek aritmia

TD : 155/85 mmHg (Hipertensi Sistolik, Diastole menurun)

Glukosa Darah Sewaktu: 170 mg/dl (Normal)

Mata :

Leher : Terdapat pembesaran kelenjar tiroid baik inspeksi maupun palpasi

Jantung Paru : HR sulit ditentukan

Irama tidak teratur sama sekali

BJ I dan II tidak konstan

Pada Thorax Foto ditemukan CTR = 62% dengan elongatio aorta.

Gambaran Paru : Normal

Abdomen : Lemas

Ekstremitas : -/-

Pemeriksaan Laboratorium

TES Hasil Nilai Normal Keterangan

Darah

Hb 10,5 g/dl 12 – 16 g% Anemia

Leukosit 6300/mm3 5000 – 10000/mm3 Normal

SGOT 36 U/L 5 – 40 U/L Normal

SGPT 45 U/L 5 – 41 U/L Meningkat

GDS 170 mg/dl <200 mg/dl Normal

Ureum 40 mg/dL 20 – 40 mg/dL Batas atas

6

Kreatinin 0,7 mg/dL 0,7 – 1,5 mg dL Normal

EKG

QRS Rate 120 x/menit

Lead II Memanjang,

gelombang P (-)

ST elevasi/depresi (-) (-) Normal

Gel Q patologis (-) (-) Normal

Foto Thorax

CTR 62% dengan

elongation aorta

<50% Kardiomegali

Paru Infiltrate (-) (-) Normal

Daftar Masalah

Masalah utama : Merasa jantung kadang-kadang berdebar

Masalah tambahan :

Hipertensi Stage II (JNC VII)

Anemia

Nyeri dada

Tirotoksikosis

Kardiomegali & Elongatio Aorta

Aritmia

Daftar Masalah Dasar Hipotesis

1. Anemia Hb : 10,5 g/dl - Melena

- Kurang Nutrisi (subjektif)

2. Aritmia EKG : pada lead II QRS

memanjang, dan tidak ada

- Hipertiroid

- Penyakit Jantung Koroner

7

gelombang P

PF : HR sulit ditentukan, BJ

I dan II tidak konstan, irama

tidak teratur

3. Nyeri dada Keluhan pasien Penyakit Jantung Koroner

4. Tirotoksikosis Jantung berdebar, kurus,

cemas, sulit tidur,

kewaspadaan meningkat

takikardi

- Hipertiroid

- Efek samping obat

5. Kardiomegali & Elongasi

Aorta

Pada Thorax Foto :

CTR = 62%

Hipertensi

6. Nyeri kepala dan seperti

akan pingsan

Keluhan pasien Penyakit Jantung Koroner

7. Hipertensi TD : 155/85 mmHg (WHO) Hipertensi Sistolik Terisolasi

(JNC VII)

Pemeriksaan tambahan

Anamnesis

1. Sifat nyeri dada : lokasi, pencetus (aktivitas & perubahan posisi), intensitas nyeri, sejak

kapan terjadi nyeri, frekuensi nyeri, ada penjalaran nyeri

2. Obat-obatan yang dikonsumsi

3. Apakah ada lelah saat beraktivitas ? pada penyakit jantung

4. Apakah pernah mengalami penyakit ini sebelumnya ? Apakah ada anggota keluarga

yang pernah mengalami penyakit seperti ini? menentukan faktor resiko

5. Apakah ada keluhan berkeringat berlebih, berat badan menurun dengan pola makan baik,

kelainan kardiovaskuler, diare dan termor, atau insomnia sebelumnya? pada

hipertiroid

8

Pemeriksaan tambahan yang kita rencanakan untuk pasien ini antara lain adalah:

1. Pemeriksaan Laboratorium Thyroid (T3, T4, dan TSH) dan kadar TSI (Ig G) (curiga

Penyakit Grave)

2. Treadmill (curiga PJK)

3. Pemeriksaan Laboratorium Cardiac Enzim. (curiga PJK)

4. Pemeriksaan Exoptalmometer Hertel (curiga Penyakit Grave)

Diagnosis Banding

1. Penyakit Graves

2. Goiter noduler toksik

Diagnosis Kerja

Diagnosis pada pasien ini menurut kelompok kami adalah Hipertiroid dengan Suspek

Penyakit Grave disertai Anemia dan Melena

Komplikasi : Cardiac Arrest dapat terjadi pada pasien diakibatkan irama jantung pasien yang

tidak stabil berkepanjangan.

Tindakan Terapeutik

Pada pasien ini kami merencanakan penatalaksanaan pada keluhan utama pasien yaitu

dengan pemberian obat-obat untuk memperbaiki keadaan umum pasien terlebih dahulu.

Mengatasi perdarahan melena yang dialami pasien lalu setelah itu memberikan pengobatan

antiaritmia, antihipertensi, dan pengobatan tirotoksikosis yang diderita pasien.

Patofisiolo gi

Hipertiroid merupakan keadaan dimana terjadi hipersekresi T 3, T4 d a n

T S I , namun TSH malah turun. Oleh karena TSI yang naik secara signifikan,

maka terjadi hiperplasia tiroid.9

1 . V a s c u l a r b r u i t

Terjadinya hiperplasia itu  juga dibarengi oleh pembengkakan pembuluh darah disekitar 

Bagian tiroid yang mengalami hiperplasia yaitu diarteri carotis externa d a n

j u g a terjadi hipervaskularisasi. Oleh karena itu, saat di auskultasi didaerah leher

terdengar vascular bruit.

2. Hyperplasia tiroid juga mengakibatkan pembesaran kelenjar tiroid .

S e h i n g g a , s a a t dilakukan palpasi teraba bagian tiroid yang membesar berupa benjolan, dan

akan terlihatdengan mata telanjang bila keadaannya sudah parah. Pembesaran kelenjar tiroid tadi

jugaakan mengakibatkan konsumsi O2 yang lebih banyak.

3. Hipersekresi T3 o l e h s e l f o l i k e l t i r o i d p a d a p a s i e n h i p e r t i r o i d j u g a

m e n g a k i b a t k a n peningkatan jumlah  Reseptor adrenergik. Oleh karena itu,

terjadi Respon terhadapReseptor adrenergik berlebih saat hormon T 3

dilepaskan ke jaringan. Dan saat terjadi stimulasi terhadap medula adrenal untuk

biosintesis katekolamin oleh hormon T3 dansaat hormon katekolamin itu dilepaskan, maka

berikut adalah efeknya :

a. Saat hormon Epinefrin dan Norepinefrin dilepaskan ke jaringan dan

berikatandengan reseptor β1, mengakibatkan :

1 . P a d a j a n t u n g , a k a n m e n g a k i b a t k a n p e n i n g k a t a n k e r j a o t o t j a n t u n g ,

s e h i n g g a denyut jantung meningkat bersamaan dengan meningkatnya cardiac output. Oleh

karena itu, terjadi takikardia yang menyebabkan metabolisme basal semakin

meningkat. Karena metabolisme basal naik dan tertimbunnya panas tubuh yang

semakin lama semakin berlebih, maka terjadi intoleransi terhadap panas

dari l i n g k u n g a n . O l e h k a r e n a i t u , p a d a p a s i e n y a n g t e r k e n a h i p e r t i r o i d

u m u m n y a cenderung memilih yang dingin. Selain itu, takikardi tadi juga akan berbanding

lurus dengan peningkatan tekanan darah, serta palpitasi pada pasien hipertiroid umumnya.10

2 . P a d a s i s t e m s a r a f , a k a n t e r j a d i a k s i s y s t e m s a r a f p e r i f e r y a n g l e b i h

c e p a t . M e k a n i s m e k o n t r a k s i o t o t p e r i f e r u m u m n y a d i k o n t r o l l e w a t

s e r e b e l u m d a n ganglion basalis. Namun pada pasien hipertiroid, terjadi

rangsangan berlebihant e r h a d a p g a n g l i o n b a s a l i s . O l e h k a r e n a i t u , p a d a

o t o t y a n g a d a d i e k s t r e m i t a s terjadi kontraksi berlebih saat ada kegiatan

yang akan mengakibatkan tremor.Tremor ini bebeda dengan tremor pada pasien

Parkinson, oleh karena, pada pasienParkinson tremor akan meningkat pada keadaan istirahat.

 

b. Saat hormon Epinefrin dan Norepinefrin dilepaskan ke jaringan dan berikatan dengan reseptor 

α1 d a n β 2 m e n g a k i b a t k a n p e n i n g k a t a n G l u k o n e o g e n e s i s , l i p o l i s i s

d a n g l i k o g e n o l i s i s . O l e h k a r e n a i t u , p a d a p a s i e n h i p e r t i r o i d u m u m n y a

b e r a t b a d a n mereka akan mengalami penurunan. Selain itu, Vasodilatasi perifer pun terjadi

diextremitas yang mengakibatkan tangan sering berkeringat.

Dalam  sebuah  penelitian,  didapatkan  pula  bahwa  pada  pasien  hipertiroid,terbentuk

suatu antibody terhadap kelenjar tiroidnya itu sendiri, yang bernama cytotoxicantibody  yang

merangsang  peningkatan  TSH-R  (Thyroid  Stimulating  Hormone-Receptor) yang ada di

fibroblast mata dan sel folikel tiroid. Peningkatan TSH-R itu jugaakan  merangsang  limfosit

sehingga  mengakibatkan  radang  pada  otot  extraocular,proptosis dan diplopia yang meliputi

kemerahan, kongesti dan periorbital edema sehingga mengakibatkan eksopthalmus pada pasien

hipertiroid. Retensi ion Na⁺juga diketahuisebagai penyebab eksopthalmus ini.

11

12

HipertiroidPasien Berdebar (Palpitasi)

Gangguan Irama

(Aritmia)

Kewaspadaan

meningkat (Saraf

simpatis)

Penyakit Jantung

(PJK)

Subfebris (Metabolisme

meningkat)

Hipertensi Sistolik

Terisolasi

Kardiomegali

Peningkatan Gula Darah

(Akibat Glukoneogenesis)

BB Menurun

(Lipolisis )

Sulit Tidur (Insomnia)

Gangguan Hormon

Estrogen 3 Tahun

Vasodilatasi pem.

darah (Pusing + Nyeri

Kepala)

Efek samping Obat

(Amiodarone atau

CCB)

Melena Nyeri Lambung

Perdarahan Lambung

Aspirin

Anemia

Nyeri dada

Pengkajian Masalah

Jantung Berdebar

Jantung berdebar atau palpitasi adalah perasaan berdebar-debar atau denyut jantung yang

cepat atau tidak teratur yang bersifat subjektif. (1) Beberapa orang dengan jantung berdebar tidak

menderita penyakit jantung atau kelainan irama jantung dan penyebab jantung berdebarnya tidak

diketahui. Pada penderita lainnnya seperti pada penyakit jantung dan hipertiroid, jantung

berdebarnya disebabkan oleh kelainan irama jantung (aritmia)

Kemungkinan lain penyebab jantung berdebar adalah anemia. Keadaan anemia

menyebabkan tubuh mengkompensasi dengan menaikkan frekuensi jantung untuk memenuhi

kebutuhan darah ke seluruh tubuh. Hal ini menyebabkan jantung berdebar. Penyakit jantung

seperti perikarditis dan iskemia, hipertensi, dan efek samping obat juga dapat menyebabkan

jantung berdebar.

Seperti akan pingsan

Keadaan seperti akan pingsan dapat disebabkan karena adanya gangguan perfusi darah ke

otak menurun walaupun frekuensi jantung meningkat. Frekuensi jantung yang meningkat

menyebabkan jantung sudah memompa sebelum darah yang masuk ke jantung cukup untuk

memenuhi kebutuhan tubuh yang mengakibatkan perfusi ke jaringan termasuk otak menurun dan

hal ini menyebabkan keadaan seperti akan pingsan.

Keadaan riwayat anemia juga dapat menyebabkan perfusi darah ke otak menurun akibat

tubuh kekurangan sejumlah darah yang mengakibatkan keadaan seperti akan pingan

Dinyatakan menderita penyakit jantung

Pada riwayat pengobatan pertama diberikan pengobatan untuk keluhan jantung yang

berdebar-debar dan nyeri dada. Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan irama jantung yang tidak

teratur sama sekali kemudian bunyi jantung I dan II yang tidak konstan ini diduga pasien

13

mengalami Aritmia sehingga terjadi irama jantung yang sangat cepat teraba. Meningkatnya kerja

otot jantung ini dapat juga disebabkan peningkatan rangsangan simpatis dan efek dari teakanan

darah pasien yang meningkat.

Pada pemeriksaan penunjang foto thorax didapatkan pembesaran jantung yang diukur

dengan rumus Cardio Thoraxic Ratio (lebar terbesar dari jantung / lebar terbesar dari rongga

thorax) yang didapatkan 62% dengan elongasi aorta. Ini menunjukkan dicuriga adanya

pembesaran jantung kiri dikarenakan dicurigai adanya perubahan struktur dan fungsi ventrikel

kiri seiring bertambahya usia, perbedaan jenis kelamin dan penyakit kardiovaskular tanpa adanya

gagal jantung. Terdapat banyak bukti menunjukkan kelainan fungsi diastolik memegang peranan

penting pada gagal jantung. Selain itu dilihat dari tekanan diastolik pasien yang berada dalam

batas bawah normal, dicurigai pasien mengalami gangguan jantung diastolik terjadi peningkatan

kebutuhan metabolisme serta peningkatan tekanan diastolik hal ini disebabkan oleh kekakuan

ventrikel dengan penurunan compliance dan relaksasi. 

Kondisi diastolik dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti iskemia miokard, frekuensi denyut

jantung, kecepatan relaksasi, compliance jantung, hipertrofi dan koordinasi otot dinding jantung

segmental. Hal ini pula yang dapat mengakibatkan pembesaran pada jantung (kardiomegali) dan

perpanjangan dari aorta (elongasi aorta) akibat hipertrofi ventrikel yang terjadi. (1)

Tubuh semakin kurus

Keadaan ini menandakan adanya penurunan berat badan yang terjadi akibat peningkatan

metabolisme tubuh. Pasien dicurigai adanya peningkatan kadar hormon tiroid. Selain

meningkatkan laju metabolisme basal, hormone tiroid juga memodulasi kecepatan banyak reaksi

spesifik yang terlibat dalam metabolisme bahan bakar. Hormon ini dapat mempengaruhi

penguraian karbohidrat, lemak, dan protein. Keadaan ini dapat terjadi akibat beberapa penyebab

seperti pada keadaan peningkatan kadar tiroid (hipertioidisme).

14

Anemia

Pada pasien ini juga mengalami anemia yaitu dilihat dari adanya penurunan pada kadar

hemoglobin pasien. Keadaan ini mungkin disebabkan karena adanya melena pada pasien ini

akibat adanya perdarahan pada lambung pasien. Selain itu anemia pada pasien juga disebabkan

akibat kurangnya intake makanan.

Sulit tidur, tegang dan cemas

Keadaan ini dapat disebabkan oleh pengaruh obat seperti amiodarone ataupun keadaan

gangguan hipertiroidisme. Hormon tiroid berperan penting dalam perkembangan normal sistem

saraf, terutama SSP semasa anak-anak. Hormon tiroid juga sangat penting untuk aktivitas normal

SSP pada orang dewasa. Kadar hormon tiroid yang abnormal berkaitan dengan perubahan

perilaku. Selain itu kecepatan saraf perifer menghantarkan impuls berkaitan secara langsung

dengan ketersediaan hormon tiroid. (2)

Hipertensi

Tekanan darah tinggi pada Ny. Ana disebabkan efek pada peningkatan ketanggapan

jantung terhadap katekolamin dalam darah. Pada kasus hipertiroid, hormone tiroid meningkatkan

kecepatan denyut dan kekuatan kontraksi jantung, sehingga curah jantung meningkat. Selain itu,

sebagai respon terhadap beban panas yang dtimbulkan oleh efek kalorigenik hormone tiroid,

terjadi vasodilatasi perifer untuk menyalurkan kelebihan panas tersebut ke permukaan tubuh

untuk dieliminasi ke lingkungan. (3)

Efek samping obat

Sakit kepala yang timbul setelah mengkonsumsi obat A dapat disebabkan karena efek dari

obat A yang bersifat vasodilator pada pembuluh darah di otak sehingga menyebabkan sakit

kepala. Salah satu obat jantung yang mungkin dicurigai diberikan kepada pasien ada Calcium

Channel Blocker yang bersifat vasodilator di arteri perifer dan arteri coronaria jantung. Obat ini

biasa digunakan3x/hari karena masa paruh obatnya yang pendek.

15

Selain itu obat yang mungkin juga diberikan pada Ny. Ana adalah pemberian obat anti

aritmia yaitu Amiodarone. Amiodarone adalah obat antiaritmia yang mempengaruhi irama detak

jantung. Amiodarone digunakan untuk membantu menjaga jantung berdetak dengan normalpada

orang yang memiliki gangguan irama jantung tertent. Efek samping obat ini adalah salah satunya

insomnia dan juga gangguan pada tiroid.

Perut sakit dan pedih serta nafsu makan hilang dapat diakibatkanoleh obat-obatan yang

menghambat prostaglandin sebagai proteksi di lambung sehingga mengakibatkan epitel di

lambung teriritasi dan menyebabkan tinja berwarna hitam (melena) Salah satu obat yang dapat

menghambat prostaglandin adalah Aspirin. (4)

Tatalaksana

Pada pasien ini, kami merancang pemberian terapi untuk hipertiroid yang menjadi keluhan

utama pasien, juga terapi lain untuk masalah-masalah yang juga menyertai pasien ini. Selain itu,

pada pasien ini perlu di rawat inap dikarenakan pasien mengalami kelainan irama jantung yang

hanya bisa di lihat dengan peralatan EKG yang tersedia di rumah sakit.

Tatalaksana untuk Hipertiroid :

Prinsip pengobatan tergantung dari etiologi Hipertiroid apakah termasuk gejala

tirotoksikosis, usia pasien, riwayat alamiah penyakit, tersedianya modalitas pengobatan, situasi

pasien, resiko pengobatan, dan sebagainya.

Pertama yang harus dilakukan adalah memperbaiki keadaan umum pasien:

a. Pemberian cairan tubuh

b. Mengkoreksi adanya kekurangan elektrolit tubuh

c. Tatalaksana anemia pada pasien dengan pemberian suplemen Vit B12 penambah darah.

d. Penatalaksanaan demam pada pasien dengan pemberian asetaminofen untuk menurunkan

demam.

e. Pengobatan Melena : Sukralfat 4x1 sebagai terapi perdarahan pada lambung

16

Pengobatan Tirotoksikosis dapat dikelompokkan dalam Tirostatika, Tirodektomi, dan Yodium

radioaktif.

Golongan ß bloker telah digunakan secara luas untuk fibrilasi atrial pada keadaan

hipertiroid untuk mengontrol respon ventrikel. Propanolol dosis 120-160 mg/hari atau atenolol

dosis 50 mg/hari dapat meringankan gejala palpitasi dan menurunkan denyut jantung pada

penderita yang mengalami sinus takikardi. Propanolol mempunyai kelebihan yaitu dapat

mengurangi konversi T4 menjadi T3 di jeringan perifer. ß bloker intra vena sangat penting untuk

terapi penderita yang mengalami krisis tiroid.9,10

Digitalis juga dapat digunakan untuk mengontrol respon ventrikel tetapi karena

peningkatan klirens digitalis, penurunan sensitivitas obat karena tingginya kadar NaK ATPase sel

serta penurunan tonus saraf parasimpatis sehingga perlu dosis yang tinggi pada penderita

hipertiroid. 

Calsium Channel Blocker non dihydropiridine (CCB) oral seperti diltiazem atau

verapamil dapat digunakan untuk mengontrol respon ventrikel. CCB intravena harus dihindari

karena menyebabkan penurunan SVR dan hipotensi. Jika keadaan eutiroid telah terapai,

penderita dapat kembali ke irama sinus tergantung pada umur penderita, durasi fibrilasi atrial,

ukuran atrium kiri dan adanya penyakit jantung lainnya. Pada 2/3 penderita yang mengalami

fibrilasi atrial akan kembali ke irama sinus setelah keadaan eutiroid telah tercapai. 

            Penggunaan antikoagulan pada penderita hipertiroid disertai dengan fibrilasi atrial masih

kontroversial. Pada tahun 2004, konferensi ACCP VII (7th American College of Chest

Physicians) yang membahas mengenai terapi anti trombotik dan trombolitik. Beberapa studi

menyatakan bahwa risiko terjadinya  tromboemboli dan stroke pada penderita fibrilasi atrial yang

diakibatkan oleh hipertiroid sama dengan yang diakibatkan oleh penyebab yang lain. Tetapi

adanya penyakit jantung lain dan faktor usia dapat meningkatkan risiko tromboemboli. Oleh

karena itu antikoagulan dapat ditunda pemberiannya bila durasi fibrilasi atrial kurang dari 2-3

bulan dan tidak disertai adanya penyakit jantung lainnya. Sehingga dicapai kesepakatan untuk

memberikan terapi anti trombotik berdasarkan adanya faktor risiko terjadinya stroke pada

penderita fibrilasi atrial. Dianjurkan terapi anti koagulan jika fibrilasi atrial tidak segera

17

membaik atau jika ada faktor risiko tambahan terjadinya tromboemboli seperti gagal jantung,

hipertensi dan diabetes mellitus. Dibutuhkan warfarin dengan dosis yang lebih rendah karena

hipertiroid berhubungan dengan peningkatan klirens faktor-faktor pembekuan yang terkait

dengan vitamin K. Diharapkan akan terjadi konversi ke irama sinus bila keadaan eutiroid

tercapai. Pada penderita hipertiroid lama yang berusia tua, fibrilasi atrial terutama yang disertai

dengan penyakit jantung organik, mempunyai risiko tinggi terjadinya tromboemboli, sehingga

diindikasikan pemberian antikoagulan. Aspirin menyebabkan ikatan T3 dan T4 dengan Thyroid

Binding Globulin (TBG) terganggu sehingga kadar hormon bebas meningkat. Efektivitas aspirin

masih bersifat kontroversial.

            Propylthiouracil (6-propyl-2-thiourasil) dan Methimazole (1-methyl-mercaptoimidazole)

adalah obat antitiroid yang telah dikenal luas dan telah banyak digunakan. Methimazol bekerja

dengan menghambat sintesis hormon tiroid yaitu dengan mempengaruhi proses yodinasi

sehingga T3 dan T4 menurun. Sedang propylthiouracil (PTU) bekerja dengan menghambat

konversi T4 menjadi T3 didalam kelenjar tiroid dan jaringan perifer. Methimazol digunakan

mulai dengan dosis 15-30 mg sehari, sedang PTU dimulai dengan dosis 300mg sehari terbagi

menjadi 3 dosis. 

            Jika terapi antitiroid dimulai maka dilakukan evaluasi terhadap fungsi tiroid setiap 4-6

minggu sampai fungsi tiroid stabil atau mencapai keadaan eutiroid. Biasanya setelah 4-12

minggu fungsi tiroid mencapai harga normal dan dosis obat dapat diturunkan untuk

mempertahankan fungsi tiroid dalam batas normal. 

            Efek samping obat anti tiroid adalah lekopeni, netropeni, trombositopeni, reaksi kutaneus,

atralgia dan keluhan gastrointestinal. Efek samping yang paling menakutkan adalah

agranulositosis. Aganulositosis dengan granulosit kurang dari 500 mm3 didapat pada 0,37%

penderita dengan terapi PTU dan 0,35% penderita dengan methimazol. Kejadian agranulositosis

sering terjadi 3 bulan pertama pemakaian obat antitiroid. (5)

Prognosis

18

- Ad vitam : Dubia Ad Bonam, tergantung atas kepatuhan pasien

menjalankan rencana terapi yang diberikan

- Ad sanationam : Dubia Ad Malam, karena penyakit yang diderita Ny. Ana

memerlukan pengobatan seumur hidup dan rentan untuk mengalami kekambuhan

- Ad functionam : Dubia Ad Malam, karena dampak dari penyakit Ny. Ana

ini dapat mempengaruhi fungsi dari kerja organ yang lain seperti jantung

19

BAB III

PEMBAHASAN

Sebelum diskusi kami mendapatkan informasi kasus berupa seorang wanita yang

mengeluh jantungnya kadang-kadang berdebar dan nyeri dada. Informasi ini masih bersifat

umum dan belum dapat mengarahkan kami kepada suatu diagnosis tertentu . Pada diskusi sesi

pertama, kami mendapatkan informasi berupa keadaan seperti akan pingsan, konsumsi obat

jantung yang mengakibatkan sakit kepala dan perut terasa sakit dan pedih, tekanan darah sistolik

meningkat sementara diastolik dalam batas bawah normal, nadi tidak teratur yang mengarahkan

kami ke keadaan hipertiroid dan penyakit jantung pada Ny.Ana.

Pada diskusi sesi kedua kami mendapat data selanjutnya yang menunjukkan pasien kemungkinan

mengalami hipertoriodisme yang sudah jatuh dalam keadaan tirotoksikosis karena dilihat dari

gejala-gejala dan tanda pada pasien membuat kami memikirkan dua hipotesis untuk kasus ini.

Hipotesis pertama penyebab awalnya Ny.Ana mengalami Penjakit Jantung Koroner karena

dilihat dari dugaan sudah memasuki awal dari periode premenopause yakni gangguan hormonal

dari estrogen yang menurun yang dapat mengakibatkan resiko terkena penyakit jantung koroner.

Kemudian muncul gejala penyakit jantung seperti berdebar-debar dan nyeri dada yang akhirnya

diobati dengan obat untuk menormalkan kembali frekuensi jantung seperti amiodarone ataupun

Calcium Chanel Blocker. Efek samping dari kedua obat ini dapat meningkatkan vasodilatasi

pembuluh darah otak dan dapat menyebabkan disfungsi tiroid dalam pemakaian dosis yang tidak

sesuai sehingga menimbulkan manifestasi klinis sebagai tirotoksikosis. Efek samping yang

ditimbulkan seperti sakit kepala yang di timbulkan obat ini menunjukkan ketidakefektifan obat

sehingga penggunaan di stop oleh Ny.Ana.

Untuk menghilangkan efek obat dari obat pertama diberikan aspirin sebagai obat sakit kepala

pasien. Ternyata medikasi kedua menyebabkan tinja berwarna hitam atau melena dikarenakan

efek aspirin yang dapat menghambat pembentukan prostaglandin II yang berfungsi sebagai

sitoprotektor bagi lambung. Untuk memastikan hipotesis ini diperlukan anamnesis tambahan

yang lebih lengkap tentang frekuensi dan konsistensi tentang nyeri dada yang dialami oleh

20

pasien & hasil pemeriksaan cardiac enzym untuk menyingkirkan kemungkinan adanya Penyakit

Jantung Koroner pada Ny. Ana.

Untuk hipotesis kedua kami yaitu adanya hipertiroidisme yang sudah lama diderita oleh Ny. Ana

jauh sebelum gejala premenopause yang diderita pasien datang. Jadi kemungkinan Ny. Ana

mengalami hipertiroidisme berkepanjangan yang menyebabkan gejala tirotoksikosis seperti

takipneu, takikardia, suhu subfebris, kewaspadaan meningkat dan Ny. Ana mengalami

peningkatan kerja jantung akibat efek dari hormone tiroid yang dapat menyebabkan palpitasi,

ketidak teraturan bunyi jantung, dan hipertensi sistolik. Untuk memastikan hipotesis ini maka

diperlukan pemeriksaan penunjang yang lebih lengkap seperti pemeriksaan kadar tiroid darah

(T3, T4, dan TSH) serta uji serum immunoglobulin serum TSI pada pasien, serta pemeriksaan

tambahan Exophtalmometer Hertel untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit autoimun pada

kasus penyakit Grave.

21

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Hauser, Kasper., Longo, Braunwald., Jameson, Fauci. Harrison’s Principles of Internal

Medicine, 16th edition, Vol.II. McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America :

2005.

2. Aru W S, Setiyohadi B, Alwi I et al, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III,

Edisi ke-IV. Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : 2006.

3. Sherwood L. Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem. Edisi II. Penerbit Buku Kedokteran

EGC. Jakarta : 2001

4. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Robbins Basic pathology. 7th edition. Saunders.

Pennsylvania. 2003.

5. Price S A, Wilson L M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid II.

Edisi VI. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta : 2006 . hal 1229

22

BAB V

PENUTUP DAN UCAPAN TERIMA KASIH

Kesimpulan

Dari data-data yang tersedia, kelompok kami menarik hipotesa utama bahwa pasien

tersebut menderita Hipertiroid dengan Suspek Penyakit Graves yang meninmbulkan berbagai

gejala yang dialami pasien, termasuk diantaranya adanya aritmia jantung, subfebris, tachypnoe,

dan hipertensi pada pasien.

Berdasarkan hipotesa tersebut dan kondisi pasien yang diketahui saat ini, kami

merencanakan penatalaksanaan pada pasien ini berupa tatalaksana diagnostik dan terapeutik.

Adapun tatalaksana diagnostik yang kami rencanakan pada pasien antara lain pemeriksaan

tambahan untuk memastikan adanya hipertiroid, penyakit Graves dan juga jenia penyakit jantung

yang sudah lama di derita pasien. Sedangkan tatalaksana terapeutik yang kami rencanakan

adalah antiaritmia, antihipertensi, dan obat untuk mengatasi melena dan anemia pasien.

Diharapkan tatalaksana yang kami berikan memberikan dampak positif bagi kesembuhan pasien.

Penutup

Demikianlah laporan hasil diskusi kasus pertama kelompok I yang berjudul “Seorang

wanita dengan keluhan jantung berdebar dan nyeri dada” ini kami buat. Kami menyadari bahwa

dalam pembuatan makalah ini masih terdapat banyak kesalahan. Tak ada gading yang tak retak,

seperti itu pula lah makalah kami ini, maka izinkanlah kami menyampaikan permohonan maaf

yang sebesar-besarnya atas kesalahan kami tersebut.

Atas perhatian yang telah diberikan oleh para dosen sekalian, kami dari kelompok I

menyampaikan terima kasih

23