MODUL ENDOKRIN METABOLIK GIZI

”Seorang laki-laki yang tiba-tiba kesadarannya menurun”

KELOMPOK IX

0302007034 ARWITA SARI

0302008128 IRFAN SUGIYANTO

0302008163 MIRIA NOOR SHINTAWATI

0302009039 AYU RIZKIYAH

0302009076 DYKA JAFAR HUTAMA PUTRA

0302009109 HEIDI ANGELIKA ANGGARIA

0302009112 HIKMAH SORAYA

0302009120 INDIRA WULANDARI

0302009143 MARGO SEBASTIAN CHANDRA

0302009165 NADYA ANGGUN MOWLINA

0302009180 PENNY NASTITI R L

0302009192 RATIKA YOS WIDYA

0302009206 RIKA SUSANTI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA, 27 MARET 2013

BAB I

1

PENDAHULUAN

Tutorial modul EMG kasus IV dilaksanakan dalam 2 sesi, sesi pertama pada hari

Senin tanggal 25 Maret 2013 dan sesi kedua hari Selasa tanggal 26 Maret 2013. Jumlah

peserta diskusi pada sesi pertama sepuluh orang dan pada sesi kedua dua belas orang, semua

peserta berperan aktif dalam memberikan pendapatnya tentang topik diskusi. Ketua diskusi

sesi pertama adalah Dyka Jafar Hutama Putra dengan didampingi sekretaris bernama Heidi

Angelika Anggaria. Pada sesi kedua dipimpin oleh Margo Sebastian Chandra dan didampingi

oleh sekretaris Ratika Yos Widya. Topik diskusi ini yaitu “Seorang laki-laki yang tiba-tiba

kesadarannya menurun”.

BAB II

2

LAPORAN KASUS

Tn. Halim, 55 tahun diantar keluarganya ke UGD RS tempat saudara bekerja sebagai

Dokter intalasi Gawat Darurat karena tadi pagi ditemukan dalam keadaan tidak sadarkan diri

di tempat tidurnya. Tn. Halim tidak menikah dan tinggal serumah dengan Ibunya. Ayahnya

meninggal dunia 3 tahun yang lalu karena stroke. Menurut keterangan Ibunya, Tn. Halim

selama ini jarang berobat ke Dokter. Walaupun akhir-akhir ini sering terdengar batuk-batuk.

Tetapi sejak 2-3 minggu terakhir Tn. Halim mengeluh tangannya gatal hingga

digaruk-garuk. Akibatnya tangannya menjadi lecet-lecet, 2 hari sebelum ditemukan pingsan,

Tn. Halim pergi ke sebuah klinik 24 jam dan diberi obat glibenklamid, amoxicyclin,

amlodipine dan salep kulit. Tn. Halim menceritakan kepada Ibunya bahwa dokter klinik itu

mengatakan bahwa ia menderita tekanan darah tinggi dan mungkin menderita kencing manis.

Ia dianjurkan jangan banyak makan, terutama gula, garam dan nasi. Ia pun diberi surat

pengantar untuk melakukan beberapa pemeriksaan laboratorium tetapi hingga hari ini belum

dilakukannya.

Pada pemeriksaan awal didapatkan :

Tn. Halim dalam keadaan soporo koma ( GCS 7 ), kulitnya lembab dan dingin

Suhu : 36,3o C

Pernapasan : 18x/m, reguler

Nadi : 100x/menit

Tekanan darah : 150/80 mmHg

Tinggi badan : 168 cm

Berat badan : 74 kg

Dari anamnesis lanjutan diketahui bahwa Tn.Halim sebelumnya menelan

glibenklamid 4 tablet, amoxycilin 4 tablet, amlodipine 2 tablet.

Saat ditemukan, Tn.Halim dalam keadaan mengorok dan tidak dapat dibangunkan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak membesar

Kaku kuduk : (-)

Jantung : tidak ada kelainan

Paru : terdengan ronkhi basah halus di paru kanan aaatas

Abdomen : hepar dan lien tak teraba

3

Pemeriksaan lab didapatakan :

Hb : 16 g%

HbA1c : 8,5 %

Leuksit : 9.300/mmHg

Trombosit : 212.000 mm3

SGOT : 42 u/L

SGPT : 65 u/L

Ureum : 40 mg/dl

Kreatinin : 1,2 mg/dl

GDS : 29 mg/dl

Na : 128 meg/l

K : 3,1 meg/l

LED : 80 mm/jam

BAB III

4

PEMBAHASAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Halim

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : -

Pekerjaan : -

ANAMNESIS :

Riwayat penyakit sekarang

Apakah ada nyeri dada di sebelah kiri? Kalau ada apakah nyerinya menjalar?

Apakah pasien sering buang air kecil (poliuri) terutama pada malam hari?

Apakah nafsu makan pasien bertambah sehingga sering makan (polifagi) dan sering

merasa kehausan sehingga sering minum (polidipsi)?

Apakah pasien mengalami kejang?

Apakah pasien mengalami demam?

Riwayat penyakit dahulu

Apakah pasien mempunyai riwayat hipertensi ataupun DM?

Riwayat penyakit keluarga

Adakah riwayat hipertensi dalam keluarga?

Adakah riwayat DM dalam keluarga?

Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gatal-gatal yang serupa?

Apakah ada di lingkungan sekitar yang mempunyai keluhan batuk-batuk seperti

pasien?

Riwayat kebiasaan

Bagaimana pola makan pasien?

Apakah pasien suka berolahraga?

Apakah pasien seorang peminum alcohol?

Apakah pasien sering meminum kafein?

Riwayat pengobatan

Apakah pasien meminum jamu?

HIPOTESIS DAN DAFTAR MASALAH

Masalah Dasar masalah Hipotesis Penyebab

5

Hipoglikemia Kesadaran menurun

(GCS 7; soporokoma)

Kulitnya lembab dan dingin

Suhu menurun

Tekanan darah sistolik tinggi

GDS : 29 mg/dl

- Konsumsi obat

glibenklamid (4 tablet)

- Diduga pasien

mengurangi asupan

karbohidrat atas

perintah dokter

Suspek Hipertensi Tekanan darah 150/80

Dokter sebelumnya memberikan

Amlodipine

- Genetik

- Pola makan dan gaya

hidup yang salah

Obesitas kelas 1 BB : 74

TB : 168

BMI : 26,1

- Pola makan/hidup yang

salah

- Keturunan

- Aktivitas yang kurang

Suspek TB Akhir-akhir ini sering terdengar

batuk-batuk

Paru : terdengar ronkhi basah

halus di paru kanan atas

DM tipe 2

Immunocompromised

Suspek DM tipe 2 HbA1c : 8,5% `- Pola makan dan gaya hidup

-Diebetes melitus

Penurunan kesadaran dapat disebabkan beberapa factor. Pada pasien ini

penurunan kesadaran yang terjadi diduga kuat berasal dari gangguan metabolic, yaitu

hipoglikemia dilihat dari kadar gula darah sewaktu pasien yang mencapai 29 mg/dl.

Koma hipoglikemia terjadi bila kadar glukosa darah < 30 mg/dl sehingga

menyebabkan otak kekurangan nutrisi dari glukosa yang dapat mengakibatkan

kerusakan otak dalam beberapa menit. Pasien ini mengalami koma hipoglikemi yang

diperkirakan akibat konsumsi obat glibenklamid yang berlebihan dan pengurangan

konsumsi karbohidrat/gula. Umumnya pasien akan mengalami hormonal counter

regulation responses pada ambang gula darah menurun mendekati 67 mg/dL,

kemudian akan terjadi gejala-gejala yang dimediasi oleh neurotransmiter otonom

tubuh. Gejala-gejala tersebut seperti tremor, cemas, palpitasi, berkeringat, dan lain-

lain. Ketika glukosa plasma turun dibawah 50 mg/dL, cerebral neuroglykopenia,

kelemahan, pusing, inkordinasi, dan penglihatan kabur akan muncul. Bila counter

6

regulation tidak dapat menaikan kembali nilai gula darah kembali normal dalam tahap

ini, kejang dan koma dapat terjadi seperti pada kasus ini.

Glasgow Coma Scale memberikan nilai dalam kisaran 3-15, pasien dengan

kisaran nilai 3-8 biasanya dikatakan dalam keadaan koma. Untuk orang dewasa

nilainya adalah sebagai berikut1 :

Eye(membuka mata) nilai

- Spontan 4

- Terhadap bicara (suruh pasien buka mata) 3

- Dengan rangsangan nyeri 2

- Tidak ada reaksi 1

Verbal (respon bicara)

- Baik dan tak ada disorientasi 5

- Kacau 4

(dapat bicara dalam kalimat,namun ada disorientasi waktu dan tempat)

- Tidak tepat 3

(dapat mengucapkan kata-kata, namun ada tidak berupa kalimat dan tidak tepat)

- Mengerang 2

(tidak mengucapkan kata, hanya suara mengerang)

- Tidak ada jawaban 1

Movement (respon motorik)

- Menurut perintah 6

- Mengetahui lokasi nyeri 5

- Reaksi menghindar 4

- Reaksi fleksi 3

- Reaksi ektensi 2

- Tidak ada reaksi 1

Sehingga pasien ini masuk dalam keadaan koma, karena memiliki GCS 7.

Pada pemeriksaan, tekanan darah pasien 150/80 mmHg sehingga pada kasus

ini kami golongkan dalam Hipertensi Stage I. Tekanan darah tinggi merupakan

masalah pada pasien ini mengingat faktor resiko stroke ialah Hipertensi dengan

obesitas. Kami menduga penyebab hipertensi pada pasien ini pertama faktor genetik,

mengingat ayahnya yang meninggal karena stroke, dan yang kedua ialah pola makan

dan gaya hidup pasien ini sendiri.2

7

Klasifikasi tekanan darah menurut

JNC VII

mmHg

Normal <120 mmHg dan <80 mmHg

Pre hipertensi 120-139 mmHg atau 80-89 mmHg

Hipertensi grade I 140-159 mmHg atau 90-99 mmHg

Hipertensi grade 2 140-159 mmHg atau 90-99 mmHg

Kegemukan (obesitas), gaya hidup yang tidak aktif (malas berolah raga), stres,

alkohol atau garam dalam makanan, bisa memicu terjadinya hipertensi pada orang-

orang memiliki kepekaan yang diturunkan. Stres cenderung menyebabkan kenaikan

tekanan darah untuk sementara waktu, jika stres telah berlalu, maka tekanan darah

biasanya akan kembali normal. Secara ilmiah, obesitas terjadi akibat mengonsumsi

kalori lebih banyak dari yang diperlukan oleh tubuh. Penyebab terjadinya

ketidakseimbangan antara asupan dan pembakaran kalori ini masih belum jelas.

Pada pemeriksaan paru, terdengar ronchi basah halus di paru kanan atas,

ronchi basah halus terdengar seperti gesekan rambut yang diduga pasien menderita

tuberculosis diperkuat dengan keluhan batuk-batuk beberapa hari terakhir.

Tuberkolosis (TB) merupakan penyakit self limiting disease pada orang dengan sistem

imun yang kuat. Pasien yang terkena TB diperkirakan merupakan pasien dengan

gangguan imunitas seperti HIV/AIDS ataupun DM. Pada DM, akan terjadi penekanan

sistem imun yang dapat memudahkan terjadinya infeksi TB ataupun relaps nya TB

yang sebelumnya dorman pada tubuh penderita.

Kecurigaan akan DM menguat, begitu mendapatkan hasil HbA1C pasien (8,5

%) yang tinggi. Nilai ini menunjukan bahwa nilai gula darah pasien yang tinggi dan

menyebabkan terjadi proses glukosilasi pada hemoglobin telah terjadi sejak minimal 3

bulan yang lalu. Nilai HbA1C memang bukan suatu standart yang dapat membuat kita

menengakan diagnosis DM, karena itu kelompok kami akan menganjurkan

pemeriksaan tambahan lagi untuk membuktikan DM yang diderita pasien, selain dari

gejala gatal-gatal dan terapi oleh dokter terdahulu.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

1. Keadaan umum : -

2. Kesadaran : Soporo koma (GCS 7)

8

3. Tanda vital

a. Nadi : 100x/menit (N=60-100x/menit)

b. Tekanan darah : 150/80 mmHg hipertensi stage 1 menurut JNC VII

c. Pernapasan : 18x/menit (N=16-20x/menit)

d. Suhu : 36,3°C subnormal (N=36,5-37,20C)

4. Antropometri :

TB : 168 cm BMI= BB = 74 = 26,22

Overweight

BB :74 Kg TB(m)2 2,8224

5. Kulit : -

6. Kepala dan wajah

a. Kepala : -

b. Mata : -

c. Telinga : -

d. Hidung : -

e. Mulut : -

7. Leher

a. Kelenjar Tiroid : Tidak membesar

b. Kelenjar getah bening leher : Tidak membesar, kaku kuduk (-)

8. Thorax

a. Jantung : Tidak ada kelainan.

b. Pulmo : Terdengar ronkhi basah halus di paru kanan atas Suspect TBC

9. Abdomen

a. Nyeri tekan : -

b. Bising usus : -

c. Shifting dulness : -

d. Hepar : Tidak teraba

e. Lien : Tidak teraba

10. Urogenital : -

11. Genitalia eksterna : -

12. Anus dan rectum : -

13. Ekstremitas : -

9

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaaan Hasil Batas Normal Keterangan

Hb 16 g% 12 – 16 g% Normal

HbA1c 7% 4-6,7 % Meningkat, untuk

memeriksa kadar

gula darah 2-3

bulan terakhir.

Leukosit 9.300/mm3 5.000-10.000/mm3 Normal

Trombosit 212.000 mmHg 150.000-400.000 Normal

SGOT 42 u/L 5-40 u/L Meningkat, pada

gangguan hati

SGPT 65 u/L 5-41 u/L Meningkat, pada

gangguan hati

Ureum 40 mg/dl 15- 40 mg/dl Normal

Kreatinin 1,2 mg/dl 0,5 - 1,5 mg/dl Normal

Gula darah sewaktu 29 mg/dl < 200 mg/dl Menurun,

menunjukan

adanya

hipoglikemi.

Na 128 meg/L 135-145 meg/L Menurun

K 3,1 meg/L 3,5-5,0 meg/L Menurun

LED 80 mm/jam 0-10 mm/jam Meningkat, Pada

infeksi akut

lokal/sistemik.

Pemeriksaan anjuran3 :

1. Foto thorax

Foto thorax dilakukan untuk menunjang hipotesis TB. Pada pasien telah

ditemukan ronki basah halus di paru kanan atas. Hal ini akan ditunjang oleh foto

thorax untuk diagnosis TB dengan menemukan gambaran infiltrate pada daerah yang

sama dimana merupakan predileksi dari TB.

2. Basil tahan asam (BTA)

Selain foto thorax, kami menganjurkan pemeriksaan BTA untuk memeriksa

10

basil tahan asam. Pemeriksaan ini memang bertujuan untuk menunjang kembali

hipotesis kami, tetapi bukan berarti pengobatan TB menunggu hasil tes ini. Selain

sebagai penunjang, tes ini dapat menentukan tingkat keparahan penyakit pasien

(staging).

DIAGNOSIS KERJA

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

kelompok kami mendiagnosis bahwa Tn.Halim mengalami Hipoglikemia disertai

tuberkulosis.

Kelompok kami mendiagnosis Tn.Halim mengalami Hipoglikemia karena

pada anamnesis didapatkan Tuan Halim tidak sadarkan diri di tempat tidurnya dan

sebelum itu Ia didiagnosis oleh dokternya menderita diabetes sehingga dianjurkan

jangan banyak makan, terutama gula, garam dan nasi. Tn. Halim juga memiliki

riwayat mengkonsumsi obat anti diabetik (glibenklamid) yang diminum sebanyak 4

tablet pada malam hari. Sedangkan, pada malam hari otomatis Tn. Halim tidak

mendapat asupan glukosa sama banyaknya seperti saat dia beraktivitas siang hari.

Kemungkinan hal inilah yang menyebabkan kadar gula darah menurun dan terjadilah

hipoglikemia. Seperti yang diketahui, glibenklamid adalah hipoglikemik oral derivat

sulfonil urea yang bekerja aktif menurunkan kadar gula darah. Glibenklamid bekerja

dengan merangsang sekresi insulin dari pankreas. Oleh karena itu glibenklamid hanya

bermanfaat pada penderita diabetes dewasa yang pankreasnya masih mampu

memproduksi insulin. Pada penggunaan per oral glibenklamid diabsorpsi sebagian

secara cepat dan tersebar ke seluruh cairan ekstrasel, sebagian besar terikat dengan

protein plasma. Pemberian glibenklamid dosis tunggal akan menurunkan kadar gula

darah dalam 3 jam dan kadar ini dapat bertahan selama 15 jam. Glibenklamid

diekskresikan bersama feses dan sebagai metabolit bersama urin.4

Selain itu diagnosis hipoglikemia kelompok kami tegakkan karena pada

pemeriksaan fisik didapatkan kulit Tn.Halim yang lembab dan dingin, kulit yang

lembab dan dingin biasa terjadi pada orang dengan hipoglikemia. Hal ini terjadi

sebagai akibat perangsangan simpatis yang timbul untuk menyesuaikan hipoglikemia

yang dialami oleh Tn.Halim. Kemudian pemeriksaan lain yang menunjang diagnosis

kelompok kami mengenai hipoglikemia adalah pemeriksaan kadar gula darah

sewaktu, yaitu sebesar 29 mg/dL.

11

Kelompok kami juga menegakkan diagnosis obesitas grade I pada pasien ini,

karena pada penghitungan BMI pasien ini didapatkan hasil sebesar 26,21 dan menurut

standar asia maka BMI 26 sudah termasuk obesitas grade I.

BMI ASIA

Normal 18,5-22,9

Kelebihan BB (overweight) 23-24,9

Obesitas kelas I 25-29,9

Obesitas kelas II >30

Obesitas kelas III -

Kelompok kami juga menegakkan diagnosis bahwa pasien ini mengalami Hipertensi

yaitu berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah Tuan Halim sebesar 150/80

mmHg. Menurut klasifikasi tekanan darah dari JNC VII (2003) tekanan darah Tuan Halim

termasuk kategori hipertensi stage I.

Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Normal < 120 Dan <80

Pre hipertensi 120-139 Atau 80-89

Hipertensi stage I 140-159 Atau 90-99

Hipertensi stage II >160 Atau >100

Pada pasien ini kami juga mencurigai terdapatnya diabetes mellitus karena:

1. Pada anamnesis diketahui pasien sempat berobat ke dokter sebelumnya dan

didiagnosis menderita kencing manis sehingga diberi obat glibenklamid.

2. Selama 2-3 minggu terakhir mengeluh gatal-gatal hingga sering digaruk sehingga

tangannya menjadi lecet.

3. Obesitas (BMI: 26,21)

4. HbA1C: 8,5% (normal: 4-6,7%)

Selain itu kelompok kami juga memiliki kecurigaan bahwa pasien ini menderita TB,

berdasarkan:

1. Pada anamnesis terdapat batuk-batuk.

2. Pada pemeriksaan fisik terdapat ronkhi basah halus di paru kanan atas.

3. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan LED yang meningkat yang kemungkinan

ada infeksi.

Kemudian karena Tuan Halim merupakan seseorang dengan obesitas, kami

mencurigai Tuan Halim juga terdapat dislipidemia yang harus dikonfirmasi dengan

pemeriksaan kadar profil lipid. Apabila terjadi dislipidemia maka hal tersebut

12

mungkin akan menjadi faktor predisposisi terjadinya beberapa penyakit lain seperti,

fatty liver.

PATOFISIOLOGI

Pasien diduga menderita diabetes melitus (DM) tipe 2 dikarenakan kadar HbA1c

sudah lebih dari 6,7%, tetapi belum dapat didiagnosis pasti sebagai DM tipe 2 karena untuk

mendiagnosis juga dibutuhkan kadar dari gula darah puasa > 126 mg/dl dan gula darah post

prandial > 200 mg/dl. Resistensi insulin yang merupakan penyebab DM tipe 2, menyebabkan

ketidakmampuan glukosa untuk masuk ke dalam sel, termasuk sel limfosit yang merupakan

sumber pertahanan tubuh. Sel limfosit yang kekurangan glukosa tidak bekerja dengan baik,

sehingga imunitas tubuh menurun. Imunitas yang menurun mempermudah jalannya infeksi,

sehingga memungkinkan terjadi infeksi kulit ditandai oleh pasien mengeluh gatal-gatal dan

juga infeksi tuberculosis, dicurigai karena pasien sering batuk dan pada pemeriksaan fisik

terdengar ronki basah di paru kanan atas (apex paru). Dengan adanya suspek diabetes melitus

tipe 2, dokter sebelumnya meresepkan Glibenklamid kepada pasien, tanpa melihat hasil

pemeriksaan gula darah puasa dan post-prandial. Seharusnya obat diberikan setelah

didapatkan hasil gula darah puasa dan gula darah post-prandial dan juga obat yang diberikan

harusnya obat first line therapy yang efek samping hipoglikeminya kurang seperti golongan

biguanid, contohnya metformin. Dalam pemberian obat sangat penting pasien di edukasi

sehingga tidak terjadi pemakaian obat yang berlebih sehingga kadar gula darah pasien turun

melampaui batas seharusnya (hipoglikemia) dan menyebabkan penurunan kesadaran pada

pasien. Penurunan kesadaran terjadi akibat kurangnya glukosa menuju ke sistem saraf pusat.

Kurangnya glukosa dalam sel juga menyebabkan pembentukan panas berkurang sehingga

terjadi hipotermia. Kadar gula darah yang turun menyebabkan peningkatan pengeluaran

epinefrin dari medula adrenal untuk merangsang glikogenolisis dan glukoneogenesis di hati.

Pengeluaran epinefrin meningkatkan stimulasi simpatis, termasuk peningkatan kerja

jantung, sehingga terjadi hipertensi (stage I). Peningkatan stimulasi simpatis juga

menyebabkan pengeluaran keringat yang berlebihan sehingga kulit pasien menjadi lembab.

Selain infeksi kulit, imunitas yang turun juga menyebabkan pasien rentan terinfeksi TB. Pada

kasus, kami menduga TB karena keluhan pasien yang batuk-batuk dan hasil auskultasi paru-

paru yang menunjukan adanya ronkhi basah halus di apex paru-paru kanan. Untuk

mendiagnosis lebih lanjut diperlukan pemeriksaan foto thorax.

13

14

PENATALAKSANAAN

15

Hipertensi Stage I

Non Medikamentosa

1. Edukasi dan Terapi Gizi Medik

Edukasi merupakan hal yang penting untuk diberikan kepada pasien.

Pemberitahuan mengenai masalah yang terjadi, penatalaksanaan yang akan dilakukan,

sampai komplikasi yang mungkin dapat terjadi pada pasien. Pemberitahuan mengenai

pasien harus menaati anjuran dan pengobatan yang telah diberikan, menjaga pola

makan dan hidup yang baik agar mencegah hipoglikemia berulang dan komplikasi

lebih lanjut dari diabetes melitusnya. Edukasi yang dapat diberikan pada pasien ini

adalah :

1. Pencegahan terjadinya hipoglikemia dengan cara memberitahu pasien untuk

makan dan minum obat secara teratur untuk mencegah terjadinya hipoglikemia,

selain itu juga memberitahukan ciri-ciri hipoglikemia seperti tangan yang dingin

dan lembab, kepala terasa pusing sampai ingin pingsan adalah ciri-ciri dari

hipoglikemia apabila pasien mengalami gejala seperti itu pasien harus segera

mendapat asupan glukosa segera seperti meminum tehmanis dsb.

2. Gizi medik :

Diet rendah garam, hal ini ditujukan untuk dapat membantu mengurangi

hipertensi pada pasien ini. Intake Natrium yang sedikit dapat membantu tidak

terjadinya retensi Na dan air yang menyebabkan kepekatan volume darah

sehingga tekanan darah dapa tberkurang.

Membatasi asupan karbohidrat dan lemak juga konsumsi tinggi serat

Sebaiknya asupan karbohidrat pasien diganti dengan makanan yang indeks

glikemiknya rendah.

2. Latihan Jasmani

Pasien ini sangat dianjurkan untuk melakukan aktivitas fisik seperti berolahraga agar

memaksimalkan kerja tubuh untuk mengolah karbohidrat. Untuk menyesuaikan intake

makanan dengan penggunaan energi yang harus seimbang. Pasien ini harus dianjurkan latihan

jasmani dengan menggunakan prinsip CRIPE system yaitu Continous Rhytmical Interval

Progressive Endurance.

a. Continous: jumlah olahraga perminggu sebaiknya dilakukan teratur minimal

3-5x/minggu, dengan durasi 30-60 menit

b. Rhytmical : melakukan jenis olahraga yang berirama agar tubuh tetap melakukan

gerakan

c. Interval : olahraga dilakukan tetap ada jeda

16

d. Progressive : dengan intensitas dimulai dari ringan hingga sedang (60-70% Maximum

Heart Rate)

e. Endurance : dipilih jenis latihan yang aerobic untuk meningkatkan kemampuan

kardiorespirasi seperti jalan, jogging, berenang dan bersepeda.

Medikamentosa

a. Pada pasien ini yang paling utama dilakukan adalah mengatasi hipoglikeminya.

b. Obat Anti-TB5

17

Hipoglikemia

SADAR

Beri larutan gula murni 20-

30 g

Minum gula-gula (bukan

pemanis atau gula diet / gula

diabetes)

Obat DM stop sementara

Pantau glukosa darah 1-2

jam

Pertahankan gula darah

~200 mg/dL (apabila

sebelumnya tidak sadar

Cari penyebab

TIDAK SADAR

Suntik 50 cc Dx 40% bolus

Infus Dx 10% 6 jam / kolf

Pantau gula darah tiap ½ jam

BELUM SADAR

GD masih < 100 mg/dL

Ulangi suntik 50 ml Dx 40%

Pantau gula darah tiap ½ jam

BELUM SADAR

Ulangi suntik 50 ml Dx 40%

Pantau gula darah tiap ½ jam

BELUM SADAR GD~200mg/dL

Suntik hidrokortison 100 mg per 4

jam selama 12 jam atau

deksametason 100 mg iv bolus

dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam

Manitol 1v 1½ - 2 g/kgBB

setiap 6-8 jam

Cari penyebab lain kesadaran

menurun

Berupa : Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Etambutol (E).

i. Untuk TB paru sputum BTA positif baru bentuk TB paru berat

Fase awal : 2 SHRZ (EHRZ)

Fase lanjutan : 6 HE

ii. TB ekstraparu (berat):

Fase awal: 2 SHRZ (EHRZ)

Fase lanjut : 4 HR

iii. TB paru BTA-negatif

Fase awal: 2 SHRZ (EHRZ)

Fase lanjutan : 4 H3R3

c. Obat anti diabetes : di berikan glibenklamid 1x sehari.

PROGNOSIS

Ad Vitam : Ad Bonam

Ad Functionam : Dubia Ad Bonam

Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam

KOMPLIKASI

1. Kerusakan Sel Otak

Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar gula darah (glukosa) secara abnormal

rendah. Otak merupakan organ yang sangat peka terhadap rendahnya kadar gula

darah. Hal ini disebabkan karena glukosa merupakan sumber energi utama bagi otak.

Jika kadar gula darah menurun, maka akan terjadi gangguan fungsi otak, koma, dan

kematian.

2. Aterosklerosis

Hal ini terjadi karena pasien termasuk obesitas tipe 1 yang merupakan factor resiko

cukup besar untuk terjadinya gangguan metabolism lipid sehingga akan menyebabkan

penumpukan plak yang menyempitkan lumen vascular.

3. Diabetes Melitus

Akibat dari kadar gula darah yang meninggi karena gangguan metabolisme glukosa

dalam sel. Pada pasien ini kemungkinan terjadi DM tipe II diakibatkan ada beberapa

factor resiko yang terpenuhi pada pasien ini seperti obesitas, usia, HBA1c yang tinggi

BAB IV

18

TINJAUAN PUSTAKA

HIPOGLIKEMI

DEFINISI

Hipoglikemia (kadar glukosa darah yang abnormal rendah) terjadi kalau

kadar glukosa darah turun dibawah 50-60 mg/dl (2,7-3,3 mmol/L).

ETIOLOGI

Hipoglikemia bisa disebabkan oleh :

1. Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pankreas.

2. Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi, yang diberikan kepada penderita

diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya.

3. Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal.

4. Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa hati

Secara umum, hipoglikemia dapat dikategorikan sebagai yang berhubungan dengan

obat dan yang tidak berhubungan dengan obat. Sebagian besar kasus hipoglikemia terjadi

pada penderita diabetes dan berhubungandengan obat. Hipoglikemia yang tidak

berhubungan dengan obat lebih jauh dapat dibagi lagimenjadi:

a) Hipoglikemia karena puasa, dimana hipoglikemia terjadi setelah berpuasa.

b) Hipoglikemia reaktif, dimana hipoglikemia terjadi sebagai reaksi terhadap makan, bia

sanya karbohidrat

Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh insulin atau obat lain (sulfonilurea)

yang diberikan kepada penderita diabetes untuk menurunkan kadar gula darah.Penderita

diabetes berat menahun sangat peka terhadap hipoglikemia berat. Hal ini terjadi karena sel-

sel pulau pankreasnya tidak membentuk glukagon secara normal dan kelenjar adrenalnya

tidak menghasilkan epinefrin secara normal. Padahal kedua hal tersebut merupakan

mekanisme utama tubuh untuk mengatasi kadar gula darah yang rendah. Pentamidin yang

digunakan untuk mengobati pneumonia akibat AIDS juga bisa menyebabkan hipoglikemia.

Hipoglikemia kadang terjadi pada penderita kelainan psikis yang secara diam-

diam menggunakan insulin atau obat hipoglikemia untuk dirinya. Pemakaian alkohol

dalam jumlah banyak tanpa makan dalam waktu yang lama bisa menyebabkan

hipoglikemia yang cukup berat sehingga menyebabkan stupor. Olah raga dalam waktu

yang lama pada orang yang sehat jarang menyebabkan hipoglikemia. Puasa yang lama

bisa menyebabkan hipoglikemia hanya jika terdapat penyakit lain (terutama penyakit

kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal) atau mengkonsumsi sejumlah besar alkohol.

19

Cadangan karbohidrat di hati bisa menurun secara perlahan sehingga tubuh tidak

dapat mempertahankan kadar gula darah yang adekuat.

KLASIFIKASI

Hipoglikemi akut menunjukkan gejala dan triad whipple merupakan panduan

klasifikasi klinis hipoglikemia yang bermanfaat. Triad tersebut meliputi:

a) keluhan yang menunjukkan adanya kadar glukosa darah plasma yang rendah,

b) kadar glukosa darah yang rendah (<3mmol/L hipoglikemia pada diabetes)

c) hilangnya secara cepat keluhan- keluhan sesudahkelainan biokimiawi dikoreksi.

TANDA DAN GEJALA

Gejala hipoglikemia dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori : gejela

adrenergik dan gejala sistem saraf pusat.

a) Hipoglikemia ringan : Ketika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf

simpatik akan terangsang. Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala

seperti : perspirasi, tremor, takikardi, palpitasi dan rasa lapar.

b) Hipoglikemia sedang : Penurunan kadar glukosa darah menyebabkan sel-sel

otak tidak memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda-tanda

gangguan fisik pada sistem saraf pusat mencakup ketidakmampuan berkonsentrasi,

sakit kepala, vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, pati rasa di daerah bibir serta

lidah, bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi, perubahan emosional, prilaku yang tid

ak rasional, penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan. Kombinasi semua gejala

ini(disamping gejala adrenergik) dapat terjadi pada hipoglikemia sedang.

c) Hipoglikemia berat : Fungsi sistem saraf pusat mengalami gangguan yang

sangat berat sehingga pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk mengatasihi

poglikemia yang dideritanya. Gejalanya dapat mencakup prilaku yang mengalami

disorientasi, serangan kejang, sulit dibangunkan dari tidur atau bahkan kehilangan

kesadaran.

Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah dengan

melepaskan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf. Epinefrin

merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi juga menyebabkan gejala yang

menyerupai serangan kecemasan (berkeringat, kegelisahan,gemetaran, pingsang, jantung

berdebar-debar dan kadang rasa lapar).

Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan berkurangnya glukosa ke otak dan

menyebabkan pusing, bingung, lelah, lemah, sakit kepala, prilaku yang tidak biasa, tidak

mampu berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan koma.

20

Hipoglikemia yang berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang

permanen. Gejala yang menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak bisaterjadi

secara perlahan maupun secara tiba-tiba. Hal ini paling sering terjadi pada orang yang

memakai insulin atau obat hipoglikemik peroral. Pada penderita tumor

pankreas penghasil insulin, gejalanya terjadinya pada pagi hari setelah puasa semalaman,

terutama jika cadangan gula darah habis karena melakukan olah raga sebelum sarapan pagi.

Pada mulanya hanya terjadi serangan hipoglikemia sewaktu-waktu, tetapi lama-lama

serangan lebih sering terjadi dan lebih berat.

DIAGNOSA

Gejala hipoglikemia jarang terjadi sebelum kadar gula darah mencapai 50mg/

dL. Diagnosis hipoglikemia ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya dan hasil

pemeriksaan kadar gula darah. Penyebabnya bisa ditentukan berdasarkan riwayat

kesehatan penderita, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sederhana. Jika

dicurigai suatu hipoglikemia autoimun, maka dilakukan

pemeriksaan darah untuk mengetahui adanya antibodi terhadap insulin.

TATALAKSANA

Tujuan pengobatan adalah secepat mungkin mengembalikan glukosa plasma

ke kadar yang normal. Penyebab hipoglikemi baik obat hipoglikemi oral atau insulin

harus segera dihentikan. Pada keadaan hipoglikemi dimana penderita masih sadar,

cukup diberikan minuk air gula atau diberikan permen. Pada penderita yang dalam

keadaan koma segera diberikan suntikan intravena dektrosa 40% sebanyak 50ml.

Bila masih belum sadar pemberian dekstrosa 40% dapat diulangi. Dilanjutkan

dengan pemberian infuse dektrosa 10%, khusus pada mereka yang mendapat obat

sulfonylurea sebaiknya infuse dektrosa 10% diteruskan selama 48 jam.

21

BAB V

KESIMPULAN

Demikian hasil diskusi kelompok kami yang telah kami sajikan dalam bentuk

makalah ini. Kesimpulan kelompok kami, Tn. Halim menderita Hipoglikemi dengan

TBC berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang

telah disajikan pada kasus ini.

Terimakasih kepada Tuhan YME atas berkah dan rahmat-Nya sehingga kami

dapat menyelesaikan makalah ini. Terimakasi kepada tutor yang telah memberikan

waktunya untuk membimbing kami dan terimakasih kepada semua anggota kelompok

yang telah berpartisipasi aktif dalam proses diskusi ini maupun pembuatan makalah.

Kami mohon maaf atas keterbatasan dan ketidaksempurnaan makalah ini, oleh

karena itu kami mengharapkan saran dari para dosen untuk menyempurnakan

keterbatasan kami serta menambah wawasan kami selaku mahasiswa.

22

BAB VI

DAFTAR PUSTAKA

1. University of North Caroline. Glasgow Coma Scale.

[http://www.unc.edu/~rowlett/units/scales/glasgow.htm, Accessed on March 25, 2013

2. JNC VII. The Stage of Hypertension.

[http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension.htm, Accessed on March 26, 2013

3. Fischbach FT, Dunning MB. A manual of laboratory and diagnostic tests. 8th ed.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008

4. [www. http://dechacare.com/Gilbenclamide-P562.html, Accessed on March 26,2013

5. Amin Z, Bahar A. Pengobatan Tuberkulosis Mutakhir. In: Sudoyo AW, Editors. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FKUI;2006;p.,2243

23