SEORANG LAKI-LAKI YANG TIBA-TIBA KESADARANNYA

MENURUN

KELOMPOK X

1

03007240 Shisca Purnamasari

03008010 Agra Cesarienne Pradito

03008030 Anggun Retnita

03008040 Arini Nurlela

03008060 Billy Susanto

03008070 Christy Suryandari

03008120 Herliana Widyantari

03008180 Nikita Rizki Arimami

03008200 Rara Amourra Arviolla

03008210 Ririn Aprilya Anggela

03008220 Selvi Annisa

03008240 Tiara Rahmawati

03008250 Vida Rahmi Utami

2

JAKARTA

01 APRIL 2011

3

BAB I

PENDAHULUAN

Pada diskusi keempat modul organ endokrin, metabolik, dan gizi dengan judul

“Seorang Laki-laki yang Tiba-tiba Kesadarannya Menurun” terbagi dalam dua sesi.

Pada sesi pertama, diskusi dibimbing oleh dr. H. Sajuti Jandifson, MS. selaku tutor.

Diskusi sesi pertama berlangsung pada hari Selasa, 29 Maret 2011 pada pukul 08.00-

10.00. Diskusi pada sesi pertama dihadiri oleh 12 anggota kelompok diskusi dari

jumlah 13 orang peserta, dimana diskusi dipimpin oleh Anggun Retnita sebagai ketua

dan Tiara Rahmawati selaku sekretaris.

Pada sesi kedua yang berlangsung pada hari Kamis, 31 Maret 2011, diskusi

masih tetap dibimbing oleh dr. H. Sajuti Jandifson, MS. selaku tutor. Diskusi sesi

kedua ini dihadiri oleh seluruh anggota kelompok diskusi yang berjumlah 13 orang

peserta, dimana diskusi dipimpin oleh Anggun Retnita sebagai ketua dan Arini

Nurlela selaku sekretaris.

4

BAB II

LAPORAN KASUS

Kasus Tn. Halim (50 tahun) :

Tn. Halim, 50 tahun diaantar keluarganya ke IGD RS tempat saudara bekerja sebagai

dokter Instalasi Gwat Darurat karena tadi pagi ditemukan dalam keadaan tidak

sadarkan diri di tempat tidurnya. Tn. Halim tidak menikah dan tinggal serumah

dengan ibunya. Ayahnya meninggal dunia 3 tahun yang lalu karena stroke. Menurut

keterangan ibunya, Tn. Halim selama ini jarang berobat ke dokter. Walaupun akhir-

akhir ini sering terdengar batuk-batuk.

Tetapi sejak 2-3 minggu terakhir Tn. Halim mengeluh tangannya gatal hingga sering

digaruk-garuk. Akibatnya tangannya menjadi lecet-lecet, 2 hari sebelum ditemukan

pingsan, Tn. Halim pergi ke sebuah klinik 24 jam dan diberi obat glibenclamid,

amoxycillin, amlodipin dan salep kulit. Tn. Halim menceritakan kepada ibunya bahwa

dokter di klinik itu mengatakan bahwa ia menderita tekanan darah tinggi dan mungkin

menderita kencing manis.

Ia dianjurkan jangan banyak makan, terutama gula, garam, dan nasi. Ia pun diberi

surat pengantar untuk melakukan beberapa pemeriksaan laboratorium, tetapi hingga

hari ini belum dilakukannya.

Pada pemeriksaan awal didapatkan :

Tn. Halim dalam keadaan soporo koma (GCS 7), kulitnya lembab dan dingin.

- Suhu : 36,3 °C

- Pernafasan : 18x/m, reguler

5

- Nadi : 100x/m

- TD : 150/80 mmHg

- TB : 168 cm

- BB : 74 kg

Kasus Tn. Halim (50 tahun) lanjutan:

Dari anamnesis lanjutan diketahui bahwa Tn.Halim malam sebelumnya menelan

glibenklamid 4 tablet,amoxyxilin 4 tablet, amilodipine 2 tablet.

Saat ditemukan,Tn Halim dalam keadaan mengorokdan tidak dapat dibangunkan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Kelenjer tiroid dan kelenjar getah bening leher tidak membesar. Kaku kuduk (-).

Jantung tidak ada kelainan.

Paru: terdengar ronkhi basah halus di paru kanan atas

Abdomen: Hepar dan lien tak teraba

Pemeriksaan laboratorium didapatkan:

Hb: 16 gr%

HbA1c: 8,5%

Leukosit: 9300/mmHg

Trombosit: 212.000/mm3

SGOT: 42 u/L

SGPT: 65 u/L6

Ureum: 40 mg/dl

Kreatinin:1,2 mg/dl

GD sewaktu: 29mg/dl

Na: 128meq/l

K: 3,1meq/l

LED: 80mm/jam

7

PEMBAHASAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn. Halim

Usia : 50 Tahun

Jenis Kelamin : Pria

Status : Tidak menikah

Alamat : -

Pekerjaan : -

Keluhan utama

Kesadaran menurun secara tiba-tiba

Riwayat penyakit sekarang

Tadi pagi ditemukan dalam keadaan tidak sadarkan diri di tempat tidurnya.

Saat ditemukan dalam keadaan mengorok dan tidak dapat dibangunkan.

Akhir-akhir ini sering terdengar batuk-batuk.

Sejak 2-3 minggu terakhir mengeluh tangannya gatal hingga sering di garuk-

garuk dan menjadi lecet.

Dokter di klinik tempat ia berobat mengatakan bahwa ia menderita hipertensi

dan mungkin menderita kencing manis.

Riwayat penyakit keluarga

Ayah meninggal dunia 3 tahun yang lalu karena stroke

8

Riwayat Pengobatan

Ia jarang berobat ke dokter

Dua hari sebelum ditemukan pingsan ia mendapat obat Glibenclamid,

Amoxycillin, Amlodipin, dan salep kulit.

Ia dianjurkan jangan banyak makan, terutama gula, garam, dan nasi.

Pada malam sebelumnya menelan glibenclamid 4 tablet, amoxycillin 4 tablet,

amlodipin 2 tablet.

Riwayat Kebiasaan

Bagaimanakah gaya hidup pasien? (Pola makan, olahraga, konsumsi alcohol,

dll)

Pada pemeriksaan awal ditemukan

Keadaan umum : tidak sadarkan diri

Kesadaran : Soporo koma

Tanda Vital

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil

Suhu 36,30C 36,5 – 37,6 0C Sedikit dibawah

normal

Tekanan darah 150/80 mmHg 120/80 mmHg Hipertensi stage I

(Isolated Sistolic

Hipertension)

Nadi 100 x/m 60 – 100 x/m Normal, batas atas

Respiration rate 18 x/m 16 – 20 x/m Normal

9

Reguler

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:

- Lecet-lecet di tangan

- Kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba

- Kaku kuduk(-)

- Jantung tidak ada kelainan

- Paru: terdengar ronkhi basah halus di paru kanan atas

- Abdomen: Hepar dan lien tidak teraba

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil

Hb 16 g/dl 12-16 g/dl Normal

HbA1C 8,5% 4-6,7% Meningkat

Trombosit 212.000/mm3 150.000-450.000/mm3 Normal

SGOT 42 u/L 5-40 u/L Meningkat

SGPT 65 u/L 5-41 u/L Meningkat

Ureum 40 mg/dl 15-40 mg/dl Normal

Kreatinin 1,2 mg/dl 0,5-1,5 mg/dl Normal

GDS 29 mg/dl < 140 mg/dl Menurun

Leukosit 9.300/mm3 5.000-10.000 /mm3 Normal

Na 128 meq/l 135meq/l Menurun

K 3,1 meq/l 3,5-5,5meq/l Menurun

LED 80mm/jam 10 mm/jam Meningkat

10

Berdasarkan pada data hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang dari kasus tersebut, didapatkan beberapa masalah yang dialami oleh

pasien:

Masalah Dasar Pemikiran Hipotesis Penyebab

Penurunan kesadaran - Keadaan soporo coma dengan

GCS 7

- Hipoglikemia

Hipoglikemi (saat

ini)

- GDS: 29 mg/dl

- Kulit yang dingin dan lembab

- Penggunaan obat

hiperglikemi dengan

dosis berlebihan

(Glibenklamid)

Suspect Diabetes

Melitus

- HbA1C : 8,5%

- Gatal-gatal

- Pola makan

Hipertensi (isolated

hipertensi)

Tekanan darah 150/80 mmHg - Gaya hidup

- Overweight

- Genetic

Obesitas (stage 1) BMI = 26,2 - Gaya hidup

- Pola makan

Suspek Pneumonia

aspirasi

- batuk-batuk

- terdapat ronkhi basah halus di

paru kanan atas

- LED: 80mm/jam

- Penurunan imunitas

(akibat Diabetes

Melitus)

- Usia tua merupakan

factor risiko

Gangguan enzim

hati

SGOT dan SGPT meningkat Efek samping obat

Glibenklamid

Gangguan elektrolit Kalium = 3,1 meq/l

Natrium = 128 meq/l

- Penggunaan obat

Glibenclami

- Diet

11

Patofisiologi

Penurunan kesadaran secara tiba-tiba pada pasien ini disebabkan oleh pemakaian

obat hiperglikemia yaitu Glibenklamid yang dosisnya berlebihan. Obat ini

merangsang sekresi insulin pada sel-sel beta Langerhans. Pada kelebihan insulin,

jumlah glukosa yang dimasukkan ke dalam jaringan yang tergantung insulin lebih

banyak. Sehingga jumlah glukosa yang ada di darah semakin berkurang, yang

menyebabkan jaringan-jaringan yang tidak tergantung insulin seperti otak tidak

mendapatkan asupan glukosa yang mencukupi untuk memenuhi kebutuhannya.

Dengan demikian, hal ini dapat menimbulkan berbagai gejala yang berkaitan dengan

fungsi otak seperti penurunan kesadaran bahkan kematian. Kondisi ini akan

diperparah pada saat pasien tidur, karena pada saat tidur pasien tidak menkonsumsi

makanan selingan sehingga jumlah glukosa yang ada di dalam darah jumlahnya akan

lebih berkurang.

Selain itu, pemakaian Glibenklamid ini juga menimbulkan efek samping

gangguan enzim hati dan peningkatan berat badan. Gangguan enzim dibuktikan

dengan peningkatan kadar enzim hati pada pemeriksaan laboratorium, dan

peningkatan berat badan pada pasien ini juga dapat disebabkan oleh pemakaian obat

ini. Obat golongan sulfonylurea berikatan dengan reseptor sulfonylurea di ATP

sensitive K+ chanel di membrane sel beta, K+ chanel tertutup, menghambat efflux K+,

K+ ekstrasel turun.

Sewaktu membrane mulai mengalami depolarisasi ke arah ambang akibat adanya

kejadian pencetus, sebagian dari saluran Na membuka. Karena baik gradient

konsentrasi maupun gradient listrik Na mendorong perpindahan Na ke dalam sel, Na

mulai masuk ke dalam sel membawa muatan positif bersamanya. Hal ini

12

menyebabkan depolarisasi membrane lebih jauh sehingga membuka lebih banyak

saluran Na dan memungkinkan lebih banyak Na yang masuk.

Pasien ini menderita DM tipe2. Pada DM tipe 2 terdapat resistensi insulin

sehingga glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel. Hal ini menyebabkan sel-sel di

dalam tubuh yang tergantung insulin tidak dapat menghasilkan energi sehingga pasien

ini merasa lemas. Dengan demikian pusat makan di otak akan dirangsang sehingga

mengakibatkan pasien ini akan terus-menerus merasa lapar sehingga banyak makan

(polifagi). Selain itu gula darah yang meningkat akan menyebabkan peningkatan

tekanan osmotik di dalam darah sehingga akan menarik cairan intrasel keluar dan

volume cairan ekstrasel meningkat. Hal ini mengakibatkan terjadinya poliuri dan

dehidrasi intrasel. Dehidrasi ini menyebabkan kulit pasien menjadi kering. Kulit

kering ini akan merangsang histamin keluar sehingga terjadi gatal-gatal.

Pada DM tipe 2 ini juga terjadi penurunan imunitas tubuh karena gula yang

banyak di darah merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman sehingga

mudah terjadi infeksi sekunder terutama pada cavum oris, anal, genital ,kulit, dan

paru. Pada pasien ini kami mencurigai telah terjadi infeksi sekunder pada paru-paru

berdasarkan keluhan batuk-batuk, ditemukan ronkhi basah halus pada pemeriksaan

fisik, dan ditemukan LED meningkat pada pemeriksaan laboratorium.

Stridor (sonorous rhoncus) yaitu suara yang akan terdengar bilamana ada

segumpal dahak atau penyebab obstruksi intraluminer lain berada dalam bronkus

besar/ trakea/laring, tentunya semakin besar makin besar gumpalan dahak ataupun

penyebab obstruksi serta makin besar saluran napas, makin keras/ kasar pula bunyi

ini, sehingga tanpa stetoskop dapat didengar. Pada pasien ini penyebab stridor yang

paling mungkin ialah tertutupnya saluran pernapasan oleh lidah pasien yang karena

13

Genetik & Faktor resiko

( Usia, obesitas, gaya hidup)

Lipolisis ↑

Glukoneogenesis ↑

Immunitas ↓

Suspect pneumonia

aspirasiglibenklamid

hipoglikemi

Penurunan kesadaran

Insulin naik

Gangguan fungsi hati

SGOT dan SGPT

meningkat

hipokalemi hiponatremiami

DIABETES MELITUS

kondisi paien yang jatuh dalam keadaan tidak sadarkan diri. Pada keadaan ini, seluruh

otot menjadi lemas, termasuk lidah.

Pada penatalaksanaan, terlebih dahulu ditetapkan bahwa pada pasien diperlukan

rawat inap. Pertama-tama, atasi dahulu hipoglikemia yang terjadi pada pasien. Jika

pasien telah sadar, penatalaksanaan tetap dilanjutkan. Tatalaksana tersebut seperti di

bawah ini:

14

Hipoglikemia

SADAR TIDAK SADAR

- Beri larutan gula murni 20-30 gram

- Minum gula-gula ( bukan pemanis pengganti gula tau gula diet/gula diabetes)

- Obat DM stop sementara

- Pantau glukosa darah

- Pertahankan GD~200mg/dL (apabila sebelumnya tak sadar)

- Suntikan 50 cc Dx 40% bolus ( atau glukoagon 0,5-1 mg iv/im, bila penyebabny insulin)

- Infus Dx 10% 6 jam/kolf

- Pantau GD tuap ½ jam

BELUM SADAR

GD masih <100mg/dL ulangi suntik 50 mL Dx 40%Pantau GD tiap 1/2jam

BELUM SADAR

Ulangi suntik 50 mL Dx 40 %Pantau GD tiap 1/2jam

BELUM SADAR ~200mg/dl

Suntikan hidrokortison 100mg per 4 jam selama 12 jam atau Deksametason 10 mg iv bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan Manitol iv 1,5-2 g/kgBB setiap 6-8jam.Cari penyebab lain kesadaran menurun

15

Setelah hipoglikemia teratasi, lanjutkan dengan 4 pilar penatalaksanaan DM sbb:

1. Edukasi.

- Penyakit ini tidak dapat disembuhkankan hanya bisa dikendalikan

- Pengobatan seumur hidup

- Perjalanan penyakitnya berjalan terus, akan tetapi diperlambat dengan terapi

yang dianjurkan oleh dokter. Terapi harus dijalankan sesuai anjuran dan

ukuran yang telah ditentukan oleh dokter.

- Edukasi diberikan kepada pasien dan keluarga terdekat

2. Terapi gizi medis

Dengan mengatur diet yang sesuai dengan pasien ini yaitu dengan mengetahui

jumlah kalori yang dibutuhkan untuk mencapai berat badan ideal. Jika perlu

pasien dikonsulkan ke ahli gizi.

BB ideal = TB-100-(10% x (TB-100)) = 68-6,8 = 61,2 kg

BMR= 61,2 x 30 = 1836 kalori

Umur >40tahun = (-5%xBMR) = 1836-91,8 = 1744,2

Aktivitas ringan= (+10%xBMR) = 1744,2+183,6 = 1927,8

BB gemuk = (-20%x BMR) =1927,8-367,2 = 1560,6

Maka, kalori yang dibutuhkan adalah 1560,6 kalori

Disarankan porsinya: - Makan pagi

- Makan selingan pagi

- Makan siang

- Makan selingan siang

- Makan malam

- Makan selingan malam

3. L atihan jasmani

16

Semua macam latihan yang memenuhi program CRIPE

- Continiuous

Latihan harus berkesinambungan dan dilakukan terus menerus tanpa

berhenti.contoh: bila dipilih joging 30 menit,maka selama 30 menit,maka

selama 30 menit pasien melakukan joging tanpa istirahat

- Rythmical

Latihan olah raga harus dipilih yang berirama,yaitu otot-otot berkontraksi

dan relaksasi secara teratur. Contoh: jalan kaki, joging, berlari, bersenang,

bersepeda, mendayung

- Interval

Latihan dilakukan selang-seling antara gerak cepat dan lambat. Contoh:

jalan cepat diselingi jalan lambat, jogging diselingi jalan

- Progressive

Latihan dilakukan secara bertahap sesuai kemampuan dari intensitas

ringan sampai sedang hingga mencapai 30-60menit

- Endurence

Latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan

kardiorespirasi,seperti jalan,jogging,berenang dan bersepeda.

4. Obat-obatan

Contohnya: Metformin

Rencana tata laksana yang akan dilakukan juga meliputi upaya diagnostik

lanjutan. Beberapa hal dapat dilakukan untuk menegakkan diagnostik secara pasti.

antara lain:

17

1. Foto thorax

Untuk mengetahui diagnosis pasti dari pneumonia aspirasi. Hasil yang

diharapkan adalah adanya gambaran infiltrate pada segmen paru unilateral

yang dependen yang mungkin disertai kavitas dan efusi pleura. Lokasi

tersering adalah lobus kanan dan/atau lobus atas.

2. Profil lipid

Untuk mengetahui adanya hiperlipidemia atau tidak pada pasien ini. Dan

pasien ini memiliki factor keturunan penyakit stroke.

Prognosis

Ad vitam: Dubia ad bonam

Ad sanationam: Dubia ad bonam

Ad fungsionam: Dubia ad malam

18

BAB III

PEMBAHASAN

Secara umum, pandangan yang dapat diberikan pada kasus diskusi yang

disajikan adalah cukup baik. Dari ketersediaan informasi pada kasus yang disajikan

cukup lengkap, tetapi akan lebih baik apabila disertai dengan keterangan lebih lanjut

mengenai riwayat penyakit dahulu pada pasien. Untuk kesesuaian antara data dalam

kasus dengan data dalam literatur yang digunakan sudah sesuai, baik ditinjau dari

keluhan subjektif, faktor resiko, kelainan fisik yang ditemukan, dan hasil pemeriksaan

laboratorium yang diberikan.

19

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Silbernagl S, Lang F. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: EGC ;

2006.

2. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem: Organ endokrin perifer.

Jakarta: EGC ; 2001.

3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadhibrata MK, Setiati S, dkk. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam. Ed 4. Jilid 3. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FKUI ; 2006.

4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadhibrata MK, Setiati S, dkk. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam – Pneumonia Bentuk Khusus. Ed 4. Jilid 2. Jakarta: Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI ; 2006.

5. Danusantoso H. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: Penerbit Hippokrates ;

1999.

6. Syarif A, Estuningtyas A, Setiawati A, Arif A, Bahry B, Suyatna FD, dkk.

Farmakologi dan TerapiUI. Ed 5. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Teraeutik

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2009.

20

BAB V

PENUTUP

Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada Tuhan Yang Maha Esa,

dosen pembimbing, dan teman-teman diskusi kelompok sepuluh yang telah bersama-

sama berpartisipasi dalam diskusi kasus kedua ini sehingga kami bisa menyusun

makalah diskusi ini sampai selesai. Dan tidak lupa pula kami memohon maaf sebesar-

besarnya apabila terdapat kesalahan dalam penulisan makalah ini.

21