EMERGENSI PERINATOLOGI

Materi Kuliah 12, tanggal 31 Mei 2013

“NEONATAL RESUSCITATION GUIDELINES (2005)”

Ferdy Panusunan Harahap

UNIT PERINATOLOGI RSAB HARAPAN KITA JAKARTA

Disampaikan oleh dr. Fadhillah

O     PERLU RESUSITASI ?

Untuk bisa cepat menentukan apakah bayi perlu resusitasi :

1.   Apakah bayi cukup bulan ?

2.   Apakah air ketuban bersih dari mekonium atau bebas dari

tanda infeksi ?

3.   Apakah bayi menangis atau menangis ?

4.   Apakah tonus otot bayi baik ?

«   Bila keempat pertanyaan tadi dijawab “ Ya” semua maka

bayi tidak perlu resusitasi dan dapat langsung diberikan pada

ibu setelah dikeringkan dan dibungkus dengan kain hangat.

Lanjutkan pengawasan napas dan warna kulit.

«   Bila satu atau lebih dijawab “Tidak”, maka bayi perlu

resusitasi dan lakukan tindakan dibawah ini dengan urut.

O     LANGKAH RESUSITASI

1.   Langkah awal : berikan kehangatan, posisikan, bersihkan

jalan napas, keringkan, stimulasi, reposisi

2.   Ventilasi

3.   Kompresi dada

4.   Berikan epinephrine dan / atau penambah volume darah

Keputusan untuk melanjutkan dari satu langkah resusitasi ke

langkah berikutnya ditentukan dengan melakukan penilaian 3

tanda vital, yaitu napas, frekuensi jantung dan warna kulit

secara simultan

Tiap langkah dilakukan selama 30 detik, kemudian lakukan

evaluasi dan putuskan langkah apa selanjutnya yang perlu

dilakukan

O     ANTISIPASI

T      Keberhasilan resusitasi ditentukan oleh kemampuan

antisipasi masalah, persiapan yang baik, evaluasi yang tepat

dan penerapan langkah yang benar.

T      Pada tiap persalinan minimal harus ada 1 tenaga trampil

resusitasi, termasuk melakukan intubasi dan memberikan

obat-obatan

T      Perhatian khusus bila menghadapi persalinan prematur.

T     

O     LANGKAH AWAL RESUSITASI

1.   Berikan kehangatan. Letakkan bayi dibawah alat pemancar

panas

2.   Posisikan bayi. Letakkan bayi dalam posisi menghidu agar

jalan napasnya terbuka. Bersihkan jalan napas, memakai

balon pengisap atau dengan kateter pengisap

3.   Keringkan, rangsang bayi untuk bernapas dan reposisikan

bayi.

O     PENGATURAN SUHU

Dengan teknik tradisional, bayi <1500 g mnjadi hipotermik

(LOE 5)

Dianjurkan melakukan tindakan tambahan yaitu membungkus

bayi dengan plastik dan letakkan dibawah alat pemancar

panas.

Awasi suhu bayi, jangan sampai hipertermia (LOE 2)

Teknik penghangatan lain belum ada penelitian kontrol.

Bayi dari ibu demam : kejadian depresi napas, kejang

neonatus, cerebral palsy dan risiko kematian lebih tinggi (LOE

6). Ini menandakan bahwa hipertermia yang terjadi setelah

atau selama hipoksia otak akan memperberat kerusakan

otak.

Hindari hipertermia iatrogenik

O     PEMBERSIHAN JALAN NAPAS

P     Aspirasi mekonium sebelum lahir, selama persalinan atau

saat resusitasi bisa menyebabkan pnemonia aspirasi

P     Walau beberapa penelitian (LOE 3) menunjukkan

pengisapan lendir selama persalinan bisa menurunkan

kejadian pnemonia aspirasi, namun penelitian yang lebih luas

tidak menunjukkan hal itu (LOE 1)

P     Karena itu tidak dianjurkan lagi melakukan pengisapan

lendir setelah kepala lahir secara rutin

P     Pengisapan mekonium lewat pipa ET secara rutin tidak

menunjukkan manfaat bila bayi memang bugar (LOE 1)

P     Bayi dikatakan bugar bila : usaha napas baik, tonus otot

baik dan frekuensi jantung > 100 kali/menit

P     Pengisapan mekonium melalui pipa ET harus segera

dilakukan bila air ketuban bercampur mekonium dan bayi

tidak bugar

O     EVALUASI PERIODIK TIAP 30 DETIK

«   Penilaian usaha napas, frekuensi jantung dan warna kulit

secara simultan setelah melakukan langkah awal.

«   Bila bayi telah bernapas, maka seharusnya warna kulit

menjadi kemerahan dan FJ stabil >100 kali/menit

«   Bila bayi apnea atau megap-megap perlu VTP

«   Meningkat atau menurunnya FJ merupakan bukti membaik

atau memburuknya bayi

«   Proses transisi terjadi secara bertahap.

Bayi cukup bulan perlu waktu 10 menit agar SaO2 preduktal

> 95% dan perlu waktu 1 jam agar SaO2 postduktal > 95%

(LOE 5).

«   Sianosis sentral ditentukan dengan melihat warna kulit

wajah, dada dan warna mukosa.

«   Sianosis akral tidak berhubungan dengan hipoksemia., bisa

karena stres dingin

«   Kulit yang pucat atau “mottling” bisa karena curah jantung

turun, anemia berat hipovolemia, hipotermia atau asidosis

O     PEMBERIAN OKSIGEN

T      Pemikiran adanya efek samping pada fisiologi pernapasan,

dan sirkulasi serebral akibat pemberian O2 100% dan

kemungkinan terjadinya kerusakan jaringan akibat radikal

bebas O2. Sebaliknya ditakuti pula terjadinya kerusakan

jaringan akibat kekurangan oksigen.

T      Penelitian mengenai tekanan darah, perfusi serebral dan

pengukuran biokimia lain antara grup yang diberi O2 100%

dan grup 21% mendapatkan temuan yang bertentangan (LOE

6)

T      Penelitian pada grup bayi < 33 minggu yang diberi O2 80%

menemukan aliran darah otak yang lebih rendah dibanding

dengan yang diberi udara kamar. (LOE 6).

T      Penelitian pada hewan menemukan hasil yang berlawanan,

tekanan darah dan perfusi serebral lebih rendah pada grup

21% dibanding grup 100% (LOE 6)

T      Meta-analysis dari 4 penelitian (LOE 1) menunjukkan

mortalitas yang lebih rendah dan tidak ada efek bahaya pada

resusitasi memakai udara kamar dibanding memakai O2

100%.

T      Dianjurkan untuk memberikan suplementasi O2 bila perlu

VTP, dan O2 aliran bebas diberikan bila bayi bernapas

spontan tetapi ada sianosis sentral.

T      Pendekatan standar adalah memberikan O2 100%.

Beberapa memberikan O2 < 100% dan yang lain dengan

udara kamar. Alasan ini dapat sama-sama diterima.

T      Bila memulai dengan udara kamar, maka sumber O2 harus

tersedia dan segera berikan O2 bila setelah 90 detik bayi

tidak membaik.

T      Bila tidak punya sumber O2, lakukan resusitasi memakai

udara kamar.

T      Panduan dalam pemberian O2 adalah dengan pantauan

oksimetri nadi (SpO2)

O     VENTILASI TEKANAN POSITIP

+   Indikasi VTP : bayi apnea / megap-megap, FJ < 100

kali/menit, sianosis sentral menetap setelah diberi O2 aliran

bebas

+   Napas pertama dan bantuan ventilasi

o   Pada bayi cukup bulan, napas pertama - spontan atau

dibantu – akan menciptakan kapasitas residual fungsional.

Berapa tekanan optimum, waktu inflasi dan aliran udara yang

dibutuhkan untuk menghasilkan kapasitas residual fungsional

belum ditentukan.

o   Untuk bayi cukup bulan, tekanan 30 – 40 cm H2O cukup

untuk memulai ventilasi (LOE 5)

o   Frekuensi 40 - 60 kali/menit, dan belum diteliti efektifitas

masing-masing frekuensi

o   Keberhasilan VTP ditandai dengan meningkat – nya FJ. Nilai

pengembangan dada bila FJ tidak meningkat

o   Tekanan yang dibutuhkan berlainan untuk masing-masing

bayi

o   Tekanan awal 20 cm H2O mungkin cukup, beberapa bayi

perlu tekanan > 30 – 40 cm H2O.

+   Alat VTP

o   Balon tidak mengembang sendiri

o   Balon mengembang sendiri

o   Pressure limited, control flow T piece

o   Laringeal mask airway

}   Katup pelepas tekanan pada BMS bekerja tergantung aliran

(flow-dependent) dan bisa memberikan tekanan lebih tinggi

dari yang ditentukan olef pabrik (LOE 6)

}   LMA efektif untuk bayi dekat cukup bulan atau bayi cukup

bulan (LOE 2 dan LOE 5). Data LMA pada prematur terbatas

(LOE 5)

}   Randomized, controlled trial : efektifitas LMA dan intubasi

tidak berbeda bermakna (LOE 2)

}   Bila VTP balon dan sungkup tidak efektif dan intubasi tidak

bisa dilakukan maka LMA bisa digunakan untuk memberikan

ventilasi efektif.

}   Tidak tersedia bukti yang mendukung pemakaian LMA

secara rutin pada resusitasi neonatus

+   VTP pada bayi prematur

o   Penelitian paru prematur mudah ‘luka’ bila mendapat inflasi

volume besar(LOE 6). VTP segera setelah lahir akan

memperbaiki “compliance” dan pertukaran gas (LOE 6)

o   Kebanyakan prematur bisa diventilasi dengan tekanan 20 –

25 cm H2O, beberapa perlu lebih tinggi (LOE 5)

o   Hindarai pengembangan dada yang berlebihan

o   Bila perlu VTP lama, perlu berikan PEEP

O     INTUBASI ENDOTRAKEAL

}   Indikasi intubasi :

1.   Bila diperlukan pengisapan mekonium dari trakea

2.   Bila VTP balon dan sungkup tidak efektif atau perlu lama

3.   Bila perlu kompresi dada

4.   Perlu pemberian obat melalui pipa ET

5.   Keadaan khusus: hernia diafragmatika kongenital, bayi <

1000 g.

}   ‘Kapan’ melakukan intubasi juga ditentukan oleh keahlian

dan pengalaman pelaksana.

}   Tanda pipa ada ditrakea dan ventilasi adekuat adalah

naiknya FJ. (LOE 5)

}   Detektor CO2 yang positip menunjukkan pipa berada pada

tempat yang tepat. Hasil negatif palsu bila aliran darah

pulmoner buruk

O     Kompresi dada

}   Indikasi : FJ < 60 kali/menit setelah VTP adekuat selama 30

detik dengan suplementasi O2

}   Tekanan pada 1/3 bawah sternum dengan kedalaman 1/3

diameter antero-posterior dada

}   2 tehnik : ibu jari dan 2 jari

}   Dianjurkan teknik ibu jari karena tekanan sistolik lebih tinggi

dan tekanan perfusi koroner yang lebih baik (LOE 6)

}   Teknik 2 jari bila perlu memasang kateter vena umbilikalis

}   Waktu penekanan lebih singkat dari waktu pelepasan agar

aliran darah lebih baik.

}   Harus terkoordinasi baik dengan VTP

}   Ekspansi dada harus sempurna selama stadium pelepasan,

ujung jari jangan diangkat

}   Rasio kompresi : VTP = 3 : 1

O     OBAT - OBATAN

}   Jarang diperlukan

}   Bradikardia disebabkan oleh inflasi paru tidak adekuat atau

hipoksemia berat → VTP amat diperlukan

}   Bila FJ tetap < 60 kali/menit setelah VTP, O2 100% disertai

kompresi dada perlu diberi epinephrine atau cairan

penambah volume darah atau keduanya.

}   Jarang-jarang diperlukan pemberian koreksi basa, antagonis

narkotik atau vasopresor.

+   Dosis dan cara pemberian epinephrine

«   Panduan yang lalu menganjurkan pemberian melalui pipa

ET, karena bisa lebih cepat diberikan sebelum ada akses IV

«   Penelitian hewan menunjukkan dengan dosis yang

dianjurkan melalui pipa ET tidak menimbulkan efek bermakna

(LOE 6)

«   Dosis IV adalah 0,01 – 0,03 mg/kg/kali.

«   Tidak dianjurkan memberikan dosis yang lebih tinggi per IV

karena pada hewan (LOE 6) dan pada kasus pediatrik (LOE 7)

terjadi hipertensi, penurunan fungsi miokard dan penurunan

fungsi neurologis.

«   Dosis 0,01 – 0,03 mg/kg yang diberikan melalui pipa ET tidak

efektif, oleh karena itu harus diberikan IV (Class IIa)

«   Pemberian dosis 0,1 mg/kg melalui pipa ET bisa

dipertimbangkan (Class Indeterminate), namun keamanan

dan kegunaan belum dievaluasi.

«   Konsentrasi yg dianjurkan adalah larutan 1 : 10.000 (0,1

mg/ml)

+   Cairan penambah volome darah

«   Cairan pilihan adalah cairan kristaloid isotonik, bukan

albumin (Class IIb, LOE 7)

«   Dosis 10 ml/kg, dan bisa diulang

«   Pada prematur jangan diberikan terlalu cepat. Pemberian

cairan dalam jumlah besar dan diberikan dengan cepat

berhubungan dengan kejadian perdarahan intraventrikuler.

+   Naloxone

«   Pemberian setelah FJ dan warna kulit normal setelah VTP,

melalui vena atau IM.

«   Tidak dianjurkan memberikan melalui pipa ET karena tidak

ada data (Class Indeterminate)

«   Dosis 0,1 mg/kg. Penelitian efektifitas dosis ini pada

neonatus belum ada

«   1 laporan kasus tentang pemberian naloxone pada bayi ibu

pemakai opiat menyebabkan kejang (LOE 8)

«   Waktu kerja naloxone < waktu kerja opiat

O     PERAWATAN PASCA RESUSITASI

Bayi yang telah selesai di resusitasi tetap mempunyai risiko

memburuk lagi walaupun kini tanda vitalnya telah normal.

Bayi harus dirawat di ruang rawat dimana bisa dilakukan

pantauan ketat dan bisa melakukan perawatan lengkap.

+  Glukosa darah

o  Hipoglikemia berhubungan dengan perkembangan neurologis

yang buruk (LOE 6)

o  Pada hewan, yang mengalami hipoglikemia saat anoksia atau

hipoksik-iskemik akan terjadi infark otak yang lebih luas dan

kematian lebih tinggi.

o  Penelitian klinis menunjukkan hubungan hipoglikemia dan

perkembangan neurologis setelah kejadian asfiksia perinatal

(LOE 4)

o  Belum ada penelitian tentang hubungan hiperglikemia

dengan perkembangan neurologis pada neonatus.

o  Berapa kisaran kadar gula darah yang berhubungan dengan

kerusakan otak yang paling kecil tidak bisa ditentukan dari

bukti-bukti yang ada.

o  Bayi yang memerlukan resusitasi perlu dijaga kadar gula

darahnya dalam batas normal

+  Hipotermia buatan

o  Multicenter trial : tidak ada hubungan pendinginan kepala 34-

35 C dengan penurunan keterlambatan perkembangan

neurologis pada usia 18 bulan

o  Bayi dengan supresi elektrografik tidak mendapat

keuntungan dengan terapi hipotermia (LOE 2)

o  Hipotermia buatan

o  Penelitian multisenter terbesar kedua : bayi asfiksia dibuat

hipotermia sistemik, 33,5 C. Hipotermia berhubungan dengan

penurunan kematian yang bermakna (18%) dan penurunan

disabilitas pada usia 18 bulan

o  Hipotermia ringan berhubungan dengan bradikardia dan

peninggian tekanan darah yang biasanya tidak perlu

pengobatan. Kenaikan suhu tubuh yang tiba-tiba akan

menyebabkan hipotensi(LOE 5)

o  Pendinginan tubuh sampai 33 C akan menyebabkan aritmia,

perdarahan, trombosis dan sepsis, penelitian yang ada

sampai saat ini tidak melihat adanya hal tersebut bila suhu

tubuh bayi dibuat 33 – 34,5 C (LOE 2)

o  Tidak cukup data untuk bisa menganjurkan pendinginan rutin

pada bayi asfiksia setelah resusitasi

o  Harus dicegah terjadinya hipertermia pada bayi yang

mengalami hipoksik iskemik

O     PANDUAN UNTUK TIDAK MELAKUKAN ATAU

MENGHENTIKAN RESUSITASI

P     Morbiditas dan mortalitas bayi baru lahir berlainan untuk

tiap daerah dan tiap fasilitas yang tersedia (LOE 5)

P     Dari penelitian ilmu sosial diketahui bahwa orang tua ingin

lebih banyak dilibatkan dalam pengambilan keputusan

P     Pendapat para pelaksana perawatan juga amat bervariasi

dalam hal keuntungan dan kerugian terapi agresif untuk bayi

asfiksia

P     Tidak melakukan resusitasi

T      Dimungkinkan untuk mengidentifikasi kondisi yang

berhubungan dengan kematian yang tinggi dan hasil yang

buruk sehingga tidak melakukan resusitasi dapat diterima.

T      Diperlukan pendekatan yang konsisten dan terkoordinasi

antara ahli kandungan, tim neonatal dan orangtua bayi

T      Berikut panduan untuk tidak melakukan resusitasi

1.   Bila usia gestasi, berat lahir atau kelainan kongenital hampir

pasti bayi mati segera atau bila diperkirakan ada morbiditas

yang tinggi diantara sedikit bayi yang bisa hidup (Class IIa).

-     Contoh gestasi 23 minggu, berat lahir < 400g, anensefali

atau kelainan kromosom yang tidak mungkin hidup, seperti

trisomi 18

2.   Pada kondisi yang berhubungan dengan angka

kemungkinan hidup yang tinggi atau morbiditas yang dapat

diterima, maka resusitasi selalu diindikasikan (Class IIa).

Kondisi ini termasuk bayi dengn usia gestasi > 25 minggu

(kecuali bila telah diketahui ada kelainan yang berat seperti

infeksi intra-uterin atau telah terjadi hipoksia-iskemia) dan

bayi-bayi dengan malformasi kongenital

3.   Pada keadaan dengan prognosis yang tidak tentu, dengan

kemungkinan hidup “borderline”, atau angka kematian tinggi,

maka keinginan orangtua untuk tetap dilakukan resusitasi

harus dipenuhi (Class Indeterminate)

P     Menghentikan tindakan resusitasi

T      Bayi tanpa tanda kehidupan (tidak ada denyut jantung dan

tidak ada usaha napas) setelah resusitasi 10 menit

berhubungan dengan kematian yang tinggi dan gangguan

perkembangan saraf yang berat.

T      Oleh karena itu usaha resusitasi dapat dihentikan bila

setelah 10 menit usaha adekuat tetap tidak ada tanda

kehidupan