PNEUMONIA

I. KONSEP DASARA. DefinisiPneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan bagian bawah.Pada penyakit infeksi saluran pernafasan akut, sekitar 15-20% ditemukan pneumonia ini.Pneumonia didefinisikan sebagai penyakit infeksi dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas (WHO, 1989).Definisi lainnya adalah pneumonia merupakan suatu sindrom (kelainan) yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi.Pneumonia aspirasi merupakan peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.yang disebabkan oleh aspirasi benda asing baik yang bersal dalam tubuh maupun di luar tubuh penderita. Pemeriksaan histologis terdapat pneumonitis atau reaksi inflamasi berupa alveolitis dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi.Terdapat 3 macam penyebab sindroma pneumonia aspirasi, yaitu aspirasi asam lambung yang menyebabkan pneumonia kimiawi, aspirasi bakteri dari oral dan oropharingeal menyebabkan pneumonia bakterial, Aspirasi minyak, seperti mineral oil atau vegetable oil dapat menyebabkan exogenous lipoid pneumonia. Apirasi benda asing merupakan kegawatdaruratan paru dan pada beberapa kasus merupakan faktor predisposisi pneumonia bakterial.

B. Etiologi1. Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti:2. Bakteri: stapilokokus, streplokokus, aeruginosa, eneterobacter3. Virus: virus influenza, adenovirus4. Micoplasma pneumonia5. Jamur: candida albicans6. Aspirasi: lambung

C. Manifestasi Klinik1. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering terjadi pada usia 6 bulan 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5 40,5 bahkan dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang atau terkadang eoforia dan lebih aktif dari normal, beberapa anak bicara dengan kecepatan yang tidak biasa.2. Meningismus, yaitu tanda-tanda meningeal tanpa infeksi meninges. Terjadi dengan awitan demam yang tiba-tiba dengan disertai sakit kepala, nyeri dan kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda kernig dan brudzinski, dan akan berkurang saat suhu turun.3. Anoreksia, merupakan hal yang umum yang disertai dengan penyakit masa kanak-kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap sampai derajat yang lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap demam dari penyakit, seringkali memanjang sampai ke tahap pemulihan.4. Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang merupakan petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangssung singkat, tetapi dapat menetap selama sakit.5. Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering menyertai infeksi pernafasan. Khususnya karena virus.6. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa dibedakan dari nyeri apendiksitis. 7. Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh pembengkakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan dan menyusu pada bayi.8. Keluaran nasal, sering menyertai infeksi pernafasan. Mungkin encer dan sedikit (rinorea) atau kental dan purulen, bergantung pad tipe dan atau tahap infeksi.9. Batuk, merupakan gambarab umum dari penyakit pernafasan. Dapat menjadi bukti hanya selama faase akut.10. Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi terdengar mengi, krekels.11. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang lebih besar. Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum dan makan per oral.

D. PatofisiologiJalan nafas secara normal steril dari benda asingdari area sublaringeal sampai unit paru paling ujung. Paru dilindungi dari infeksi bakteri dengan beberapa mekanisme:1. Filtrasi partikel dari hidung.2. Pencegahan aspirasi oleh reflek epiglottal.3. Penyingkiran material yang teraspirasi dengan reflek bersin.4. Penyergapan dan penyingkiran organisme oleh sekresi mukus dan sel siliaris.5. Pencernaan dan pembunuhan bakteri oleh makrofag.6. Netralisasi bakteri oleh substansi imunitas lokal.7. Pengangkutan partikel dari paru oleh drainage limpatik.Infeksi pulmonal bisa terjadi karena terganggunya salah satu mekanisme pertahanan dan organisme dapat mencapai traktus respiratorius terbawah melalui aspirasi maupun rute hematologi.Ketika patogen mencapai akhir bronkiolus maka terjadi penumpahan dari cairan edema ke alveoli, diikuti leukosit dalam jumlah besar.Kemudian makrofag bergerak mematikan sel dan bakterial debris.Sisten limpatik mampu mencapai bakteri sampai darah atau pleura viseral.Jaringan paru menjadi terkonsolidasi.Kapasitas vital dan pemenuhan paru menurun dan aliran darah menjadi terkonsolidasi, area yang tidak terventilasi menjadi fisiologis right-to-leftshunt dengan ventilasi perfusi yang tidak pas dan menghasilkan hipoksia.Kerja jantung menjadi meningkat karena penurunan saturasi oksigen dan hiperkapnia.E. Pemeriksaan Diagnostik1) Pemeriksaan laboratoriuma. Leukosit, umumnya pneumonia bakteri didapatkan leukositosis dengan predominan polimorfonuklear. Leukopenia menunjukkan prognosis yang buruk.b. Cairan pleura, eksudat dengan sel polimorfonuklear 300-100.000/mm. Protein di atas 2,5 g/dl dan glukosa relatif lebih rendah dari glukosa darah.c. Titer antistreptolisin serum, pada infeksi streptokokus meningkat dan dapat menyokong diagnosa.d. Kadang ditemukan anemia ringan atau berat.2) Pemeriksaan mikrobiologika. spesimen: usap tenggorok, sekresi nasofaring, bilasan bronkus atau sputum darah, aspirasi trachea fungsi pleura, aspirasi paru.b. Diagnosa definitif jika kuman ditemukan dari darah, cairan pleura atau aspirasi paru.3) Pemeriksaan imunologisa. Sebagai upaya untuk mendiagnosis dengan cepatb. Mendeteksi baik antigen maupun antigen spesifik terhadap kuman penyebab.c. Spesimen: darah atau urin.d. Tekniknya antara lain: Conunter Immunoe Lectrophorosis, ELISA, latex agglutination, atau latex coagulation.4) Pemeriksaan radiologis, gambaran radiologis berbeda-beda untuk tiap mikroorganisme penyebab pneumonia.a. Pneumonia pneumokokus: gambaran radiologiknya bervariasi dari infiltrasi ringan sampai bercak-bercak konsolidasi merata (bronkopneumonia) kedua lapangan paru atau konsolidasi pada satu lobus (pneumonia lobaris). Bayi dan anak-anak gambaran konsolidasi lobus jarang ditemukan. b. Pneumonia streptokokus, gambagan radiologik menunjukkan bronkopneumonia difus atau infiltrate interstisialis. Sering disertai efudi pleura yang berat, kadang terdapat adenopati hilus.c. Pneumonia stapilokokus, gambaran radiologiknya tidak khas pada permulaan penyakit. Infiltrat mula=mula berupa bercak-bercak, kemudian memadat dan mengenai keseluruhan lobus atau hemithoraks. Perpadatan hemithoraks umumhya penekanan (65%), < 20% mengenai kedua paru.F. Penatalaksanaan1. Perhatikan hidrasi.2. Berikan cairan i.v sekaligus antibiotika bila oral tidak memungkinkan.3. Perhatikan volume cairan agar tidak ada kelebihan cairan karena seleksi ADH juga akan berlebihan.4. Setelah hidrasi cukup, turunkan ccairan i.v 50-60% sesuai kebutuhan.5. Disstres respirasi diatasi dengan oksidasi, konsentrasi tergantung dengan keadaan klinis pengukuran pulse oksimetri.6. Pengobatan antibiotik:a) Penisillin dan derivatnya. Biasanya penisilin S IV 50.000 unit/kg/hari atau penisilil prokain i.m 600.000 V/kali/hari atau amphisilin 1000 mg/kgBB/hari . Lama terapi 7 10 hari untuk kasus yang tidak terjadi komplikasi.b) Amoksisillin atau amoksisillin plus ampisillin. Untuk yang resisten terhadap ampisillin.c) Kombinasi flukosasillin dan gentamisin atau sefalospirin generasi ketiga, misal sefatoksim.d) Kloramfenikol atau sefalosporin. H. Influensa, Klebsiella, P. Aeruginosa umumnya resisten terhadap ampisillin dan derivatnya. Dapat diberi kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari aatu sefalosporin.e) Golongan makrolit seperti eritromisin atau roksittromisin. Untuk pneumonia karena M. Pneumoniae. Roksitromisin mempenetrasi jaringan lebih baik dengan rasio konsentrasi antibiotik di jaringan dibanding plasma lebih tinggi. Dosis 2 kali sehari meningkatkan compliance dan efficacy. f) Klaritromisin. Punya aktivitas 10 kali erirtomisin terhadap C. pneumonie in vitro dan mempenetrasi jaringan lebih baik.

II. KONSEP KEPERAWATANI. PENGKAJIAN1. Status gizi buruk, menempati urutan pertamam pada risiko pneumonia pada anak balita, dengan tiga kriteria antopometri yaitu BB/U, TB/U, BB/TB. Status gizi yang buruk dapat menurunkan pertahanan tubuh baik sistemik maupun lokal juga dapat mengurangi efektifitas barier dari epitel serta respon imun dan reflek batuk.2. Status ASI buruk, anak yang tidak mendapat ASI yang cukup sejak lahir ( kurang 4 bulan) mempunyai risiko lebih besar terkena pneumonia. ASI merupakan makanan paling penting bagi bayi karena ASI mengandung protein, kalori, dan vitamin untuk pertumbuhan bayi. ASI mengandung kekebalan penyakit infeksi terutama pneumonia.3. Status vitamin A, pemberian vitamin A pada anak berpengaruh pada sistem imun dengan cara meningkatkan imunitas nonspesifik, pertahanan integritas fisik, biologik, dan jaringan epitel. Vitamin A diperlukan dalam peningkatan daya tahan tubuh, disamping untuk kesehatan mata, produksi sekresi mukosa, dan mempertahankan sel-sel epitel.4. Riwayat imunisasi buruk atau tidak lengkap, khususnya imunisasi campak dan DPT. Pemberian imunisasi campak menurunkan kasusu pneumonia, karena sebagian besar penyakit campak menyebabkan komplikasi dengan pneumonia. Demikian pula imunisasi DPT dapat menurunkan kasus pneumonia karena Difteri dan Pertusis dapat menimbulkan komplikasi pneumonia.5. Riwayat wheezing berulang, anak dengan wheezing berulang akan sulit mengeluarkan nafas. Wheezing terjadi karena penyempitan saluran nafas (bronkus), dan penyempitan ini disebabkan karena adanya infeksi. Secara biologis dan kejadian infeksi berulang ini menyebabkan terjadinya destruksi paru, keadaan ini memudahkan pneumonia pada anak.6. Riwayat BBLR, anak dengan riwayat BBLR mudah terserang penyakit infeksi karena daya tahan tubuh rendah, sehingga anak rentan terhadap penyakit infeksi termasuk pneumonia.7. Kepadatan penghuni rumah, rumah dengan penghuni yang padat meningkatkan risiko pneumonia dibanding dengan penghuni sedikit. Rumah dengan penghuni banyak memudahkan terjadinya penularan penyakit dsaluran pernafasan.8. Status sosial ekonomi, ada hubungan bermakna antara tingkat penghasilan keluarg dengan pendidikan orang tua terhadap kejadian pneumonia anak.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Pola nafas tidak efektif b.d proses inflamasi2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi mekanis, inflamasi, peningkatan sekresi, nyeri.3. Intoleransi aktivitas b.d proses inflamasi, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.4. Risiko tinggi infeksi b.d adanya organisme infektif.5. Nyeri b.d proses inflamasi6. Cemas b.d kesulitan bernafas, prosedur dan lingkungan yang tidak dikenal (rumah sakit).7. Perubahan proses keluarga b.d penyakit dan atau hospitalisasi anak.

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNoDxTujuanIntervensiRasional

1Klien menunjukkan fungsi pernafasan normal.Kriteria hasil: pernafasan tetap dalam batas normal, pernafasan tidak sulit, anak istirahat dan tidur dengan tenang. NOC: Perpiratory: airways patency, respiratory status: ventilasi. Status vital sign.NIC: Mechanical ventilatory weaning. Beri posisi yang nyaman Posisikan untuk ventilasi yang maksimum (pertahankan peninggian kepala sedikitnya 30 derajat) Periksa posisi anak dengan sering, untuk memastikan bahwa anak tidak merosot. Hindari pakaian atau gedong yang terlalu ketat. Tingkatkan istirahat dan tidur dengan penjadualan yang tepat. Dorong teknik relaksasi. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang tindakan yang mempermudah upaya pernafasan (misal: pemberian posisi yang tepat). Mengurangi stres pada anak dan anak dapat beristirahat Untuk mempertahankan terbuka jalan nafas. Untuk menghindari penekanan diafragma. Pakaian yang ketat menghambat perkembangan nafas. Untuk meningkatkan keadekuatan oksigen. Relaksasi dapat mengurangi kecemasan. Pendidikan kesehatan dapat meningkatkan pengetahuan tentang teknik meningkatkan kepatenan jalan nafas.

2Klien dapar mempertahankan jalan nafas paten. Kriteria hasil: jalan nafas tetap bersih, anak bernafas dengan mudah, pernafasan dalam batas normal.NOC: Status respirasi: kepatenan jalan nafas.NIC: airways suctioning Posisikan anak pada kesejajaran tubuh yang tepat. Hisap sekresi jalan nafas sesuai kebutuhan. Bantu anak dalam mengeluarkan sputum. Beri ekspektoran sesuai ketentuan. Lakukan fisioterapi dada. Puasakan anak. Berikan penatalaksanaan nyeri yang tepat. Bantu anak dalam menahan atau membebat area insisi atau cedera Memungkinkan ekspansi paru yang lebih baik dan perbaikan pertukaran gas, serta mencegah aspirasi sekresi. Untuk membersihkan jalan nafas akibat hipersekresi. Sputum yang keluar akan mengurangi efek hambatan jalan nafas. Ekspektoran obat untuk mengencerkan dahak sehingga sputum dapat dikeluarkan. Fisioterapi dada membantu mengeluarkan sputum Untuk mencegah aspirasi cairan (pada dengan takipnea hebat). Pengurangan nyeri mengurangi kebutuhan oksigen. Untuk memaksimalkan efek batuk dan fisioterapi dada.

3Klien mempertahankan tingkat energi yang adekuat.Kriteria hasil: anak mentoleransi peningkatan aktivitas.NOC: enduranceNIC: Menejemen energi. Kaji tingkat toleransi anak. Bantu anak dalam aktivitas hidup sehari-hari yang mungkin melebihi toleransi. Berikan aktivitas pengalihan yang sesuai dengan usia, kondisi, kemampuan, dan minat anak. Beri periode istirahat dan tidur yang sesuai dengan usia dan kondisi. Instruksikan anak untuk beristirahat jika lelah.

Tujuannya agar aktivitas anak sesuai dengan kemampuannya. Agar tidak terjadi penggunaan energi yang berlebihan. Untuk mencegah anak dari rasa bosan, dan untuk stimulasi tumbuh kembang. Untuk menjaga keseimbangan oksigenasi dan mengurangi konsumsi oksigen yang berlebihan. Untuk mencegah penggunaan oksigen yang berlebihan.

4Klien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi sekunder.Kriteria hasil: anak menunjukkan bukti penurunan gejala infeksi. NOC: Risk contol dan status imun.NIC: Kontrol infeksi dan perlindungan infeksi. Pertahankan lingkungan aseptik, dengan menggunakan kateter penghisap steril dan teknik mencuci tangan yang baik. Isolasi anak sesuai indikasi. Beri antibiotik sesuai ketentuan. Berikan diit bergizi sesuai kesukaan anak dan kemauan untuk mengkonsumsi nutrisi. Ajarkan fisioterapi dada yang baik. Mencegah terjadi potensial komplikasi infeksi nosokomial. Untuk mencegah penyebaran infeksi nosokomial. Untuk mencegah atau mengatasi infeksi. Untuk mendukung pertahanan tubuh alami. Membantu mengurangi sputum yang ada di dalam dada.

5Klien tidak mengalami nyeri atau penurunan nyeri/ketidaknyamanan sampai tingkat yang dapat diterima oleh anak.Kriteria hasil: anak tidak mengalami nyeri atau tingkat nyeri dapat diterima dengan baik.NOC: Level kenyamanan.NIC: Conscious sedation. Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak mengatasi nyeri. Rencanakan untuk memberikan analgesik yang ditentukan sebelum prosedur. Berikan analgesik dengan rute traumatik yang paling kecil jika mungkin. Gunakan strategi yang dikenal anak atau gambarkan beberapa strategi dan biarkan anak memilih salah satunya. Libatkan rang tua dalam pemilihan strategi. Ajarkan anak untuk menggunakan strategi nonfarmakologis khusus sebelum terjadi nyeri atau sebelum nyeri menjadi lebih berat. Bantu atau minta orangtua membantu anak dengan menggunakan stratei selama nyeri aktual. Teknik-teknik seperti relaksasi, nafas dalam, dan distraksi dapat membuat nyeri dapat lebih ditoleransi. Maksudnya agar efek puncaknya tepat dengan kejadian nyeri. Untuk menghindari nyeri tambahan. Hindari injeksi i.m atau i.sc. Untuk memudahkan pembelajaran anak dan penggunaan strategi toleransi nyeri. Karena orang tua adalah orang yang paling mengetahui anaknya. Karena pendekatan ini tampak paling efektif pada nyeri ringan. Karena pelatihan mungkin diperlukan untuk membantu anak berfokus pada tindakan yang diperlukan.

6Klien mengalami penurunan rasa cemas. Kriteria hasil: Anak tidak menunjukkan tanda-tanda disstres pernafasan atau ketidaknyamanan fisik.NOC: Kontrol kecemasan dan koping.NIC: Penurunan kecemasan. Jelaskan prosedur dan peralatan yang tidak dikenal pada anak dengan istilah yang sesuai dengan tahap perkembangan. Ciptakan hubungan anak dan orangtua. Tetap bersama anak selama prosedur. Gunakan cara yang tenang dan meyakinkan. Beri kehadiran yang sering selama fase akut penyakit. Beri tindakan kenyamanan yang diinginkan anak (misal: mengayun, membelai, musik). Berikan objek kedekatan (misak: mainan keluarga, selimut, boneka). Anjurkan perawatan yang berpusat pada keluarga dengan peningkatan kehadiran orangtua dan bila mungkin, keterlibatan orangtua

Dengan pendidikan kesehatan , klien akan berkurang kecemasan dan disstres emosional, dan dapat meningkatkan kemampuan koping. Memberi rasa aman pada anak karena orangtua adalah orang yang dikenal oleh anak. Menjadi suportif dan pendekatan untuk mendukung komunikasi. Memberi rasa percaya kepada anak dan menurunkan kecemasan. Dukungan dapat membantu anak mengurangi kecemasan. Dapat meningkatkan kenyamanan anak. Objek kedekatan memberikan rasa aman pada anak. Khadiran orangtua memberikan rasa aman pada anak dan dapat menurunkan kecemasan anak.

7Klien (keluarga) mengalami pengurangan kecemasan dan peningkatan kemampuan untuk melakukan koping.Kriteria hasil: Orangtua mengajukan pertanyaan yang tepat, mendiskusikan kondisi dan perawatan anak dengan tenang serta terlibat secara positif dalam perawatan anak. NOC: Family functioning.NIC: family support, teaching: disease process Kenali kekuatiran dan kebutuhan orangtua untuk informasi dan dukungan. Gali perasaan orangtua dan masalah sekitar hospitalisasi dan penyakit anak. Jelaskan tentang terapi dan perilaku anak. Beri dukungan sesuai kebutuhan. Anjurkan perawatan yang berpusat pada keluarga dan anjurkan anggota keluarga agar terlibat dalam perawatan anak. Untuk membuat rencana pendidikan kesehatan yang tepat bagi orangtua. Untuk mengetahui kecemasan orangtua. Untuk mengurangi kecemasan orangtua dan meningkatkan kemampuan koping orangtua. Dukungan dapat mendorong pembentukan koping yang positif. Memberi rasa aman pada orangtua dan membantu orangtua membuat keputusan tentang terapi anaknya.

TINJAUAN KASUSI. IDENTITAS KLIENNama: An. ATempat/tgl lahir: Medan/2 Januari 2014Nama Ayah/Ibu: Tn.S/Ny.WPekerjaan Ayah: BuruhPekerjaan Ibu: Ibu Rumah TanggaSuku:JawaAgama:IslamPendidikan Anak: -Alamat:Medan

II. KELUHAN UTAMAPneumonia aspirasi terpasang ventilator

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRANA. Prenatal : kontrol di bidan, ritin dapat tambah darah dan vitamin, suntik TT 1, hipertensi saat hamil 7 bulan, bengkak (+), diobati oleh bidan sembuh, tidak ada DM< tidak ada flek, tidak ada trauma saat kehamilan. B. Intra natal : lahir spontan ditolong oleh dokter RS, BBL 1500 gr, UK 8 bulan, tidak ada biru-biru, bayi langsung menangis, dirawat di inkubator 11 hari, tidak panas, bayi kuning disinar 1 hari 1 malam, dinyatakan sembuh.C. Post natal: Ny. W kontrol di dokter Klinik.

IV. RIWAYAT MASA LALUA. Penyakit waktu kecil: BBLR, riwayat kuning, Gizi buruk tipe marasmikB. Pernah dirawat dirumah sakit : Sebelumnya dirawat di RS MITRA SEJATI dengan diagnosis Gizi buruk tipe marasmik susp VSD dd ASD, PDAC. Obat-obatan yang digunakan : Ny.W mengatakan obat-obatan yang dikonsumsi An. A hanya obat-obatan yang diberikan oleh dokterD. Tindakan (operasi) : Reintubasi hari ke 16E. Alergi : tidak ada alergiF. Kecelakaan : tidak pernahG. Imunisasi : Hepatitis B: 2x pada umur 0,1 bulan BCG : 1x pada umur 1 bulan DPT : 2x pada umur 2,4 bulan Polio : 3x pada umur 0,2,4 bulan Campak : belum pernah

V. GENOGRAMGENOGRAM: An.A anak kedua dari pasangan Suami Istri Tn.S/Ny.WTn. S Ny.W

: Laki-laki: Serumah: Perempuan: Cerai: Klien

: Meninggal

VI. RIWAYAT SOSIALA. Yang mengasuhNy. W sendiriB. Hubungan dengan anggota keluarga Hubungan dengan keluarga baik, terkadang keluarga menjenguk secara bergantianC. Hubungan anak dengan orang tua Ny. W selalu menunggu anaknya, Tn. S terkadang terlihat menjenguk An. A ketika sedang tidak bekerjaD. Pembawaan secara umumAn.A terlihat kurus, lemahE. Lingkungan rumah Rumah terbuat dari tembok, atap genteng lantai keramik

VII. KEBUTUHAN DASARA. MAKANAN DASARMakanan yang disukai/tidak disukai:ASI Selera/ nafsu makan :Ibu mengatakan sebelum sakit An. A minum ASI sering sekitar 8-10 x/ hari jika merasa lapar. Setelah sakit ASI diberikan lewat NGT 8 x 35 cc/ hari.Alat makan yang dipakai :NGTPola makan/ jam:Setelah sakit ASI diberikan lewat NGT 8 x 35 cc/ hari.B. POLA TIDURKebiasaan sebelum tidur(perlu mainan,dibacakan cerita,benda yang dibawa tidur):Tidak Ada.Tidur siang/ jam:Tidak menentu, tidur 8 jam sehari, malam hari sulit tertidur C. MANDIAn.L saat ini 1 X/hari pagi dan sore dengan menggunakan sabun.D. AKTIVITAS BERMAINAn. A terlihat lemah, terpasang ventilator, ekstremitas bergerak aktif, aktivitas miring kanan kiri dibantu oleh perawat E. ELIMINASIBuang Air Besar (BAB).BAB : 2x/hari, warna kuning kehijauan, cair, volume 150 cc/hariBuang Air Kecil (BAK). An. A memakai pempers, volume BAK 350cc/hari

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INIA. Diagnosa medisPneumonia aspirasi, ARDS, atelektasis lobus susp pulmo dextra, microchepali ec. TORCH, gizi buruk tipe marasmik fase rehabilitasi, anemia mikrositik hipokromik, Diare cair akut tanpa dehidrasi.B. Tindakan operasiTidak adaC. Status nutrisiAn. A masih diberikan ASI ekssklusif. Sebelum sakit anak dapat minum sesuai keinginan tetapi setelah sakit anak mendapat diit ASI per sonde 8 x 35 cc/hari.D. BB/TB< -3SD (gizi buruk)E. Status cairanBalance cairan 170 cc/hari, diuresis rata-rata 4,4 cc/kg/jamF. Obat-obatan: Meropenem 40 mg/kgBB/hr, 3x125 mg iv (hari ke 7) Clindamicin 6 mg/kgBB/hr, 4x24 mg PO Asam folat 1x1 mg Sanbeplex 1x0,3 cc Parecetamol 40 mg k/p Zink 1x20 mg PO (hari ke 3)G. AktivitasAn. A tiduran di tempat tidur, pergerakan ekstremitas aktifH. Tindakan keperawatan : 14/06/2014: Mengobservasi KU pasien memonitor intake nutrisi mengukur vital sign mengkaji frekuensi muntah, warna, volume memberikan terapi paracetamol 300 mg

I. Hasil laboratorium: Tanggal/jenis pemeriksaanHasil dan nilai normalInterpretasi

13/06/2014WBCNELYMORBCHGBSGOTSGPTALBClBUN CreatGDSNa14/06/2014PHPCO2PO2SO2%

15/06/2014PHPCO2PO219,4 X 103 /UL (4,8-10,8)17,2% (43-65)18% (20,5-45,5)5,6% (5,5-11,7)3,69 x 106 IU (4,7-6,10)10,0 g/dl (14-18)62 IU/L (10-42)32 IU/L (10-40)2,5 gr/dl (3,5-5)83,9 mmol/L (98-107)7,1 mg/dl (7-18)0,14 mg/dl (0,6-1,3)70 mg/dl (80-140)135,4 mmol/L (80-140)

7,447 (7,35-7,45)26,5 mmHg (35-45)79,5 mmHg (83-108)96,3 (95-98)

7,343 (7,35-7,45)60,6 mmHg (35-45)55,4 mmHg (83-108)TinggiRendahRendahNormal Rendah RendahTinggiNormal Rendah Rendah Normal RendahRendah Rendah

Normal Normal Rendah Normal

Rendah TinggiRendah

J. LAIN-LAINTidak AdaEfusi pleura sinistra

IX. PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan umumKU lemah, CMB. PB/ BB/LLA56 cm/3200 gr/10cmC. Lingkar kepala35 cmD. MataKonjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada gangguan penglihatanE. HidungTidak ada epistaksis, tidak ada gangguan penciumanF. MulutTidak ada stomatitis, mukosa lembab, terpasang ET no 3 kedalaman 8 cm dari bibirG. TelingaTidak ada discharge, pendengaran tidak ada gangguanH. TengkukTidak ada kaku kuduk dan tidak ada pembesaran kelenjar limfeI. DadaSimetris, ictus cordis tampakJ. JantungSuara jantung S1 tunggal S2 slit tak tampak, terdengar bising jantung grade 2/6K. Paru-paruSuara vesikular, perkusi sonor, terdengar wheezing. Pernapasan dibantu oleh ventilator mode PSIMV, frekuensi 50L. AbdomenPembesaran Hepar dan lien tak teraba, tidak ada diatensi abdomenM. Genetalia Tidak tidak kelianan genitalN. EkstremitasAkral hangat,, tidak ada edemaO. KulitWarna sawo matang, turgor kulit baik, integritas utuhP. Tanda vitalNadi: 158x/menit, RR: 50x menit, suhu: 37,1oCX. PEMERIKSAAN PENUNJANGRo. Thorax tanggal 10/06/2014Kesan: Pneumonia dextra terutama lobus superior dextraXI. MASALAH KEPERAWATAN1. Gangguan ventilasi spontan.2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas.3. Resiko Infeksi.XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Gangguan ventilasi spontan b.d faktor metabolik.2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d Obstruksi jalan napas (adanya jalan napas buatan).3. Resiko Infeksi b.d prosedur invasif.

ANALISA DATA

NODATAETIOLOGIMASALAH

1DS: -DO: An.L terpasang ventilator dengan Mode PSIMV, frekuensi 50, ET no 3 dengan kedalaman 8 cm dari bibirFaktor Metabolik

Gangguan ventilasi spontan

2DS:-DO: An.L terpasang ET hari ke 16, produksi sekret anak berlebih, RR: 50x/menit, Nadi: 158x/menitObstruksi jalan napas (adanya jalan napas buatan)Ketidakefektifan bersihan jalan napas

3DS: -DO: An.L terpasang ET,hari ke 16, terpasang infus hari ke 3, terpasang ogt hari ke 5. AL: 19.400/ ULProsedur invasifResiko Infeksi

ASUHAN KEPERAWATAN

NODIAGNOSIS KEPERAWATANTUJUAN (NOC)INTERVENSI (NIC)

.1Gangguan ventilasi spontan b.d faktor metabolik

Respiratory status: Gas exchangeSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam gangguan ventilasi spontan dapat dimonitor dengan kriteria hasil: Partial pressure of oxygen in arterial blood (PaO2) dalaam rentang normal (83-108 mmHg) Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood (PaCO2) dalam rentang normal (35-45 mmHg) PH arteri dalam rentang normal (7,35-7,45) Saturasi oxygen dalam rentang normal (95-98%) Tidak ada sianosis Ventilasi Mekanik1. Monitor kelelahan otot pernapasan1. Monitor adanya kegagalan respirasi1. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain tentang pemilihan mode ventilator1. Monitor seting ventilator secara rutin1. Cek koneksi ventilator secara rutin1. Gunakan teknik aseptik 1. Monitor tekanan ventilator dan suara napas1. Matikan alarm ventilator ketika melakukan suction1. Monitor kemajuan pasien pada mode ventilator dan ubah mode sesuai order1. Monitor efek samping pemakaian ventilator (infeksi, barotrauma, penurunan cardiac output)1. Kolaborasi dengan dokter untuk penggunaan CPAP atau PEEP untuk meminimalisir hipoventilasi alveoli1. Melakukan fisioterapi dada1. Promosikan edekuat intake cairan dan nutrisi1. Pastikan alarm ventilator dalam posisi on1. Monitor efek ventilator pada perubahan level oksigenasi (PaO2, PCO2, PH, SaO2)

2Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d Obstruksi jalan napas (adanya jalan napas buatan)Respuratory Status: Airway PatencySetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam ketidakefektifan bersihan jalan napas dapat diatasi dengan kriteria hasil: Frekuensi respirasi dalam rentang normal (20-30x/menit) Tidak ada akumulasi sputum Ritme respirasi dalam batas normalAirway Suctioning1. Kaji kebutuhan suction oral dan atau trackea1. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suction1. Informasikan kepada keluarga tentang prosedur suction1. Gunakan universal precaution saat melakukan suctionBerikan hiperoksigenasi dengan saturasi oksigen 100% dengan manual bag1. Gunakan peralatan yang disposible tiap melakukan suction1. Pilih ukuran cateter suction setengah diameter ET1. Lepaskan koneksi ET dengan ventilator selama melakukan suction1. Monitor status oksigenasi pasien (SaO2) dan sttatus haemodinamik (irama jantung) selama melakukan suction1. Suction orofaring setelah selesai mellakukan suction trackea1. Hentikan suction dan berikan oksigen yang adekuat jika pasien mengalami bradicardi1. Catat tipe dan jumlah sekret

3Resiko Infeksi b.d prosedur invasifKontrol resikoSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien diharapkan mampu mengontrol resiko infeksi dengan kriteria hasil:1. Bebas dari tanda infeksi1. Oral tua mampu mendemonstrasikan tindakan higiene seperti mencuci tangan

Kontrol infeksi1. Bersihkan lingkungan secara rutin1. Ajarkan cara mencuci tangan orang tua1. Anjurkan orang tua untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan aktivitas1. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan1. Gunakan sarung tangan dalam setiap tindakan1. Pertahankan lingkungan aseptik ketika mengganti IV line1. Ganti IV line sesuai protap1. Gunakan perawatan aseptik pada IV line1. Berikan intake nutrisi yang adekuat1. Berikan cairan dan istirahat yang cukup1. Kolaborasi pemberian antibiotik1. Ajarkan pada keluarga tanda dan gejala infeksi1. Meningkatkan partisipasi keluarga dalam perawatan pasien

Lanjutan ASUHAN KEPERAWATANNoDIAGNOSA KEPERAWATANIMPLEMENTASIEVALUASI

1Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d Obstruksi jalan napas (adanya jalan napas buatan)Hari I1. Menerima operan jaga2. Mengkaji kebutuhan suction oral dan atau trackea3. Melakukan auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suction4. Menggunakan universal precaution saat melakukan suction5. Menggunakan peralatan yang disposible tiap melakukan suction6. Memilih ukuran cateter suction setengah diameter ET7. Melepaskan koneksi ET dengan ventilator selama melakukan suction8. Memberikan hiperoksigenasi dengan saturasi oksigen 100% dengan manual bag9. Memonitor status oksigenasi pasien (SaO2) dan status haemodinamik (irama jantung) selama melakukan suction10. Mencatat tipe dan jumlah sekretHari IS: -O: An.L terlihat mengeluarkan sekret dari mulutnya, terdengar wheezing di kedua lapang paru terutama di kedua apex paru, irama jantung SR (irama sinus), ukuran suction FG- 14, sekret berwarna kuning kental jumlah 10 cc. RR: 38x/menit, tidak ada sianosisA: ketidakefektifan bersihan jalan napass teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi Mengkaji kebutuhan suction oral dan atau trackea

Hari II1. Menerima operan jaga2. Mengkaji kebutuhan suction oral dan atau trackea3. Melakukan auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suction4. Menggunakan universal precaution saat melakukan suction5. Menggunakan peralatan yang disposible tiap melakukan suction6. Memilih ukuran cateter suction setengah diameter ET7. Melepaskan koneksi ET dengan ventilator selama melakukan suction8. Memberikan hiperoksigenasi dengan saturasi oksigen 100% dengan manual bag9. Memonitor status oksigenasi pasien (SaO2) dan status haemodinamik (irama jantung) selama melakukan suction10. Mencatat tipe dan jumlah sekret11. Melakukan dressing ET

Hari II

S: -O: An.L terlihat mengeluarkan sekret dari mulutnya, terdengar wheezing di kedua lapang paru terutama di kedua apex paru, irama jantung SR (irama sinus), ukuran suction FG- 14, sekret berwarna kuning kental jumlah 5 cc. RR: 48x/menit, tidak ada sianosis, fiksasi ET terlihat basahA: ketidakefektifan bersihan jalan napass teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi Mengkaji kebutuhan suction oral dan atau trackea

Hari III1. Menerima operan jaga2. Mengkaji kebutuhan suction oral dan atau trackea3. Melakukan auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suction4. Menggunakan universal precaution saat melakukan suction5. Menggunakan peralatan yang disposible tiap melakukan suction6. Memilih ukuran cateter suction setengah diameter ET7. Melepaskan koneksi ET dengan ventilator selama melakukan suction8. Memberikan hiperoksigenasi dengan saturasi oksigen 100% dengan manual bag9. Memonitor status oksigenasi pasien (SaO2) dan status haemodinamik (irama jantung) selama melakukan suction10. Mencatat tipe dan jumlah sekret

Hari IIIS: -O: An.L terlihat mengeluarkan sekret dari mulutnya, terdengar wheezing di kedua lapang paru terutama di kedua apex paru, irama jantung SR (irama sinus), ukuran suction FG- 14, sekret berwarna kuning kental jumlah 5 cc. RR: 38x/menit, tidak ada sianosisA: ketidakefektifan bersihan jalan napass teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi Mengkaji kebutuhan suction oral dan atau trackea

NoDIAGNOSA KEPERAWATANIMPLEMENTASIEVALUASI

2Resiko Infeksi b.d prosedur invasifHari I1. Menerima operan jaga2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan3. Menggunakan sarung tangan saat tindakan4. Memandikan anak5. Mengganti pampers6. Mengganti alat tenun7. Mengukur suhu8. Kolaborasi pemberian antibiotik meropenem 40 mg/kgBB/hr, 3x125 mg iv (hari ke 7)9. Memberikan ASI 35 cc per NGT10. Menganjurkan pada orang tua cuci tangan sebelum dan sesudah mengunjungi anakHari IS: orang tua mengatakan selalu mencuci tangan sebelum mengunjungi anaknyaO: tidak ada kemerahan dan bengkak di tempat insersi infus, anak terpasang infus D51/2NS 5cc/jam di kaki kiri hari ke 3, NGT hari ke 5, ET hari ke 16, suhu: 37,1oC. ASI masuk 35 cc per NGTA: resiko infeksi teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi Kolaborasi pemberian antibiotik meropenem 40 mg/kgBB/hr, 3x125 mg iv Berikan ASI 35 cc/3 jam

Hari II1. Menerima operan jaga2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan3. Menggunakan sarung tangan saat tindakan4. Memandikan anak5. Mengganti pampers6. Mengganti alat tenun7. Mengukur suhu8. Kolaborasi pemberian antibiotik meropenem 40 mg/kgBB/hr, 3x125 mg iv (hari ke 8)9. Memberikan ASI 35 cc per NGT10. Mengganti infus

Hari IIS: -O: tidak ada kemerahan dan bengkak di tempat insersi infus, anak terpasang infus D51/2NS 5 cc/jam di tangan kiri hari ke 0, NGT hari ke 6, ET hari ke 17, suhu: 37oC. ASI masuk 35 cc per NGTA: resiko infeksi teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi Kolaborasi pemberian antibiotik meropenem 40 mg/kgBB/hr, 3x125 mg iv Berikan ASI 35 cc/3 jam

Hari III1. Menerima operan jaga2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan3. Menggunakan sarung tangan saat tindakan4. Memandikan anak5. Mengganti pampers6. Mengganti alat tenun7. Mengukur suhu8. Kolaborasi pemberian antibiotik meropenem 40 mg/kgBB/hr, 3x125 mg iv (hari ke 9)9. Memberikan ASI 35 cc per NGT

Hari IIIS: -O: tidak ada kemerahan dan bengkak di tempat insersi infus, anak terpasang infus D51/2NS 5 cc/jam di tangan kiri hari ke 1, NGT hari ke 7, ET hari ke 18, suhu: 36,8oC. ASI masuk 35 cc per NGTA: resiko infeksi teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi Kolaborasi pemberian antibiotik meropenem 40 mg/kgBB/hr, 3x125 mg iv Berikan ASI 35 cc/3 jam

CATATAN PERKEMBANGANDIAGNOSA/ MASALAH KOLABORASIHARI,TANGGAL / JAMIMPLEMENTASIEVALUASI

Gangguan ventilasi spontan b.d faktor metabolik

28 November 201107.3008.30

09.00

10.00

11.00 Menerima operan jaga mengkonsultasikan dengan tenaga kesehatan lain tentang pemilihan mode ventilator Memonitor seting ventilator secara rutin Memonitor tekanan ventilator dan suara napas Memonitor efek samping pemakaian ventilator (infeksi, barotrauma, penurunan cardiac output) Memastikan alarm ventilator dalam posisi on Memonitor efek ventilator pada perubahan level oksigenasi (PaO2, PCO2, PH, SaO2)

S: -O: Mode ventilator: PSIMV, frekuensi 50, PIP/PEEP: 6/8, N: 156x/menit, suhu: 37,1oC, RR: 38x/menit SaO2: 84% (rendah), PH: 7,447 (normal), PaO2: 79,5 mmHg (rendah), PCO2: 26,5 mmHg (rendah), suara napas vesikular, terdengar wheezing di kedua paru. Tidak ada sianosis (warna kulit normal)A: gangguan ventilasi spontan belum taratasiP: Lanjutkan intervensi Melakukan fisioterapi dada Monitor efek ventilator pada perubahan level oksigenasi (PaO2, PCO2, PH, SaO2)

29 November 201107.3009.00

10.30

11.00

Menerima operan jaga Memonitor seting ventilator secara rutin Memonitor efek samping pemakaian ventilator (infeksi, barotrauma, penurunan cardiac output) Memastikan alarm ventilator dalam posisi on Melakukan kolaborasi dengan fisioterapis untuk melakukan fisiotarapi dada Memonitor efek ventilator pada perubahan level oksigenasi (PaO2, PCO2, PH, SaO2)

S: -O: Anak terlihat sianosis sehingga dilakukan pemberian bantuan pernapasan dengan air bag, kemudian ventilator dilakukan kalibrasi. Mode ventilator: PCIMV, frekuensi 50, PIP/PEEP: 10/8, N: 145x/menit, suhu: 37oC, RR: 48x/menit, SaO2: 91% (normal), PH: 7,343 (rendah), PaO2: 55,4 mmHg (rendah), PCO2: 60,6 (tinggi) mmHg, suara napas vesikular, terdengar wheezing di kedua paru. A: gangguan ventilasi spontan belum taratasiP: Lanjutkan intervensi Melakukan fisioterapi dada Monitor efek ventilator pada perubahan level oksigenasi (PaO2, PCO2, PH, SaO2)

30 November 201107.3009.0009.30

11.00

12.00 Menerima operan jaga Memonitor seting ventilator secara rutin Memonitor efek samping pemakaian ventilator (infeksi, barotrauma, penurunan cardiac output) Memastikan alarm ventilator dalam posisi on Melakukan kolaborasi dengan fisioterapis untuk melakukan fisiotarapi dada Memonitor efek ventilator pada perubahan level oksigenasi (PaO2, PCO2, PH, SaO2)

S: -O: Mode ventilator: PSIMV, frekuensi 50, PIP/PEEP: 10/8, N: 142x/menit, suhu: 36,8oC, RR: 38x/menit, SaO2: 90% (normal), PH: 7,343 (rendah), PaO2: 43,2 (rendah) mmHg, PCO2: 54,1 mmHg (tinggi), suara napas vesikular, terdengar wheezing di kedua paru. Tidak ada sianosis (warna kulit normal)A: gangguan ventilasi spontan teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi Melakukan fisioterapi dada Monitor efek ventilator pada perubahan level oksigenasi (PaO2, PCO2, PH, SaO2)

29