Embriologi

Perkembangan saluran kemih berasal dari mesoderm intermediate. Pronefros merupakan jaringan non-fungsional yang terbentuk pada minggu 3-5 kehamilan. Mesonefros kemudian terbentuk dan menghasilkan sedikit urin pada minggu 5-11 kehamilan. Setelah mesonefros regresi, tunas ureter muncul selama minggu keempat kehamilan dan menginduksi pembentukan metanefros yang akan membentuk ginjal definitif. Collecting system, kaliks, pelvis ginjal, dan ureter timbul dari tunas ureter yang berasal dari mesonefrik, sedangkan nefron dan tubulus timbul dari blastema metanefros.

Tanda pertama dari fungsi ginjal tubular muncul pada ginjal metanefros antara minggu 9 sampai 12 kehamilan. Pada minggu 14 kehamilan lengkung Henle berfungsi dan reabsorpsi tubular terjadi. Pada janin manusia, nefron baru terbentuk setelah minggu 36 kehamilan. Nefrogenesis selesai saat kelahiran pada bayi cukup bulan namun pembentukan nefron terus berjalan setelah kelahiran pada bayi prematur.

Diagnosis hidronefrosis dan penatalaksanaan pada bayi baru lahir dan praremaja masih kontroversial di kalangan ahli urologi, ahli radiologi, dokter anak, dan nefrologis. Dalam 20 tahun terakhir banyak kasus hidronefrosis janin telah didiagnosis berkat USG kebidanan (sekitar 1,4-4,5% dari semua studi pencitraan). (Double collecting system inkomplit kiri dan double collecting system kanan lengkap bilateral dengan hipoplasia ginjal kutub superior kanan dan ureterokel kanan)

Double Collecting System

Ginjal duplex merupakan kelainan bawaan yang paling sering terjadi pada saluran kemih dengan kejadian urografik yang dilaporkan sekitar 2% .1 Sangat pentinguntuk mengenali kelainan ini saat kanak-kanak karena sering terjadi bersamaan dengan anomali saluran kemih lainnya, seperti orifisium ureter ektopik, vesikoureter refluks, dan ureterokel.2,3 Asosiasi ini mempengaruhi saluran kemih baik infeksi saluran kemih berulang (ISK) dan komplikasinya ataupun obstruksi, yang keduanya dapat menyebabkan kerusakan ginjal jangka panjang.4-6 Manajemen ginjal duplex terutama tergantung pada evaluasi kombinasi ukuran ginjal, fungsi ginjal, dan status ureter (misalnya lubang ektopik, ureterokel, dan dribbling atau tidak). Klasifikasi ginjal duplex yang sebelumnya dan saat ini didasarkan pada statu ureter, yang membedakan menjadi dua jenis, ginjal duplex komplit dan inkomplit.7 Pada ginjal duplex komplit, dua ureter secara terpisah masuk ke dalam kandung kemih, dan pada ginjal duplex inkomplit, dua ureter menyatu membentuk lubang ureter tunggal ("Y" shaped ureter). Terdapat berbagai prosedur pembedahan untuk pengelolaan ginjal duplex, seperti heminefrektomi, nefrektomi, reimplantasi ureter, dan pembukaan kista. Dalam praktek klinis, hemi-nefrektomi merupakan operasi yang paling umum digunakan (teknik terbuka atau laparoskopi) untuk mengatasi masalah yang disebabkan oleh ginjal duplex.8-12 Terutama, status bagian atas (ukuran dan fungsi ginjal) harus menjadi aspek penting dalam mengevaluasi pilihan manajemen.

Ginjal duplex meliputi kelainan anatomi ginjal dan ureter.15 Buang air kecil menetes atau infeksi saluran kemih berulang adalah manifestasi dan komplikasi yang paling umum terjadi pada ginjal duplex, yang terutama merupakan akibat dari lubang ektopik atau ureterokel. Pasien dengan ginjal duplex yang terdapat komplikasi atau gejala-gejala ini biasanya memerlukan intervensi bedah. Meskipun banyak jenis prosedur bedah yang digunakan untuk pengelolaan ginjal duplex yang bergejala, reseksi ginjal (misalnya heminefrektomi dan nefrektomi) atau reservasi ginjal (misalnya reimplantasi ureter, membuka kista melalui cystoscopy, dan ureter anastomosis) dapat

dipertimbangkan. Untuk ginjal duplex, bagian atas biasanya merupakan bagian yang tidak normal, dan bagian bawah relatif normal. Berkenaan dengan praktek klinis, untuk pasien dengan ginjal duplex yang bergejala, untuk beberapa derajat, penatalaksanaan terutama tergantung pada status gugus atas (ukuran dan fungsi ginjal). Reseksi atau reservasi terutama tergantung pada fungsi ginjal dari gugus atas. Secara umum, gugus atas sangat kecil dan tidak berfungsi baik dalam jenis appendant dan tertanam serta membutuhkan laparoskopi heminefrektomi. Sebaliknya, jika fungsi ginjal gugus atas baik dan layak mempertahankan, reservasi direkomendasikan. Untuk tipe hidronefrotik, meskipun bagian atas sama besar dengan bagian bawah, parenkimnya sangat tipis dan fungsi ginjalnya buruk. Selain itu, ureter yang sangat melebar dan memutar dengan lubang ektopik (atau uretrokel) juga akan menyulitkan reimplantasi ureter; oleh karena itu, disarankan untuk dilakukan heminefrektomi per laparoskopi. Pada dual-poor type, fungsi ginjal dari gugus atas (atau ginjal duplex pada dual-poor type) sangat buruk dan hipoplastik. Oleh karena itu, sebagian besar program tatalaksana diikuti reseksi ginjal dengan beberapa pengecualian untuk mengadopsi reimplantasi ureter pada beberapa individu. Dual-well type memiliki fungsi ginjal yang relatif baik (bahkan dengan beberapa komplikasi pada beberapa pasien); oleh karena itu, reservasi ginjal dianjurkan.

Saat ini, tidak ada dokumentasi untuk klasifikasi ginjal duplex berdasarkan karakteristik gugus atas dan bawah. Klasifikasi baru ini akan memperbaiki sistem sebelumnya karena mengandung informasi lebih rinci mengenai gugus atas dan bawah untuk manajemen reseksi ginjal. Heminefrektomi telah dilaporkan sebagai manajemen yang biasa digunakan untuk ginjal duplex.12,16 Kunci dari prosedur ini adalah membuang gugus atas dan ureternya, tanpa melukai gugus bawah. Karena itu, penting bagi ahli urologi pediatrik untuk mengetahui hubungan antara gugus atas dan bawah secara rinci sebelum operasi. Ahli urologi dapat melihat alur dangkal di ginjal selama heminefrektomi untuk ginjal duplex tipe appendant dan mengetahui hal tersebut merupakan batas untuk gugus atas dan bawah. Diagnosis jenis tertanam akan membuat ahli urologi untuk lebih berhati-hati selama hemi-nefrektomi karena gugus atas sangat kecil dan tertanam di dalam bagian atas interior dari gugus bawah. Ginjal duplex tipe hidronefrotik membuat ahli urologi untuk berhati-hati ketika memotong gugus atas yang besar dan panjang saat melakukan heminefrektomi. Untuk dual-poor type, biasanya ginjal tidak dapat dilihat sebagai dua gugus oleh CT imaging, dan hanya ureter yang berbentuk huruf Y yang dapat menunjukkan diagnosis ginjal duplex. Untungnya, hemi-nefrektomi tidak diperlukan untuk jenis ini. Jika total fungsi ginjal ginjal duplex sangat buruk dengan lubang ektopik yang mengakibatkan buang air kecil menetes, nefrektomi harus dilakukan. Jika fungsi ginjal ginjal duplex sangat penting untuk diselamatkan, reimplantasi ureter harus menjadi pilihan utama berkaitan dengan dribbling yang terkait dengan lubang ektopik. Oleh karena itu, tindakan untuk jenis ini sama seperti yang dilakukan pada hipoplasia ginjal. Sebagian besar dual-well type merupakan ureter yang berbentuk Y tanpa pelebaran saluran kemih, yang tidak memerlukan intervensi bedah. Jika terjadi komplikasi, seperti hidronefrosis ringan dan ISK (sering terjadi pada ginjal duplex dengan ureter ganda), reimplantasi ureter dapat dilakukan karena gugus atas cukup besar dan berfungsi baik. Evaluasi ginjal duplex harus mencakup morfologi ginjal, status ureter, dan fungsi ginjal. Urografi intravena (IVU) cocok untuk evaluasi fungsi ginjal, tetapi tidak sensitif untuk menunjukkan morfologi ginjal dan lubang ektopik. Spiral CT urografi dapat memberikan pertimbangan untuk morfologi dan fungsi ginjal dengan gambar resolusi tinggi. Ini juga merupakan alat yang baik untuk menunjukkan lubang ektopik. Untuk dual-poor type, ginjal duplex terlalu kecil untuk dilihat dan pemeriksaan resolusi spasial tinggi, seperti CT diperlukan untuk menemukan ginjal yang kecil dan lubang ektopik.

Menetapkan protokol dosis rendah untuk CTU direkomendasikan untuk pasien anak-anak untuk mengurangi radiasi dosis sebanyak mungkin, seperti apa yang telah dilakukan dalam penelitian ini. MR urografi (MRU), tanpa pemanfaatan radiasi pengion merupakan modalitas yang baik untuk mengevaluasi saluran kemih pada anak-anak. MRU (unenhanced) tradisional sensitif terhadap obstruksi dan pelebaran saluran kemih, independen dari fungsi ginjal ekskretoris, jadi tidak sensitif untuk mengevaluasi fungsi ginjal.17 Meskipun telah terbukti relatif kompleks untuk diimplementasikan secara rutin, gadolinium enhanced MRU dan analisis fungsional MRU scan telah diterapkan dalam praktek klinis pada beberapa tahun terakhir.18,19 Klasifikasi baru pada pencitraan MRU fungsional ini diharapkan dalam waktu dekat. (Klasifikasi baru ginjal duplex berdasarkan morfologi ginjal dan manajemen)

Laparoskopi

Laparoskopi telah menjadi pendekatan pilihan bagi banyak prosedur bedah pada ginjal untuk penyakit urologi jinak dan ganas. Sekarang diakui bahwa pelatihan laparoskopi harus menjadi komponen integral dari semua program pelatihan urologi bagi para residen. Tujuan dari buku ini adalah untuk memberikan alat pendidikan dasar untuk mengajar residen mengenai konsep penting untuk operasi laparoskopi dalam setiap program pelatihan urologi. Sebuah usaha telah dilakukan untuk standarisasi informasi dan deskripsi instrumen dan pendekatan melalui konsensus ahli urologi laparoskopi. Harus diakui bahwa pedoman ini memberikan metodologi standar, tidak berarti satu-satunya cara untuk melakukan prosedur. Tergantung pada situasi klinis, pengalaman ahli bedah dan jenis prosedur bedah, posisi pasien dan instrumentasi mungkin berbeda-beda. Diharapkan panduan ini akan memberikan residen gambaran dan pemahaman dasar tentang urologi laparoskopi, di mana pelatihan laparoskopi lebih lanjut dapat dikembangkan. (Basic Urologic Laparoscopy)

Praktek operasi laparoskopi ginjal berkembang perlahan-lahan selama hampir 200 tahun. Pada tahun 1805, Bozzini mengembangkan perangkat direproduksi pertama yang menerangi rongga gelap yang sebelumnya tak terlihat di tubuh 3. Pergeseran ke arah laparoskopi diprakarsai oleh Kelling4, seorang ahli bedah yang pertama kali menerapkan Nitze’s cystoscope, diakses melalui trocar, dalam pemeriksaan endoskopi tertutup rongga anjing yang hidup. Pada tahun 1938 - J Veress5, Hungaria, mengembangkan jarum pegas 5. Modifikasi saat ini membuat jarum "Veress"alat yang sempurna untuk mencapai pneumoperitoneum selama operasi laparoskopi. Akses terbuka ke rongga peritoneum sebelum pengenalan trocar pertama, sehingga mengurangi timbulnya komplikasi potensial. Ini operasi Keyhole menggunakan gambar yang ditampilkan pada monitor TV untuk pembesaran elemen bedah 6,7. Elemen kunci dalam operasi laparoskopi adalah penggunaan laparoskop. Ada dua tipe laparoskop:

(1) sistem lensa batang teleskopik, yang biasanya terhubung ke kamera video (chip tunggal atau tiga chip), atau (2) laparoskop digital; charge-coupled device ditempatkan pada ujung laparoskop, menghilangkan sistem batang lensa. Juga disertai sistem kabel serat optik yang terhubung ke sumber cahaya 'dingin' (halogen atau xenon), untuk menerangi lapang operasi, dimasukkan melalui atau 10 mm kanula 5 mm atau trocar untuk melihat lapang operasi. Perut insufflated dengan gas karbon dioksida. Dinding perut terangkat seperti kubah sehingga terdapat ruang untuk melihat dan bekerja. Karbon dioksida digunakan karena itu merupakan hal umum pada tubuh manusia dan dapat diserap oleh jaringan dan dikeluarkan oleh sistem pernapasan. Karbondioksida juga tidak mudah terbakar,

suatu hal yang penting karena perangkat elektro umum digunakan dalam prosedur laparoskopi. Karya ini telah membuka jalan untuk berbagai prosedur bedah kedua ginjal ekstraperitoneal dan rekonstruksi. Perbandingan antara laparoskopi dan operasi terbuka tradisional telah secara konsisten menunjukkan keuntungan dari pendekatan laparoskopi. Manfaat yang terbukti dari operasi laparoskopi, dibandingkan dengan operasi terbuka, kini diakui dalam pengobatan berbagai patologi ginjal.

Ada sejumlah keuntungan untuk pasien dengan operasi laparoskopi dibandingkan prosedur terbuka, yaitu:

* Mengurangi perdarahan, sehingga mengurangi kemungkinan membutuhkan transfusi darah.

* Sayatan lebih kecil, sehingga mengurangi rasa sakit dan mempersingkat waktu pemulihan, serta mengakibatkan jaringan parut pasca operasi.

* Lebih tidak nyeri (Less pain), menyebabkan kurang obat penghilang rasa sakit yang dibutuhkan.

* Meskipun kali prosedur biasanya sedikit lebih panjang, rawat inap kurang, dan sering dapat pulang pada hari yang sama, lebih cepat kembali ke kehidupan sehari-hari.

* Mengurangi paparan organ internal terhadap kontaminan eksternal mengurangi risiko tertular infeksi. Ada tiga pendekatan laparoskopi dasar untuk operasi urologi: transperitoneal, retroperitoneal, dan hand-assisted.

(Laparoscopy in Urology.)

1. Manajemen Pasien Preoperatif

Seleksi pasien secara hati-hati dan identifikasi kemungkinan kontraindikasi relatif dan mutlak sangat penting untuk hasil yang sukses dalam prosedur laparoskopi. Untuk tujuan ini, pemeriksaan riwayat dan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan fisik merupakan langkah awal dalam evaluasi pasien untuk kemungkinan operasi laparoskopi, terutama pada status paru, jantung, dan status ginjal serta riwayat operasi perut sebelumnya. Untuk riwayat operasi, perhatian khusus harus dilakukan untuk memperoleh sejarah berikut: usus buntu yang pecah, abses intra-abdominal, dan perlu untuk penutupan hernia dengan mesh. Selama pemeriksaan fisik, pasien harus ditempatkan pada posisi bedah yang direncanakan untuk menilai baik habitus tubuh dan untuk membiasakan pasien dan untuk kemungkinan penempatan port. Usia dan studi laboratorium berbasis kesehatan, elektrokardiogram, dan rontgen dada harus diperoleh sesuai kriteria yang sama dengan yang ditetapkan untuk setiap prosedur bedah yang memerlukan anestesi umum.

Pasien dengan penyakit yang berat paru obstruktif kronik (PPOK) memerlukan penelitian lebih lanjut (yaitu gas darah arteri dan tes fungsi paru). Dalam PPOK berat, helium harus dipertimbangkan sebagai alternatif insufflant. Aritmia jantung yang parah harus dievaluasi dan diobati karena hiperkarbia dan asidosis yang dihasilkan mungkin memiliki efek buruk pada miokardium. Kontraindikasi mutlak untuk operasi laparoskopi termasuk koagulopati uncorrectable, obstruksi usus, infeksi dinding perut, hemoperitoneum masif, dan peritonitis difus. Kontraindikasi relatif terhadap operasi laparoskopi memerlukan analisis manfaat risiko yang cermat dan informed consent

luas. Delapan kondisi berikut harus diwaspadai ahli bedah berkaitan degan potensi kesulitan dengan pendekatan laparoskopi. (Basic Urologic Laparoscopy)

a. Morbid obesitas: prosedur laparoskopi pada pasien gemuk secara teknis menantang. Kesulitan-kesulitan ini meliputi: panjang instrumen tidak memadai, penurunan rentang gerak instrumen, kebutuhan tekanan insuflasi lebih tinggi untuk mengangkat dinding perut dan orientasi anatomi sulit karena jumlah lemak yang berlebihan. Kesulitan-kesulitan ini berkaitan dengan resiko kompikasi lebih tinggi. Dalam review multi-institusi laparoskopi di 125 individu gemuk, satu atau lebih komplikasi intraoperatif atau pasca operasi terjadi pada 30% pasien (Mendoza et al, 1996). Dalam perbandingan terbaru laparoskopi ginjal dan adrenal prosedur (n = 21) dibandingkan prosedur terbuka yang serupa (n = 21) pada pasien nyata obesitas (BMI, 30 atau lebih), meskipun waktu operasi lebih lama dengan laparoskopi (210 menit vs . 185 menit; p = 0,16), kelompok laparoskopi memiliki hasil signifikan lebih unggul berkaitan dengan kehilangan darah (100 cc vs 350 cc; p <0,001), kembalinya asupan oral dan ambulasi (kurang dari 1 vs 5 hari; p <0,001); Persyaratan analgesik narkotika (12 mg vs 279 mg; p <0,001), median rumah sakit (kurang dari 1 vs 5 hari; p, 0,001), dan pemulihan (3 vs 9 minggu; p <0,001) (Fazeli-Matin et al, 1999).

b. Operasi perut/panggul yang ekstensif sebelumnya: Biladiduga ada adhesi luas intraabdominal atau panggul, perhatian harus diberikan untuk kemungkinan lokasi penyisipan jarum Veress, serta pertimbangan memperoleh akses terbuka dengan metode kanulaHasson. Atau, jika prosedur / ureter ginjal sedang direncanakan, maka pada pasien ini, pendekatan retroperitoneal mungkin lebih baik daripada pendekatan transperitoneal atau prosedur dapat dimulai retroperitoneal dan peritoneum kemudian masuk.

c. Pelvis fibrosis: fibrosis pelvis akibat peritonitis sebelumnya dan / atau operasi panggul atau radiasi mungkin merupakan tantangan teknis berat untuk ahli bedah laparoskopi ketika operasi pada saluran kemih bawah harus dilakukan. Masalah serupa dapat ditemui ketika mencoba untuk melakukan diseksi kelenjar getah bening panggul pada pasien yang telah menjalani prostesis pinggul; kebocoran sealant dapat membuat reaksi inflamasi yang berat dan fibrosis.

d. Organomegali: organomegali yang diketahui atau didiagnosis sebelum operasi memerlukan pendekatan hati-hati ketika memperoleh pneumoperitoneum. Tempat penyisipan jarum Veress harus dipilih pada jarak aman dari organ yang membesar. Atau, akses terbuka dengan kanula Hasson dapat dipertimbangkan. Akses terbuka dianjurkan dalam kasus hepatomegali ditandai atau splenomegali.

e. Asites: Pasien dengan asites berat memiliki peningkatan risiko cedera pada usus karena lebih dekat dari loop usus ke peritoneum anterior. Selain itu, penutupan luka kedap diperlukan dan pembalut luka harus diterapkan untuk mencegah kebocoran pasca operasi berkepanjangan. Pendekatan cannula terbuka untuk mencapai pneumoperitoneum pada pasien ini dianjurkan.

f. Kehamilan: akses awal ke perut harus diperoleh pada jarak yang aman dari fundus uterus gravid. Dengan demikian, penempatan trocar biasanya dilakukan lebih cephalad pada dinding perut, tergantung pada fundus rahim. Kuadran atas kiri merupakan lokasi pilihan akses. Tekanan intra-abdomen berkepanjangan> / = 15 mm Hg dapat mengakibatkan hipotensi karena secara signifikan mengurangi aliran balik vena karena vena kava sudah secara mekanis terganggu oleh rahim yang membesar. Pneumoperitoneum CO2 lama, yang dapat menyebabkan hiperkarbia ibu dan asidosis

dengan efek samping berikutnya pada janin, harus dihindari. Dengan demikian, pneumoperitoneum kerja 10 mm Hg dianjurkan pada pasien hamil. Saat kehamilan berlanjut melampaui 20 minggu, kemungkinan teknis melakukan prosedur laparoskopi menurun secara signifikan berkorelasi dengan meningkatnya ukuran uterus gravid. Kolesistektomi dan adrenalektomi telah berhasil dicapai pada wanita hamil (Oeslner et al, 2003).

g. Hernia: Sebuah hernia diafragma dapat menyebabkan kebocoran sejumlah besar CO2 ke dalam mediastinum, meskipun jarang terlihat, pada akhirnya dapat mengakibatkan masalah klinis (yaitu pneumoperikardium) (knos et al, 1991). Adanya hernia umbilikalis, baik yang belum dikoreksi maupun sudah dikoreksi secara bedah, menyingkirkan umbilikus sebagai lokasi untuk mendapatkan pneumoperitoneum. Penggunaan jala untuk menutup hernia perut menghalangi penempatan trocar mana saja dalam wilayah di mana mesh ditempatkan.

h. Aneurisma illiaca atau aorta: Kondisi ini perlu dievaluasi oleh ahli bedah vaskular. Jika aneurisma tidak menjamin koreksi bedah segera, penyisipan jarum Veress harus dilakukan pada kuadran atas kiri atau kanan agar tetap jauh dari daerah aneurisma. Atau, akses terbuka dengan teknik Hasson dapat digunakan. Penyisipan Trocars aksesori harus dilakukan di bawah visualisasi endoskopik yang ketat untuk menghindari daerah aneurisma. Atau, jika prosedur ginjal / ureter sedang direncanakan, maka pendekatan laparoskopi retroperitoneal dapat digunakan.

(Basic Urologic Laparoscopy)

Komplikasi merupakan konsekuensi tak terhindarkan dari praktek bedah. Bahkan ketika operasi berada di tangan yang paling berpengalaman, faktor yang berhubungan dengan pasien, lingkungan ruang operasi, dan kekuatan kacau dapat menyebabkan suatu peristiwa yang tak diinginkan. Dengan demikian, upaya pencegahan dan pemahaman pasien harus dimaksimalkan. Selain itu, jika terjadi komplikasi, konsekuensi sering dapat diminimalkan melalui pengakuan awal dan intervensi yang tepat. Beberapa risiko dijelaskan secara singkat di bawah:

• Risiko yang paling signifikan adalah dari cedera trocar baik pembuluh darah atau usus kecil atau besar. Risiko cedera tersebut meningkat pada pasien yang memiliki indeks massa tubuh di bawah rata-rata, atau memiliki riwayat operasi perut sebelumnya. Sementara cedera ini jarang terjadi, komplikasi yang signifikan dapat terjadi. Cedera vaskuler dapat menyebabkan perdarahan yang mungkin mengancam nyawa. Cedera pada usus dapat menyebabkan peritonitis tertunda

• Beberapa pasien telah menderita luka bakar listrik yang tak terlihat oleh ahli bedah yang bekerja dengan elektroda yang bocor arus ke jaringan di sekitarnya. Cedera yang dihasilkan dapat mengakibatkan perforasi organ dan juga dapat menyebabkan peritonitis.

• Mungkin ada peningkatan risiko hipotermia dan trauma peritoneal karena meningkatnya paparan, gas kering dingin selama insuflasi. Penggunaan CO2 dipanaskan dan dilembabkan dapat mengurangi risiko ini.

• Banyak pasien dengan gangguan paru tidak mentolerir pneumoperitoneum dan mungkin perlu konversi untuk operasi terbuka setelah upaya awal pada pendekatan laparoskopi.

• Gangguan Koagulasi dan adhesi padat dari operasi perut sebelumnya mungkin menambah risiko operasi laparoskopi dan dianggap kontra-indikasi relatif untuk pendekatan ini.

Cedera vaskular yang mengancam jiwa biasanya terjadi selama pembedahan hilus ginjal. Pendarahan dapat diminimalkan dengan hati-hati memeriksa perut pada akhir operasi. Pemeriksaan setelah menurunkan tekanan intra-abdomen dapat mengungkapkan pendarahan pembuluh darah yang ditampon oleh pneumoperitoneum. dokter juga perlu hati-hati memeriksa daerah diseksi bedah dan situs trocar untuk hemostasis yang memadai. Daerah umum perdarahan intra-abdominal post-operasi termasuk kelenjar adrenal, hilus ginjal, mesenterium, pembuluh darah gonad, dan ureteral stump. Pasien yang menjalani operasi ginjal laparoskopi dapat mengalami kelebihan volume intravaskular, karena pendekatan laparoskopi dikaitkan dengan kehilangan cairan jauh lebih sedikit dibandingkan dengan prosedur yang terbuka. Ada juga oliguria dimediasi vaskular yang tidak boleh diperlakukan secara agresif karena diuresis terlihat setelah rilis pneumoperitoneum.

(Laparoskopi di Urologi.)