Efektivitas vaksinasi campak dan pengobatan vitamin A

Latar Belakang Strategi saat ini digunakan oleh WHO / United Nations Anak Fund ( UNICEF ) untuk mencapai Imunisasi Visi global danStrategi tujuan pengurangan 2.010 campak termasuk meningkatkan cakupan vaksin campak , vitamin A pengobatan dan suplemen di Selain menawarkan dua dosis vaksin untuk semua anak .

Metode Kami melakukan review sistematis diterbitkan percobaan terkontrol acak ( RCT ) dan quasi eksperimental ( QE ) dalam rangka studi untuk menentukan perkiraan pengaruh vaksin campak dan vitamin Sebuah pengobatan untuk Kehidupan Tersimpan Tool ( Daftar ) . Kami menggunakan abstraksi standar dan format yang penilaian untuk menentukan efek perkiraan untuk kematian campak mempekerjakan Anak standar Aturan Kesehatan Epidemiologi Research Group for Bukti Ulasan .

Hasil Kami mengidentifikasi RCT vaksin campak tiga dan dua studi QE dengan data tentang pencegahan penyakit campak . Sebuah analisis meta ini studi menemukan bahwa vaksinasi adalah confidence interval 85 % [ 95 % ( CI ) 83-87 ] efektif dalam mencegah penyakit campak , yang akan digunakan sebagai proxy untuk kematian campak di daftar negara-negara vaksinasi sebelum usia satu tahun . Literatur juga menunjukkan bahwa estimasi efek 95 % konservatif adalah wajar untuk mempekerjakan ketika vaksinasi pada 1 tahun atau lebih dan 98 % untuk dua dosis vaksin berbasis pada ulasan serologi . Kami termasuk enam RCT berkualitas tinggi dalammeta - analisis vitamin A pengobatan campak yang tidak menemukan penurunan yang signifikan dalam campak moralitas . Namun, ketika stratifikasi dengan vitamin A dosis pengobatan , setidaknya dua dosis ditemukan mengurangi angka kematian campak sebesar 62 % ( 95 % CI 19-82 ) .

Kesimpulan Campak vaksin dan vitamin A pengobatan adalah intervensi yang efektif untuk mencegah kematian campak pada anak-anak .

Kata kunci Campak , vaksin , vitamin A , pengobatan

Latar belakang Pada tahun 2005, Majelis Kesehatan Dunia menetapkan tujuan dari 90% pengurangan kematian campak pada tahun 2010 dibandingkan dengan level tahun 2000 sebagai bagian dari Global Imunisasi Visi dan Strategi (givs) .1 WHO dan UNICEF memiliki melembagakan strategi multi-komponen dalam 47 prioritas negara-negara dengan beban campak tinggi termasuk: mencapai dan mempertahankan cakupan 590% untuk dosis pertama vaksin campak dengan usia 12 bulan, memberikan manajemen klinis yang sesuai termasuk vitamin Sebuah pengobatan, meningkatkan pengawasan yang efektif campak, dan pemantauan coverage.2 vaksinasi Selain itu, Strategis Kelompok Penasehat Ahli Imunisasi baru-baru ini mengajukan rekomendasi global yang semua anak harus menerima 2 dosis campak vaccine.3 Mempertahankan cakupan vaksinasi yang tinggi ini juga pusat upaya pengendalian campak di negara-negara dengan beban campak relatif rendah, dan banyak dari negara-negara ini akan perlu untuk meningkatkan cakupan agar untuk mencapai tujuan eliminasi campak.

Efektivitas vaksinasi campak didasarkan pada beberapa host dan vaksin factors.4 Faktor yang paling penting adalah usia di vaksinasi dan penerimaan dose.5 kedua WHO merekomendasikan vaksinasi campak dosis pertama pada usia 9 bulan di banyak negara berkembang dengan risiko tinggi campak morbiditas dan mortalitas selama tahun pertama life.6 Sejak tahun 2000, WHO telahjuga merekomendasikan bahwa semua anak memperoleh kesempatan kedua untuk campak vaccination.2 negara Paling maju dengan rendahnya tingkat penularan campak vaksinasi pada usia 1 tahun atau lambat untuk meminimalkan risiko interferensi antibodi ibu , dan banyak telah menerapkan jadwal dua dosis . Oleh karena itu , efektivitas vaksin campak untuk mencegah kematian campak tidak seragam di seluruh dunia dan akan bervariasi berdasarkan jadwal vaksin rekomendasi, dan strategi pelaksanaan program . WHO juga merekomendasikan vitamin A pengobatan campak yang terdiri dari dua dosis 50 000 IU untuk bayi < 6 bulan , 100 000 IU untuk orang-orang 6 bulan sampai Usia 1 tahun , dan 200 000 IU untuk orang 41 tahun dari age.7 vitamin rutin suplemen A adalah juga berpikir untuk mengurangi kasus campak kematian di Selain kemungkinan mengurangi angka kematian dari beberapafaktor , termasuk diarrhoea.8 The komprehensif Lives Tersimpan Tool ( Daftar ) review suplementasi vitamin A pada beberapa penyebab kematian ditentukan suplementasi penurunan angka kematian campak spesifik sebesar 19 % .9

Beberapa review dari vaksin campak dan vitamin Sebuah efektivitas pengobatan telah published.10-13 Namun, sebagian besar ulasan vaksin campak telah menggunakan data serologi untuk menentukan perkiraan efek untuk campak kematian tertentu. The Cochrane review terbaru untuk vitamin A pengobatan anak-anak dengan campak keliru termasuk percobaan suplementasi; Oleh karena itu, kami telah merevisi analisis termasuk trial.13 ini, 14 Di sini, kami menyajikan tinjauan sistematis kami dari vaksin campak dan vitamin A pengobatan dalam rangka untuk menentukan estimasi efek dan sesuai ketidakpastian untuk daftar.

metodeKami secara sistematis meninjau semua literatur yang diterbitkan from 1960-2008 untuk mengidentifikasi studi vaksin campak dan pengobatan vitamin A . Sesuai Kesehatan AnakEpidemiologi Research Group ( CHERG ) sistematis Ulasan pedoman , PubMed , Cochrane Perpustakaan , dan semua WHO Regional Database digeledah dalam semua languages.15 Istilah pencarian untuk vaksin campak studi termasuk kombinasi dari ' vaksin campak ' , ' percobaan ' , ' effectà ' , ' efficaà ' , ' kematian ' , dan ' non - spesifik ' . Vitamin A pengobatan istilah pencarian meliputi: ' vita - min A ' , ' percobaan ' , ' effectà ' , ' efficaà ' , ' kematian ' dan ' mea - sles ' . Studi disarikan untuk analisis mencakupuji coba terkontrol secara acak ( RCT ) dan quasi - pengalaman - jiwa ( QE ) studi karena pengetahuan apriori dari studi berkualitas tinggi ini . studi observasional dimasukkan dalam analisis semua penyebab kematian untuk vaksin campak karena data minimal dari RCT atau Studi QE . Tiga studi melaporkan data untuk dua dis - kohort studi tinct menggunakan metode yang berbeda ; oleh karena itukami memilih untuk menganalisis kohort terpisah dan ketika referensi studi ini menunjukkan kelompok 'a' dan ' b ' .16 - 18 Jika dua atau lebih studi mempresentasikan data yang sama penduduk selama periode waktu yang sama , yang paling Studi yang berlaku berdasarkan metode dan analisis adalahdimasukkan dalam meta - analisis . Studi menggunakan high- titer vaksin campak dikeluarkan sebagai vaksin ini dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pada girls.19

Semua studi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi akhir yang double data disarikan ke dalam bentuk standar untuk setiap hasil interest.15 Kami disarikan variabel kunci yang berkaitan dengan penelitian pengidentifikasi dan konteks, desain penelitian dan keterbatasan, intervensi spesifik, dan efek hasil. Setiap studi dinilai dan dinilai sesuai dengan yang CHERG adaptasi dari Kelas Rekomendasi, Pengkajian, Pengembangan dan Evaluasi (GRADE) technique.20 Acak atau klaster percobaan acak menerima skor awal 'tinggi'. Kelas menurun satu kelas untuk setiap keterbatasan desain studi. Selain itu, studi melaporkan maksud untuk mengobati analisis atau dengan tingkat signifikan secara statistik yang kuat dari asosiasi (pengurangan 480%) menerima 1-2 kelas meningkat. Setiap studi dengan nilai akhir dari 'sangat rendah' dikecualikan.

Untuk setiap hasil dengan lebih dari satu studi , kita melakukan analisis meta dan melaporkan Mantel Haenszel menggenang risiko relatif ( RR ) dan sesuai interval kepercayaan 95 % ( CI ) . Ketika ada heterogenitas , yang DerSimonian Laird pooled RR dan sesuai 95 % CI dilaporkan . Jika nol peristiwa terjadi pada kelompok perlakuan , 0,5 ditambahkan ke baik dirawat dan diobati jumlah event dalam rangka untuk menghitung 95 % CI dan sesuai P- value . Dalam meta - analisis studi dengan data tentang pengaruh vaksin campak pada kematian campak , tidak ada kematian di antara divaksinasi ; Oleh karena itu , kami memilih untuk tidak menghitung perkiraan efek dengan interval kepercayaan karena metode kami untuk memperhitungkan nol acara akan secara signifikan menurunkan estimasi efek . Hasil disajikan dalam bentuk relatif manfaat ( 1 - RR ) , yang lebih sering didefinisikan sebagai keberhasilan atau keefektifan efektivitas . Semua analisis dilakukan dengan menggunakan software statistik STATA 10 SE .

Kami diringkas bukti intervensi danHasil termasuk penilaian kualitatif dari ukuran kualitas penelitian dan kuantitatif sesuai dengan guidelines15 standar untuk setiap hasil. The CHERG Aturan untuk Bukti Review20 yang diterapkan pada vaksin campak kolektif dan A Data pengobatan vitamin untuk menghasilkan perkiraan untuk efek pada campak kematian.

hasilKami mengidentifikasi 3179 judul dari pencarian di semua data - dasar untuk vaksin campak . Setelah screening , kami termasuk tiga studi dengan angka kematian campak – spesifik data, 16a , 16b , 21 23 studi dari semua penyebab fana - ity , 16b ,17,22 - 41 dan sembilan studi yang dilaporkan campak penyakit sebagai outcome16a , 16b ,18,21,42 - 45 di final Database ( Tabel Tambahan 1 ) . Dalam Tabel 1 , kita melaporkan penilaian kualitas vaksin campak stu -dies oleh hasil , serta hasil dari berkorespondensi - ing meta - analisis . Dalam dua RCT dan satu studi QE campak kematian spesifik , kematian tidak ada campak terjadi di vaccinated.16a tersebut , 16b , 21 Selanjutnya, kita termasuk studi yang berusaha untuk mengendalikan perancu dalam meta - analisis kami untuk efek vaksin campak pada semua penyebab kematian . Tiga belas observasional studies25 - 27,31-33,37,39-41 dan hasilnya menunjukkan bahwa vaksin campak adalah terkait dengan penurunan semua penyebab kematian dari 43 % ( 29-54 ) . Empat studi di database asli dikeluarkan dari meta - analisis dari vaksinasi efek pada penyakit campak : sebuah RCT yang mencatat diferensial kesalahan klasifikasi penyakit campak oleh status vaksinasi , suatu RCT yang diberikan imunoglobulin kepada anak-anak dalam kontak dengan campak , studi QE di mana proporsi vaksin campak diberikan tidak kuat karena penyimpanan yang tidak benar , dan sebuah studi QE yang tidak mempublikasikan jumlahpeserta sidang atau interval.16b keyakinan , 43,44,18 b lima studi yang tersisa , tiga RCT dan

dua QE stu -dies , menemukan bahwa dosis tunggal vaksin campak mengurangi penyakit campak sebesar 85 % ( 95 % CI 83-87 ) ( Gambar 1 ) .16 a , 21,42,18 a , 45

Sebanyak 270 judul diidentifikasi untuk evaluasi perlakuan A vitamin. Kami termasuk tujuh studi, enam RCT dan satu QE, dalam database akhir untuk vitamin A pengobatan measles46-52 (Tabel Tambahan 2). Penelitian Ellison dikeluarkan dari meta-analisis

Sebanyak 270 Judul diidentifikasi untuk Evaluasi perlakuan A vitamin. Kami termasuk Tujuh masyarakat, yaitu mitos, Enam RCT Dan Satu QE, Dalam, basis data Akhir untuk vitamin A PENGOBATAN measles46-52 (Tabel Atas Transaksi 2). PENELITIAN Ellison dikeluarkan Bahasa Dari meta-Analisis

Gambar 1 petak hutan untuk efek dari satu dosis campak Vaksin terhadap penyakit campak (divaksinasi dibandingkan dengan tidak divaksinasi). Heterogenitas 2 ¼ 3,59 (df ¼ 4); P ¼ 0.464. I2 (variasi RR disebabkan heterogenitas) ¼ 0,0%. Uji RR ¼ 1: z ¼ 26.34; P <0,01

Gambar 2 petak hutan untuk efek vitamin perlakuan A pada kematian campak untuk setidaknya dua dosis 200 IU untuk 000 anak-anak dan 100 000 IU untuk bayi (diperlakukan vs diobati). Heterogenitas 2 ¼ 1,05 (df ¼ 2); P ¼ 0,592. I2 (variasi dalam RR disebabkan heterogenitas) ¼ 0,0%. Uji RR ¼ 1: z ¼ 2,50; P ¼ 0,01

arena kurangnya pengacakan dan penggunaan yang lebih kecil dosis vitamin A ($ 3.000 IU) dibandingkan dengan RCTs.52 Sebuah meta-analisis dari enam RCT berkualitas tinggi tidak menemukan penurunan yang signifikan dalam kematian campak [RR 0,63; 95% CI (0,37-1,08)] (Tabel 2),46-51 Namun, ketika stratifikasi analisis dengan vitamin A dosis pengobatan, setidaknya dua dosis 200 IU untuk 000 anak-anak 41 tahun dan 100 IU untuk bayi 000, pengobatan ditemukan untuk mengurangi angka kematian campak (RR 0,38, 95% CI 0,18-0,81) (Gambar 2),46-48

diskusi WHO memperkirakan bahwa kematian 750 000 campak terjadi di seluruh dunia pada tahun 2000 dan menurun menjadi 197 000 di 2.007,53 pengurangan substansial ini sebagian besar karena upaya intens dari WHO / UNICEF dan lainnya program untuk memberikan suplemen vitamin A dan pengobatan serta meningkatkan cakupan vaksin campak termasuk menawarkan kesempatan kedua untuk vaksinasi di negara-negara dengan campak tinggi beban.

Vaksin campak hidup yang dilemahkan pertama kali diperkenalkan di Amerika Serikat dan banyak negara maju selama tahun 1960-an ; lisensi didasarkan pada pencegahan penyakit campak dan berkorelasi imunologi imunitas sebagai primary outcomes.54 – 56 Tinjauan sistematis kami mengidentifikasi tiga RCT mengidentifikasi - ing kematian campak spesifik sebagai titik akhir . hanya Kematian 14 campak terjadi di tiga percobaan com - digabung ( semua dalam kelompok yang tidak divaksinasi ) dan mengikuti yang CHERG Aturan untuk Bukti Review, kami tidak dapat menentukan efek langsung estimate.57 Studi observasional , selain RCT , yang dimasukkan dalam analisis semua penyebab kematian ke alamat hipotesis bahwa campak vaksin memiliki efek pada non - campak mortality.58 meta - analisis kami menemukan bahwa vaksin campak mengurangi semua penyebab kematian oleh43 % ( 29-54 ) , tapi kualitas bukti yang dinilai rendah per CHERG aturan karena sebagian besar data yang timbul dari studi observasional , yang rentan terhadap sur - Bias vival dan mungkin bentuk lain dari belum diakui Bias . Karena bukti-bukti meyakinkan untuk non – spesifik efek vaksin campak pada semua penyebab kematian , ini penilaian tidak akan dimasukkan dalam edisi ini Daftar . Kami termasuk tiga RCT

dan dua studi QE dalam meta - analisis dari efek vaksinasi campak pada penyakit . Studi ini menemukan bahwa vaksin campak mengurangi penyakit campak sebesar 85 % ( 95 % CI 83-87 ) dan Aturan per 7 , ukuran efek ini akan digunakan dalam daftar alat sebagai proxy untuk pencegahan kematian campak .Banyak pengamatan metodologis suara Penelitian juga telah diterbitkan dengan data padaefektivitas vaksin campak ; Namun , per Daftar aturan studi ini dinilai sebagai ' rendah' dan dianggap sebagai sumber lemah bukti dibandingkan untuk RCT. Selain itu, perkiraan dikumpulkan dari dilakukan dengan baik studi observasional kemungkinan akan underes timate kemanjuran benar vaksin campak. Sebuah esensial proporsi substansial dari studi observasional yang diterbitkan adalah dilakukan selama wabah campak yang dapat terjadi sebagai hasil dari keberhasilan vaksin menurun disebabkan untuk penyimpanan vaksin yang tidak benar atau vaksinasi anak-anak sebelum direkomendasikan age.5

Perkiraan efek kita konsisten dengan Cutts Ulasan serologi yang diperkirakan serokonversi tingkat 85 % ketika vaksin diberikan sebelum satu tahun dan review Singh yang diperkirakan efektivitas 85-90 % didasarkan pada studi kelayakan dilakukan di India.10 , 11 temuan efek kami dan corre - ketidakpastian sponding berlaku untuk dunia nyata program vaksin di negara-negara berkembang sebagai anak-anak yang divaksinasi pada berbagai usia . Penelitian yang termasuk dalam analisis kami divaksinasi anak-anak antara 6 bulan dan 5 tahun . Namun, Perkiraan ini mungkin konservatif untuk efek vaksinasi pada kematian campak sejak beberapa penelitian telah mendokumentasikan bahwa sebelumnya divaksinasi anak yang mengembangkan campak telah mengurangi tingkat komplikasi tions dibandingkan dengan yang tidak divaksinasi children.59 - 61 Tidak ada dari pengadilan di meta - analisis kami secara khusus ditujukan program vaksinasi saat ini di negara berkembang - mencoba , di mana usia yang direkomendasikan vaksinasi adalah biasanya pada 512 bulan. vaksin campak lebih efektif bila diberikan kepada anak-anak yang lebih tua antibodi sebagai ibu yang dapat mengganggu devel - bangan kekebalan biasanya absent.62 WHO SAGE baru ini merekomendasikan bahwa negara-negara dengan rendah tingkat penularan campak meningkatkan usia di pemberian dosis pertama vaksin dari 9 sampai12 bulan selain menyediakan kedua rutin dosis selama tahun kedua life.3 Kira-kira, 95 % dari individu serokonversi saat vaksin campak diberikan pada usia satu tahun atau older.63 , 64 Oleh karena itu, jika alat daftar digunakan untuk memperkirakan campak efek kematian di negara-negara vaksinasi pada satu tahun atau lebih besar , pengguna mungkin ingin meningkatkan efek memperkirakan untuk vaksin campak . Selain itu , kami memilih tidak termasuk kekebalan kawanan dalam daftar default estimasipasangan untuk vaksin dosis tunggal . reproduksi nomor ( R0 ) untuk campak adalah 15-20 dan 495 % dari pop - modulasi diperlukan untuk kebal untuk menghentikan ende - transmission.65 mic Lebih jauh lagi, kekebalan tubuh individu harus sama-sama tersebar di populasi , asumsi kita tidak bersedia untukmembuat terutama karena sebagian besar negara berkembang belum mencapai cakupan 490 % . Namun, daftar pengguna memiliki kemampuan untuk menyesuaikan efektivitas vaksinasi campak dengan tingkat jangkauan , dan kami mendukung pengguna menyesuaikan negara tertentu perkiraan efek 100 % jika data surveilans yang kuat menunjukkan tidak ada campak transmisi .

Pengaruh dosis kedua vaksin campakpada penyakit campak atau kematian dibandingkan dengan tanpa vaksinasi belum dievaluasi pada individu anak-anak dalam studi prospektif acak seperti ini jenis percobaan akan menjadi tidak etis . Oleh karena itu , yang terbaik perkiraan efek dari vaksin campak dua dosis jadwal pada kematian campak harus diekstrapolasi dari data serologi , penelitian melihat efektivitas dari dua dosis vs satu dosis vaksinasi campak , dan studi observasional . Perhatian harus diambil ketika menggunakan data serologi untuk memperkirakan dampak fana - ity . Sebuah tinjauan baru-baru WHO studi serologi menghalangi -ditambang bahwa rata-rata 97 % [ antar - kuartil range ( IQR ) 87-100 % ] dari anak-anak yang gagal

untuk serokonversi pertama imunitas vaksin campak dosis dikembangkan setelah dose.64 kedua Jika efikasi 85 % diasumsikan untuk single dosis vaksin campak , hasil serologi ini akan berkorelasi dengan kemanjuran dari 99,6 % selama dua campak dosis vaksin dengan berbagai 98,1-100 % berdasarkan IQRreview. Selain itu, efektivitas dua dosis vaksin campak akan bervariasi dengan menetapkan Berbasispada usia vaksinasi . Epidemiologi studi com - pengupas efektivitas vaksinasi awal dua dosisvs dosis tunggal telah menemukan hasil yang bervariasi di negara- ing pengaturan negara ; sebuah penelitian di Niger menemukan dua dosis ( pertama dosis pada 6-8 bulan dan kedua pada 9 bulan )adalah 23 % kurang efektif daripada dosis tunggal sedangkan siswa- meninggal di India ( dosis pertama pada 9-12 bulan dan kedua di 15-18 bulan ) dan Guinea Bissau ( pertama dosis pada 6-8bulan dan kedua pada 9-12 bulan ) ditentukan dua dosis vaksin yang masing-masing 83 dan 90 % lebihefektif dari satu dosis campak vaccine.66 - 69 In Untuk menghasilkan perkiraan konservatif dari efisiensi –the berikan advokasi dari dua dosis vaksin campak per aturan daftar , kami merasa masukan dari 98 % berdasarkan kuartil bawah WHO dua dosis vaksin campak serologi review itu wajar .

Kekurangan vitamin A merupakan faktor risiko yang diakui campak parah dan sejak tahun 1987 WHO dan UNICEF telah merekomendasikan pengobatan vitamin A anak-anak dengan measles.70 Kami melakukan meta-analisis dari enam vitamin A RCT pengobatan campak-spesifik data kematian dan tidak menemukan penurunan yang signifikan dalam campak moralitas [RR 0,63; 95% CI (0,37-1,08)]. Namun, ketika stratifying analisis dengan vitamin A dosis pengobatan, setidaknya dua dosis 200 IU 000 untuk anak-anak 51 tahun usia dan 100 000 IU untuk bayi ditemukan untuk mengurangi campak mortalitas sebesar 62% [RR 0,38; 95% CI (0,18-0,81)]. Hasil ini mendukung rekomendasi saat ini bahwa dua dosis vitamin A berlaku untuk anak dengan measles.7 Pengecualian terhadap Peraturan 0 (setidaknya 50 kematian diperlukan) dianggap sesuai dengan dukungan CHERG karena bukti kualitas tinggi dari tiga RCT. Akibatnya, perkiraan efek 62% dengan ketidakpastian yang sesuai akan digunakan dalam Daftar alat.

Hasil review kami, yang default nilai efektivitas termasuk dalam daftar, dirangkum pada Gambar 3. Hasil kami mendukung strategi saat ini WHO / UNICEF untuk mengurangi angka kematian campak di negara-negara prioritas, yang meliputi bertambahnya usia sampul vaksin campak dan vitamin A selain menawarkan kesempatan kedua untuk vaksinasi untuk semua anak. The givs 2.010 gol untuk campak tampaknya berada dalam jangkauan dan mudah-mudahan dengan menawarkan dua dosis vaksin campak di wilayah Asia Tenggara pengurangan 90% kematian campak akan dicapai.