LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA YTT (F20.9)

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.hartini

Umur : 33 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Islam

Warganegara : Indonesia

Suku bangsa : Makassar

Pekerjaan/sekolah : SMP

Alamat : Jl. Karuwisi No.9

Tanggal Masuk : 12 februari 2010

B. ALLOANAMNESA

Diperoleh dari : Marliati

Umur : 49 Tahun

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SD

Alamat : Jl. Karuwisi No.9

Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama dan alasan MRSJ : mengamuk

B. Riwayat penyakit sekarang,perhatikan :

Keluhan dan gejala

Osi mengamuk sejak 3 hari yang lalu. Osi mengancam bunuh diri karena frustasi

dengan sakitnya yang dianggap tidak sembuh, osi cepat tersinggung dan tidak mau keluar

rumah, osi mengaku sering mendengar suara – suara yang menyuruhnya bunuh diri dan

biasanya osi melakukan hal yang dia dengar itu dengan cara mau menggantung diri dan

minum racun tikus. Osi juga suka bicara sendiri, menangis, dan tertawa sendiri. Os hanya

mandi tiap 3 hari. Osi pernah dirawat di RS. Dadi sebelumnya pada tahun 2009. Osi setelah

diijinkan pulang osi rawat jalan di poli dan mengkonsumsi obat warna putih, pink, orange,

coklat

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

Pasien mengalami hal semacam ini kedua kalinya. pasien tidak memiliki gangguan

neurologi seperti kejang.xpasien tidak pernah mengalami gangguan psikomatik seperti

alergi, atritis, rheumatoid, asma, hipertiroidisme, keluhan-keluhan gastrointestinal, dan

sebagainya. pasien juga tidak mengalami penyakit infeksi, pasien juga tidak merokok, tidak

mengkonsumsi alkohol dan obat-obat terlarang.

D. Riwayat kehidupan pribadi :

Riwayat prenatal :

Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan dalam keluarga.pasien lahir

normal,cukup bulan, di tolong bidan dan tidak ada trauma lahir maupun cacat bawaan.

Hubungan pasien terhadap keluarga dan teman-temannya baik, pasien hanya

melanjutkan sekolah sampai SMP.

Masa Dewasa

Riwayat pendidikan : Pasien tamat SMP

Riwayat Pekerjaan : Pasien belum kerja

Aktivitas sosial : Pasien tergolong anak pendiam dan tidak mudah bergaul

Riwayat perkawinan : sudah menikah

E. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak ke 3 dari 7 bersaudara (P, P, P, P, L, L, L )

Pasien tinggal dengan orang tua dan anaknya 1 orang yang berumur 6,5 tahun

F. Situasi sekarang :

Pasien tinggal dengan orang tuanya dan anaknya. Pasien masih bisa mengurus dirinya

sendiri walaupun kadang masih harus diperintah.

G. Persepsi Pasien Terhadap Penyakit :

Pasien sadar dirnya sakit

AUTOANAMNESIS

DM : Assalamu alaikum tini!

P : wa’alaikum salam !

DM : Perkenalkan nama saya sahriani, Dokter muda di sini (sambil berjabat

tangan)

P : Hartini!

DM : tini boleh kita ngobrol-ngobrol sebentar?

P : Boleh

DM : Bagaimana keadaan ta hari ini?

P : Baik ji’

DM : Sudah makan dan minum obat tini?

P : sudah

DM : siapa yang bawah tini kesini?

P : mamaku

DM : Siapa namanya mamanya tini ?

P : marliati

DM : kita tau ini dimana?

P : RS JIWA

DM : Artinya tini sakit jiwa yah?

P : iya dok.

DM : Bagaimana ceritanya sampai tini dibawa kesini?

P : nakal ka dirumah nda mau ka bantu mamaku dirumah,nda mau ka’ cuci

piring, malas ka

DM : katanya tini selalu mau bunuh diri ya?

P : iya selalu ka mau bunuh diri, pernah ka juga minum racun.

DM : Racun apa yang tini minum ?

P : Racun tikus

DM : jadi setelah tini minum racun , kenapa ki ?

P : tidak ji, tidak apa – apa ja… karena langsung kumuntahkan.

DM : kenapa tini mau bunuh diri ?

P : Karena ada suara – suara yang suru ka’ bunuh diri biar tidak bebani orang.

DM : setiap hari ki’ dengar?

P : iya setiap hari, setiap mau ka’ tidur

DM : jadi kalo tini dengar suara suru bunuh diri, tini slalu ikuti ?

P : tidak, kadang kuikuti kadang juga kubiarkan saja, tidur ka’ saja terus.

DM : bukan ji karena cerai dari suami ta kita mau bunuh diri ?

P : bukan.

DM : saya mau Tanya,100-7,berapa?

P : Nda tau ka’, nda pintar ka matematika

DM : Ooo.. jangan mi pale. Kalo gitu peribahasa mi. tini bisa kan ?

P : iya

DM : kalau panjang tangan apa maksudnya?

P : PENCURI

DM : kalau dapat ki’ dompet di jalan, kita kembalikan? Atau kita apakan?

P : Saya cari orangnya baru ku kasi kembalikan..

DM : makasih atas waktunya ya tini, kembali istirahat dan jangan lupa minum

obatnya ya!!!

P : iya……

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Seorang perempuan umur 33 tahun, wajah sesuai umur, rambut pendek

hitam lurus, menggunakan baju kaos kuning dan celana pendek warna coklat kurang

rapi, tenang, cara berjalan normal, warna kulit sawo matang.

2. Kesadaran : Baik

3. Perilaku dan aktifitas psikomotor : tenang

4. Pembicaraan : lancar, Spontan, intonasi sedang dan dapat dimengerti.

5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian :

1. mood : Sulit dinilai

2. Afek : Tumpul

3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, kecerdasan : tidak sesuai dengan tingkat

pendidikan umum.

2. Daya konsentrasi : baik

3. Orientasi (waktu, tempat, orang) : baik

4. Daya Ingat : baik

5. Pikiran Abstrak : baik

6. Bakat Kreatif : Tidak ditelusuri.

7. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Halusinasi auditorik, pasien mendengar suara – suara yang menyuruhnya

bunuh diri.

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada.

E. Proses Berpikir

1. Arus Pikiran :

a. Produktivitas : Kurang

b. Kontinuitas : Relevan, Koheren

c. Hendaya Berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikiran :

a. Preokupasi : tidak ada

b. Gangguan Pikiran : delusion of influence

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Daya Nilai :

a. Norma Sosial : Terganggu

b. Uji Daya Nilai : baik

c. Penilaian Realita : Terganggu

H. Tilikan (Insight) : Deajat 6(sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan Fisik

1. Status Internus

Keadaan Umum : Baik

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36,6oC

Bentuk Badan : Normal, Tinggi : - Berat : -

Sistem Kardiovaskuler : N : 78x / mnt, Kesan Normal.

Sistem Nafas : P : 22x/mnt, Kesan Normal

Sistem Muskuloskeletal : Tidak dilakukan pemeriksaan

o Sistem Gastrointestinal : Tidak dilakukan pemeriksaan

o Sistem Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Gangguan Khusus : Tidak ada

2. Status Neurologis

Urat Saraf Kepala :

Gejala Rangsang selaput otak : KK (-), KS (-)

Gejala Tekanan : (-)

Mata : Gerakan (Kelumpuhan, Nistagmus, dsb)

- Refleks Cahaya : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Reaksi konvergensi : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Reaksi Kornea : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Pemeriksaan oftamoskopi (fundus, dsb) : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Motorik : tonus (Tidak dilakukan pemeriksaan)

- Kordinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Turgor : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Refleks : Tidak dilakukan pemeriksaan

Sensibilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

Gangguan Khusus : Tidak ada

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan umur 33 tahun, wajah sesuai umur, rambut pendek hitam lurus,

menggunakan baju kaos kuning dan celana pendek warna coklat kurang rapi, tenang, cara

berjalan normal, warna kulit sawo matang. datang dengan keluhan mengamuk dan

mengancam bunuh diri karena frustasi dengan sakitnya yang dianggap tidak sembuh, pasien

cepat tersinggung dan tidak mau keluar rumah, pasien juga mengaku sering mendengar suara –

suara yang menyuruhnya bunuh diri dan biasanya pasieni melakukan hal yang dia dengar itu

dengan cara mau menggantung diri dan minum racun tikus. Pasien juga suka bicara sendiri,

menangis, dan tertawa sendiri. pasien hanya mandi tiap 3 hari. Pasien pernah dirawat di RS.

Dadi sebelumnya pada tahun 2009. pasien setelah diijinkan pulang paisien rawat jalan di poli

dan mengkonsumsi obat warna putih, pink, orange, coklat.

Dari situasi mental diperoleh kesadaran baik, perilaku dan aktifitas psikomotor cukup

tenang,pembicaraan spontan,intonasi sedang dan dapat dimengerti,sikap terhadap pemeriksa

kooperatif,mood sulit dinilai, afek tumpul, empati tidak dapat dirabarasakan. Fungsi kognitif

baik,gangguan persepsi terganggu. pasien memiliki gangguan isi pikiran yaitu delusion of

influence, pengendalian impuls pasien baik,uji daya nilai baik, penilaian realitas terganggu.

Tilikan derajat 6 ( sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan ) taraf dapat dipercaya pasien dapat

dipercaya.

V. FORMULASI DIAGNOSTIK

Sesuai PPDGJ-III, pedoman diagnostic untuk skizofrenia YTT yakni memenuhi kriteria umum

untuk diagnosis skizofrenia, dan pasien ini memiliki kriteria umum yakni dari anamnesis

didapatkan adanya Delusion of influence dan halusinasi auditorik

Pada kasus ini, gejala-gejala yang ada tidak memenuhi criteria untuk diagnosis skizofrenia

paranoid karena pada skizofrenia paranoid di tandai dengan gejala delusi (waham)dan halusinasi

dengan tema curiga,cemburu,kebesaran dan wahan kejaran yang sistematik. sedangkan pada

pasien ini tidak menunjukan ide-ide curiga dan wahan kebesaran, sedangkan pada skizofrenia

herbefrenik untuk menegaskan diagnosis ini perlu dilakukan observasi selama 2-3 bulan untuk

melihat apakah gejalanya bertahun atau tidak.sedangkan untuk katatonik tidak menunjukan

gejala, bicarapun lancar,tidak ada gangguan motorik, sedangkan pada skizoafektif dimana

gangguan alam perasaan yang menonjol adalah perasaan gembira dan berlebihan (mania) dan

atau kesedihan yang mendalam (depresi) yang silih berganti dan dalam hal ini pasien tidak

mengalami hal tersebut, sehingga menurut saya pasien ini masuk dalam kriteria skizofrenia YTT,

pasien tidak masuk dalam katagori manapun.

Yang terakhir pada pedoman diagnostik untuk skizofrenia YTT yakni tidak memiliki Kriteria

untuk skizforenia residual atau depresi pasca skizofrenia. dalam hal ini pasien tidak memenuhi

Kriteria tersebut.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Sesuai PPDGJ-III termasuk kronisitas, diagnosis tambahan, dan diagnosis yang perlu disingkirkan

dan dimonitor kode (kalau ada).

o Aksis I :

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, didapatkan adanya gejala klinik yang

bermakna yaitu pasien mengamuk, dan merasa bahwa dirinya mendengar Suara – suara

yang menyuruhnya bunuh diri sehingga menimbulkan penderitaan (distress) baik bagi

dirinya maupun orang lain yang mengakibatkan hendaya (disability) baik dalam bidang

sosial, pekerjaan maupun dalam penggunaan waktu senggang sehingga digolongkan

kedalam gangguan jiwa.

Pada pasien juga terdapat hendaya berat dalam menilai realita yaitu halusinasi auditorik dan

delusion of influence. Pada pemeriksaan fisis internus dan neurologis tidak ditemukan

adanya kelainan sehingga digolongkan kedalam gangguan jiwa psikotik non organik.

Dari anamnesis didapatkan adanya halusinasi dan delusion of influence sehingga dapat

dikategorikan sebagai skizofrenia (F.20). karena tidak memenuhi pedoman diagnostic untuk

skizofrenia paranoid, hebefrenik, dan katatonik dan masih dibutuhkan observasi, maka

pasien didiagnosis skizofrenia YTT (F 20.9)

o Aksis II : belum didapatkan data yang cukup untuk menentukan cirri kepribadian yang khas

maka dikatakan aksis II tertunda.

o Aksis III : tidak ditemukan kelainan organik.

o Aksis IV : stressor psikososial tidak jelas.

o Aksis V : GAF 60 – 51 : gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan.

Psikologik :Terdapat gangguan arus pikir dan halusinasi auditorik hingga

membutuhkan farmakoterapi.

Sosioterapi : Adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan penggunaan

waktu senggang sehingga membutuhkan sosioterapi.

VIII. PROGNOSIS

Faktor Pendukung : Hubungan pasien dengan keluarga baik, pada pasien yang menonjol

adalah gejala positif dan tidak ada riwayat keluarga.

Faktor Penghambat : Faktor Stressor tidak jelas

Berdasarkan faktor diatas maka prognosis dikatakan dubia at bonam.

IX. DISKUSI PEMBAHASAN

Berdasarkan PPDGJ-III, pedoman diagnostic untuk skizofrenia ditegakkan berdasarkan :

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau

lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas.

i. “Thought Echo” isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya

(tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda.

ii. “thought insertion or withdrawal” isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam

pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya

(withdrawal).

iii. “Thought broadcasting” isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum

mengetahuinya.

iv. “Delucion of control” waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu

dari luar.

v. “Delucion of influence” waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap

suatu kekuatan dari luar.

vi. “Delucion Perception” pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas

bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.

vii. Halusinasi auditorik :

- Suatu halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap perilaku pasien

atau

- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang

berbicara) atau

- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

viii. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak

wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihalnya keyakinan agama atau politik

tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu

mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :

- Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham

yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang

jelas, maupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over valued ideas) yang menetap apabila

terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.

- Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang

berakibat inkoherensi atua pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.

- Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu

atau flexibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor.

- Gejala-gejala “negatif” seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon

emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari

pergaulan social dan menurunnya kinerja social tetapi harus jelas bahwa semua hal

tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.

Ada Gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan

atau lebih (tidak berlaku untuk fase non psikotik prodromal).

Harus ada sesuatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan

(overail quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior) dan bermanifestasi

sebagai hilangnya minat hidup, hidaup tak bertujuan tidak berbuat sesuatu, sikap larut

dalam diri sendiri (self absorbed attitude) dan penarikan diri secara social.

Skizofrenia merupakan salah sati dari kelompok psikotik yang di karakteristikkan dengan

gejala positif dan negative dan sering dihubungkan dengan kemunduran penderita dalam

menjalankan fungsinya sehari-hari. Sekizofrenia merupakan suatu gangguan jiwa yang berat

yang membebani masyarakat sepanjang hidup penderita, dikarakteristikkan dengan

disorganisasi pikiran, perasaan dan perilaku.

Pada pasien ini ditegakkan sebagai skizofrenia berdasarkan PPDGJ III, yaitu adanya waham

berupa waham aneh. Gejala ini berupa halusinasi auditorik yang terus menerus dan gejala

tersebut telah berlangsung selama kurun waktu 4 bulan.

Berdasarkan PPDGJ III, didiagnosis sebagai skizofrenia tak terinci (undifferentiated) jika

memenuhi criteria umum untuk diagnosis skizofrenia tapi tidak memenuhi criteria untuk

diagnosis skizofrenia paranoid, herbefrenik, katatonik, skizofrenia residual, skizoafektif dan juga

tidak memenuhi criteria depresi pasca skizofrenia.

Adapun deferensial diagnosanya adalah skizofrenia herbefrenik karena munculnya gejala

awal pada usia remaja yaitu, usia 19 tahun, perilaku yang aneh dan kekanak-kanakan. Tapi untuk

menegakkan diagnosis herbefrenik yang meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan

kontinyu selama 2 atau 3 bulan lamanya untuk melihat apakah gejala-gejala tersebut tetap

bertahan atau tidak.

X. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi

Haloperidol 1,5 mg 3x1

Psikoterapi

o Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati

dan keinginannya supaya pasien merasa lega.

o Konselling : memberikan nasehat dan pengertian kepada pasien mengenai

penyakitnya dan cara menghadapinya agar pasien mengetahui kondisi dirinya.

o Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang sekitar agar

member dukungan kepada pasien. Dukungan moral dan suasana kondusif sehingga

membantu proses penyembuhan.

XI. FOLLOW UP

o Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas obat,

dan kemungkinan munculnya efek samping dari terapi yang diberikan.

o Pastikan pasien mendapat psikoterapi.

DAFTAR ISI

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

B. ALLOANAMNESA

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT

II. STATUS MENTAL

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

V. FORMULASI DIAGNOSTIK

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

VII. DAFTAR PROBLEM

VIII. PROGNOSIS

IX. DISKUSI PEMBAHASAN

X. RENCANA TERAPI

XI. FOLLOW UP

LAPORAN REFARAT

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUSLIM INDONESIAFEBRUARI 2010

LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA YTT (F20.9)

DISUSUN OLEH :

SAHRIANI

SUPERVISOR :

dr. Sonny T. lisal, SpKJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK PADABAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR2010

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

FEBRUARI 2010

LAPORAN KASUS & REFARAT

SKIZOFRENIA TAK TERINCI (F20.3)

KORELASI NEUROANATOMIKAL DARI PSIKOPATOLOGI DALAM ANTIPSIKOTIK-SKIZOFRENIA

DISUSUN OLEH :

SAHRIANI

PEMBIMBING :dr. HAM FRANSISKUS SUSANTO

SUPERVISOR :

dr. SAIDAH SYAMSUDDIN, SpKJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK PADABAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR2010