Peranan Anti Vascular Endothelial Growth Factor Sebagai Terapi Edema Makular Diabetik. Laporan Kasus Berbasis Bukti.AbstrakLatar belakang: Diabetes makula edema (DME) merupakan penyebab kebutaan terbesar pada populasi pasien diabetes melitus. Pengelolaan diabetes makula edema (DME) telah merevolusi dalam beberapa tahun terakhir. Focal laser photocoagulation telah menjadi baku emas pengobatan untuk DME dalam beberapa waktu terakhir. Namun, saat ini, ada bukti yang berkembang bahwa anti-VEGF intravitreal (dikombinasikan atau tidak dengan photocoagulation laser) memberikan hasil visual yang lebih baik pada pasien dengan retinopati diabetik. Oleh karena itu, suntikan anti-VEGF dianggap standar emas baru untuk mengobati diabetes makula edema dan kebutaan. Tujuan penelitian untuk mengetahui peranan penggunaan anti-VEGF dibanding dengan focal laser photocoagulation kaitannya dalam pengelolaan pasien dengan diabetes makular edema.Metode:Pencarian literatur menggunakan database Pubmed dan Cohcrane Library menghasilkan satu artikel yang relevan dan full-text.Hasil:Kesimpulan:Kata Kunci: Anti Vascular Endothelial Growth Factor, Laser Photocoagulation, Best Corected Visual Acuity (BCVA), Diabetes Makular Edema, terapi, EBM, EBCR

The Role of Anti Vascular Endothelial Growth Factor for Diabetic Macular Edema therapy. Evidancce-based Case ReportAbstractBackground:Methods:Literature search using Pubmed and Cohcrane Library databases yield one relevant and full text articles.Results:Conclusion:Keyword: Anti Vascular Endhotelial Growth Factor, Laser Photocoagulation, Best Corected Visual Acuity (BCVA),Diabetic Macular Edema, therapy, EBM, EBCR

PENDAHULUANPasien laki laki, usia 66 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan ke dua mata kabur sejak tiga bulan yang lalu. Kedua mata dirasakan makin lama makin kabur. Selain itu pasien mengeluhkan pandangan seperti tertutup asap. Mata merah, nyeri, terdapat bayangan seperti kapas, fotopsia, metamorphopsia disangkal. Pasien sudah didiagnosis diabetes melitus sejak 6 tahun yang lalu sebelum priksa rumah sakit, riwayat hipertensi sejak 10 tahun dan mengkonsumsi obat secara teratur, riwayat penggunaan kacamata baca, riwayat operasi mata disangkal, riwayat merokok (+), riwayat alkohol disangkal. Pada pemeriksaan fisik mata diapatkan visus mata kanan 1/60 dan mata kiri 2/60.Pada pemeriksaan posterior mata kanan didapatkan papil batas kabur, NVD (+), NVE (+), RM menurun, terdapat jejas laser, dan eksudat.Sedangkan pemeriksaan pada mata kiri didapatkan papil batas kabur, NVE (+), RM menurun, dan terdapat jejas laser. Dokter mendiagnosis pasien dengan PDR ODS post laser PRP OD dan OS + CSMEORS ; CRVO ODS. Pasien diberikan terapi injeksi Avastine 2 mg / Triamcinolone intravitreal ODS; Laser PRP.Diabetes merupakan penyakit kronik yang menyebabkan perubahan pada pembuluh darah kecil pada bagian tubuh yang biasa disebut diabetes mikroangiopati. Dan perubahan pembuluh darah mata pada diabetes sering disebut retinopati diabetes. Pasien tersebut memiliki faktor risiko besar mengalami kebutaan yang disebabkan oleh komplikasi retinopati diabetes yaitu proliferative diabetic retinopathy (PDR) dan diabetic maculopaty (DME). Secara klinis diabetes makular pada diabetes melitus dibagi menjadi Diabetik Macular Edema (DME) dan Clinically Significant Macular Edema (CSME). DME didefinisikan sebagai penebalan retina sebesar 1 disk diameter (=1500 mikrometer) dari pusat fovea; penebalan tersebut dapat berupa fokal maupun difus. Sedangkan CSME didefinisikan sebagai: Edema retina pada atau diantara area 500 mikrometer dari pusat makula Eksudat keras pada atau diantara area 500 mikrometer dari pusat jika berhubungan dengan penebalan retina yang berdekatan. Daerah dari penebalan lebih besar dari 1 disk area jika lokasi diantara 1 disk diameter dari sentral makula.Strategi pengobatan untuk diabetik makular edema meliputi modifikasi gaya hidup, olahraga, menghentikan merokok, kontrol gula darah, tekanan darah, kadar lemak darah, massa index tubuh, manajemen medis, dan manajemen bedah..Manajemen medis diabetik makular edema meliputi : Injeksi Triamsinolon aseetonid sub-tenon posterior untuk edema makula diabetik yang sulit disembuhkan. Intra-vitreal triamsinolon asetonid untuk respon yang gagal pada konvensional laser fotokoagulasi. Anti-VEGF agen dan kortikosteroid Fokal laser fotokoagulasiManajemen bedah untuk diabetik makular edema yaitu pars plana vitrektomi dan detachment dari posterior hyaloids.Paradigma pengobatan yang terbaru berasal dari Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) merekomendasikan pengobatan dengan fokal laser fotokoagulasi pada DME maupun CSME.Fokal laser fotokoagulasi merupakan standar baku dalam pengobatan diabetes makular edema sejak Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) mendemonstrasikan terjadinya penurunan angka kebutaan dengan pengobatan menggunakan laser photocoagulation. Pengobatan scatter panretinal fotokoagulasi (PRP) sering direkomendasikan. Tujuannya adalah menyebabkan regresi dari jaringan neovaskular yang ada dan menjaga progresifitas neovaskilarisasi.Namun, saat ini, ada bukti yang berkembang bahwa anti-VEGF intravitreal (dikombinasikan atau tidak dengan photocoagulation laser) memberikan hasil visual yang lebih baik pada pasien dengan retinopati diabetik. Oleh karena itu, suntikan anti-VEGF dianggap standar emas baru untuk mengobati diabetes makula edema dan kebutaan. Tujuan analisis ini adalah untuk mengetahui peranan penggunaan anti-VEGF dibanding dengan focal laser photocoagulation dalam kaitannya dengan pengobatan pada pasien dengan diabetes makular edema.PERTANYAAN KLINISPada penderita Diabetes Makular Diabetes (DME), apakah pemberian anti Vascular Endothelial Growth Factor (anti-VEGF) memiliki efficacy(kasiat) yang lebih baik dibandingkan dengan laser fotokoagulation?METODOLOGIa. Strategi Penelusuran Pustaka

Pencarian artikel dilakukan untuk mengetahui anti vascular endothelial growth factor dibandingkan dengan laser photocoagulan dapat digunakan sebagai terapi pada pasien dengan edema makular diabetes. Studi yang berkaitan diidentifikasi dengan menggunakan elektronik database yaitu Pubmed dan Cochrane Library. Kata kunci yang digunakan dikombinasikan menggunakan operasi Boolean yaitu Diabetic macular edema patients OR Diabetic Retinopathy AND Anti Vascular Endothelial Growth Factor therapy AND Laser PanRetinal Photocoagulation AND Diabetic Macular Edema (Tabel 1). Pencarian menggunakan PubMed dipakai advance search dengan menggunakan kata kunci tersebut dan penelusuran dilakukan dengan menggunakan kriteria inklusi humans, validation study, English. Kriteria eksklusi adalah artikel yang tidak sesuai dengan pertanyaan klinis. Pencarian dengan Cochrane Library menggunakan kata kunci yang sama.Tabel 1. Strategi PencarianDatabaseStrategi PenelusuranTemuanDigunakan

Pubmed(Diabetic Macular Edema Patients OR Diabetic Retinopathy Patients) AND(Anti Vascular Endothelial Growth Factor Therapy) AND (Laser Photocoagulation Therapy) AND (Diabetic Macular Edema OR BCVA gain OR Reduction in central retinal)104058

Cochrane Library(Diabetic Macular Edema Patients OR Diabetic Retinopathy Patients) AND(Anti Vascular Endothelial Growth Factor Therapy) AND (Laser Photocoagulation Therapy) AND (Diabetic Macular Edema OR BCVA gain OR Reduction in central retinal)21

Total9

b. SeleksiDari 48 artikel pada Pubmed ternyata hanya 8 artikel yang sesuai dengan kriteria, begitu pula dari 2 artikel pada Cohcrane Library terdapat 1 artikel yang sesuai sehingga total artikel pada pencarian awal diperoleh 9 artikel.(Gambar. 1) Setelah itu dilakukan seleksi dengan membaca judul artikel dan abstrak berdasarkan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi. Setelah membaca keseluruhan artikel diperoleh 1 artikel yang dapat digunakan dan dilakukan telaah kritis.

c. Telaah KritisBerdasarkan pencarian jurnal tersebut maka dilakukan telaah kritis pada penelitian dari Korobelnik, et al dengan judul Intravitreal Aflibercept for Diabetic Macular Edema yang dipublikasikan di PubMed tahun 2014. Jurnal tersebut ditelaah berdasarkan validity, importance, dan applicability.

KriteriaArtikel

ValidityIs this a systematic review of randomized trials?Ya

Does it include a methods section that describes:(a) Finding and including all the relevant trials?(b) Assessing their individual validity?

Ya

Ya

Were the results consistent from study to study?Tidak

Were individual patient data used in the analysis or aggregate data? (may important in meta-analisis)Ya

ImportanceWhat is the magnitude of the treatment effect?RR = 95% CI : Control Event Rate (CER) = ARR = CER x (1-RR) ARI = NNH = 1/ARI =

ApplicabilityIs our patient so different from those in the study that its results cannot apply?Tidak

Is the treatment feasible in our setting?Ya

How great would the potential benefit of therapy actually be for your individual patient?f = NNT / F (F = 0.5)

Are they met by this regimen and its consequences?

yes

HASILPada analisis ini terdapat 2 studi yaitu VISTA dan VIVID yang memberikan hasil efficaci end point berupa perubahan dari baseline pada Best Corected Visual Acuity (BCVA) . Studi VISTA melakukan penelitian di 54 daerah di United State sedangkan studi VIVID melakukan penelitian di 73 bagian negara di benua Eropa, Jepang, dan Australia. Pada meta-analisis ini sebenarnya membahas 2 efficacy endpoint yaitu primary efficacy end point dan secondary efficaci end point. Studi ini sebenarnya menginklusi 872 pasien dengan pasien mendapat anti- VEGF setiap 4 minggu 290 pasien dan pasien yang mendapat anti-VEGF setiap 8 minggu 286 serta 286 pasien dengan terapi laser.Namun telaah kritis ini hanya akan membahas primary efficacy end point berupa perubahan BCVA dari baseline saja pada penelitian ini. Pada analisis ini digunakan populasi pada studi VIVID saja dan pada pemberian anti-VEGF setiap 4 minggu sekali. Sehingga populasi yang dipakai sebanyak 268 pasien, dengan 136 pasien mendapatkan anti-VEGF setiap 4 minggu dan 132 pasien sebagai kontrol (diterapi dengan laser).

Dari analisis ini didapati hasil bahwa ..... (RR = ; 95% CI : ) dan didapati hasil control event rate (CER) sebanyak dan diperoleh hasil Absolute Risk Increase (ARI) sebesar yang berarti risiko efficacy end point yang diperoleh kelompok eksperimen dibandingkan kelompok kontrol sebesar . Sehingga dapat dihitung NNH (number needed to harm) sebesar orang.PEMBAHASANKESIMPULANDAFTAR PUSTAKA