EBCR Suzy Maria

download EBCR Suzy Maria

of 14

  • date post

    05-Jul-2018
  • Category

    Documents

  • view

    228
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of EBCR Suzy Maria

  • 8/16/2019 EBCR Suzy Maria

    1/14

     

    Evidence-based Case Report 

    Diabetes melitus sebagai faktor risiko hepatocellular carcinoma

    dan keluarannya yang kurang baik

    Penulis: dr. Suzy Maria

    NPM: 1006767512

    Divisi Hepatologi

    Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM

    Jakarta, Juni 2013 

  • 8/16/2019 EBCR Suzy Maria

    2/14

    Pendahuluan

    Hepatocellular carcinoma (HCC) merupakan satu di antara jenis tumor yang paling sering

    ditemukan dengan insidens dan mortalitas yang meningkat dalam tahun-tahun terakhir. HCC

    menempati urutan ketujuh dari kanker yang tersering dan urutan yang keempat dari penyebab

    tersering kematian terkait kanker di seluruh dunia.1 Setiap tahun diperkirakan sekitar 500.000

    kasus baru didiagnosis di seluruh dunia dan jumlah yang hampir ekuivalen juga didapatkan pada

    kematian akibat penyakit ini. Infeksi kronik dengan virus hepatitis B atau virus hepatitis C telah

    diketahui sebagai faktor risiko yang paling penting untuk terjadi HCC pada manusia, disamping

    konsumsi alkohol berlebih, merokok sigaret, dan aflatoksin.2 Meskipun demikian, secara umum

    terdapat lebih dari 25% kasus HCC yang tidak jelas etiologinya, menunjukkan mungkin ada

    faktor risiko lain selain yang sudah diketahui di atas.3 

    Koinsidens antara peningkatan insidens HCC dengan prevalensi diabetes melitus (DM)

    telah mencuri perhatian pada dua dekade belakangan ini. DM merupakan masalah kesehatan

    global yang memiliki dampak besar pada kehidupan manusia, sosial, dan ekonomi. Prevalensi

    penyakit ini semakin meningkat dan telah mencapai proporsi epidemik yang besar. Semakin

    banyak bukti menunjukkan bahwa DM merupakan faktor risiko independen untuk beberapa

    keganasan pada manusia, termasuk kanker payudara, endometrium, pankreas, dan HCC.4 DM

    terutama terdiri atas tipe 1 dan tipe 2. Meskipun sebagian besar data yang tersedia tidak

    membedakan kedua tipe tersebut, mayoritas kasus di seuruh dunia terdiri atas diabetes tipe 2

    Oleh karena itu, mengidentifikasi hubungan antara DM dengan insidens HCC dan prognosisnya

    dapat membantu dalam mengambil keputusan klinis dalam terapi dan pencegahan.

    Pertanyaan klinis yang terpenting berkaitan dengan topik ini adalah apakah DM dapat

    meningkatkan risiko terjadiya HCC dan apakah pasien DM yang menderita HCC memiliki

    keluaran yang lebih buruk dibandingkan pasien non-DM? Dengan pelaporan kasus berbasis

    bukti adakan dicari bukti-bukti ilmiah terbaru untuk menjawab permasalahan klinis yang dihadapi.

    Paa laporan ini akan dibahas 2 pertanyaan klinis yang ditemukan pada pasien ini.

    Resume kasus

    Pasien pria 61 tahun dirawat di ruang rawat peyakit dalam untuk persiapan core  biopsi hati.

    Pasien sudah diketahui sirosis hepatis sejak 2 tahun sebelum masuk RS dengan manifestasi

    pertama adalah ascites, dan saat itu baru diketahui pasien menderita hepatitis C. Pasien juga

    menderita DM sejak 30 tahun sebelum masuk RS dan hipertensi sejak 3 tahun sebelum masuk

    RS. Sejak 1 tahun terakhir juga diketahui terdapat penurunan fungsi ginjal namun pasien belum

    disarankan untuk mendapatkan terapi pengganti ginjal. Pasien rutin rawat jalan di poliklinik, USG

    dan pemeriksaan laboratorium dilakukan setiap 3 bulan. Obat-obatan yang rutin dikonsumsi

    adalah Adalat oros 2x30 mg, Levemir 1x12 iu, propranolol 2x40 mg, dan spironolakton 1x100

    mg. Pada pemeriksaan USG 3 bulan sebelum masuk RS didapatkan nodul di hepar. Karena

  • 8/16/2019 EBCR Suzy Maria

    3/14

    terdapat gangguan fungsi ginjal, pasien tidak dapat menjalani pemeriksaan CT scan dengan

    kontras. Oleh karena itu pasien dirawat untuk dilakukan core biopsy hati.

    Pada pemeriksaan fisik didapatkan hemodinamik stabil, hepar teraba 3 jari di bawah

    prosesus xyphoideus. Tidak didapatkan ascites maupun ikterik. Pemeriksaan fisik umum lainnya

    dalam batas normal.

    Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 10.2, leukosit 4640, trombosit 182000, PT

    12.3 (kontrol 12.7), SGOT 129, SGPT 143, albumin 3.05, globulin 5.35, ureum 65, kreatinin 1.9,

    bilirubin total/direk/indirek 0.54/0.24/0.3. HBsAg nonreaktif, anti HCV reaktif, AFP 19.6, CEA

    5.84.

    USG abdomen menunjukkan gambaran chronic liver disease, nodul lobus kanan hati

    ukuran 3x3.4 cm, dan chronic kidney disease. USG abdomen dengan kontras tidak khas HCC.

    Dokter mempertanyakan dua pertanyan klinis: (1) apakah DM meningkatkan risiko

    terjadinya HCC, serta (2) apakah pasien DM yang menderita HCC memiliki keluaran yang lebih

    buruk dibandingkan pasien non-DM. Melalui pedekatan EBCR kita akan menjawab kedua

    pertanyaan tersebut.

    Formulasi pertanyaan klinis

    Pada EBCR ini akan dilakukan terobosan dengan mengemukakan dua pertanyaan klinis yang

    berkaitan dengan pasien ini. Masing-masing pertanyaan akan dijawab dengan pendekatan

    berbasis bukti (evidence-based) menggunakan pencarian dan telaah kritis (critical appraisal)

    sesuai masing-masing pertanyaan dan jenis artikel.

    1. Apakah DM meningkatkan risiko terjadinya HCC?

    2. Apakah pasien DM yang menderita HCC memiliki keluaran yang lebih buruk

    dibandingkan pasien non-DM?

    Pencarian bukti i lmiah

    Dalam rangka menjawab ketiga pertanyaan klinis di atas, maka dilakukan pencarian di situs

    PubMed dan Highwire terhadap masing-masing pertanyaan.

    Pertanyaan klinis 1: Apakah DM meningkatkan risiko terjadinya HCC?

  • 8/16/2019 EBCR Suzy Maria

    4/14

    Dalam rangka pencarian bukti ilmiah terbaik mengenai hubungan DM dengan kejadian

    HCC maka dilakukan pencarian di situs PubMed dan Highwire dengan kata kunci “diabetes AND

    hepatocellular carcinoma AND incidence” dengan kategori telaah sistematis (systematic review)

    atau meta-analisis, sehingga diperoleh 17 artikel. Dari 17 artikel ini hanya 7 artikel yang berupa

    meta-analisis. Dari ketujuh artikel tersebut, terdapat 5 artikel yang fokus menjawab pertanyaan

    klinis. Dari 5 artikel tersebut, 3 artikel terdiri atas meta-analisis dari studi cross-sectional dan

    cohort, sehingga hanya 2 artikel yang merupakan meta-analisis dari studi yang berupa cohort

    yang nilainya lebih tinggi lah yang dimasukkan dalam telaah kritis. Artikel tersebut berjudul

    “Increased risk of hepatocellular carcinoma in patients with diabetes mellitus: a systematic review

    and meta-analysis of cohort studies” ditulis oleh Wang et al. (2012)5  (Int J Cancer

    2012;130:1639–48) dan “ The role of pre-existing diabetes mellitus on hepatocellular carcinoma

    occurrence and prognosis: a meta-analysis of prospective cohort studies.” ditulis oleh Yang et al.

    (2011)6 (PLoS ONE 2011;6(12):e27326).

    Pertanyaan klinis 2: Apakah pasien DM yang menderita HCC memiliki keluaran yang lebih buruk

    dibandingkan pasien non-DM?

    17 telaah sistematis dan/atau meta‐analisis (PubMed,

    Highwire)

    7 artikel berupa meta‐ analisis

    5 artikel fokus menjawab pertanyaan klinis

    2 artikel meta‐analisis dari

    studi cohort masuk dalamtelaah kritis

    10 artikel tidak

    berupa meta‐analisis

    2 artikel tidak fokus menjawab

    pertanyaan klinis

    3 artikel mencakup

    studi cross‐sectional

    dan cohort

  • 8/16/2019 EBCR Suzy Maria

    5/14

    Dalam rangka pencarian bukti ilmiah terbaik mengenai keluaran HCC dengan komorbiditas

    DM maka dilakukan pencarian di situs PubMed dan Highwire dengan kata kunci “diabetes AND

    hepatocellular carcinoma AND prognosis” dengan kategori telaah sistematis (systematic review)

    atau meta-analisis, sehingga diperoleh 12 artikel. Dari 12 artikel ini hanya 3 artikel yang berupa

    meta-analisis. Dari ketiga artikel tersebut, keduanya fokus menjawab pertanyaan klinis dan

    merupakan meta-analisis dari studi yang berupa cohort sehingga kedua artikel ini dimasukkan

    dalam telaah kritis. Artikel tersebut berjudul “Prognostic role of diabetes mellitus in hepatocellular

    carcinoma patients after curative treatments: a meta-analysis” ditulis oleh Wang et al. (2011)7 

    (Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2011;10:346-55.

    ), “ The role of pre-existing diabetes mellitus on hepatocellular carcinoma occurrence and

    prognosis: a meta-analysis of prospective cohort studies.” ditulis oleh Yang et al. (2011)6, dan

    “Increased risk of hepatocellular carcinoma in patients with diabetes mellitus: a systematic review

    and meta-analysis of cohort studies” ditulis oleh Wang et al. (2012)5  (Int J Cancer

    2012;130:1639–48) (PLoS ONE 2011;6(12):e27326).

    Telaah kriti s

    Dalam melakukan telaah kritis untuk tiga artikel pertama, digunakan metode telaah untuk jenis

    studi meta-analisis, yaitu PRISMA (Preferred reporting items for systematic reviews and meta-

    analyses). PRISMA memperhatikan berbagai aspek yang harus terdapat di dalam sebuah studi

    telaah sistematis (systematic review) dan meta-analisis. Telaah PRISMA ditampilkan dalam

    kertas kerja menggunakan sistem cek list  (√) yang diberikan bila di dalam artikel meta-analisis

    12 telaah sistematis dan/atau meta‐analisis (PubMed,

    Highwire)

    3 artikel berupa meta‐ analisis

    3 artikel fokus menjawab pertanyaan klinis

    3 artikel meta‐analisis