LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN TN A

DI RSUD AJIBARANG

Oleh:

Totoh Siti Mutoharoh (G1D010002)

Shella Dwi Putri (G1D010016)

Armaya Silviyani (G1D010021)

Retno Dyah Palupi (G1D010027)

Fransisca Permata Indah W (G1D010069)

Blok Fundamental of Nursing II, Spiritual, Nutrisi, dan Cairan Elektrolit

Semester 3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

PURWOKERTO

2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN A DENGAN MELENA

DI IRNA 3A RSUD AJIBARANG

Pengkajian dilakukan pada: Kamis, 5 Januari 2012 pukul 18.00 WIB

Di Ruang IRNA 3A RSUD Ajibarang

I. PENGKAJIANA. Identitas Pasien

Nama : Tn. AUmur : 41 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamPendidikan : Tamat SDPekerjaan : Petani Alamat : Ajibarang, Randengan 4/4Suku Bangsa : Jawa/ IndonesiaDiagnosa Medis : MelenaNomor RM : 066415Masuk RS : 05/01/2010

B. Riwayat Kesehatan1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk di Ruang IRNA 3A dengan keluhan gemetar dan pusing jika berdiri terlalu lama. Setelah cek lab, pasien menderita anemia. Pasien kemudian dirujuk ke rumah Sakit Ajibarang.

3. Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah mempunyai penyakit yang serius sampai dimondokan di RS kecuali untuk penyakit melena.

4. Riwayat keluargaDi dalam keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien atau oenyakit keturunan sepetri Hipertensi, DM, atau Asma.

5. Diagnosa medic pada saat masuk rumah sakit, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan mulai dari pasien masuk rumah sakit ( UGD atau Poli ) sampai diambil kasus kelolaan. Masalah atau diagnose medic pada saat itu adalah melena.

C. Pengkajian Pola Fungsional1. Pemeliharaan Kesehatan

Pasien dan keluarga pasien sangat menjaga kesehatannya. Apabila sakit langsung dibawa berobat saja.

2. Pola Nutrisi-MetabolikSebelum sakit Makan: Nasi, lauk pauk porsi habis. Makan 3x 1 hari

Minum : 2 liter/hari. Jenis air putihSetelah sakit Makan : Diit rumah sakit, porsi habis dalam 3x makan sehari

Minum : 2,5-3 liter/ hari. Jenis air putih3. Pola Eliminasi

a. Pola defekasiSebelum sakit : BAB : 3x 1 minggu. Konsistensi lunak, warna dan bau khasSetelah sakit : BAB : 2x1 minggu. Konsistensi keras, warna dan bau khas

b. Pola eliminasi urinSebelum sakit : BAK 4-6x/hari warna dan bau khasSetelah sakit: BAK ± 4x/hari warna dan bau khas

4. Aktifitas- Pola LatihanSebelum sakit : Kemampuan perawatan diri mulai dari makan, minum, toileting, dan mobilitas fisik dilakukan secara mandiriSelama Sakit: kemampuan perawatan diri pasien terbatas seperti dijalaskan dalam tablel:

Kemampuan dalam perawatan diri 0 1 2 3 4Makan / Minum XMandi XToileting XBerpakaian XMobilitas di tempat tidur XBerpindah XAmbulasi/ROM X

Keterangan : 0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

5. Pola Kognitif dan sensoriKognitif:a. Penglihatan

Penglihatan pasien masih baik. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata.

b. Pendengaran Pasien masih dapat mendengar dengan jelas

c. Pasien masih bisa membedakan sensasi rasa panas, dingin, dan nyeri

d.Pengecap Pasien dapat membedakan rasa manis, pahit, asam, dan asinSensori:Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan menerima perawat dengan baik saat pengkajian

6. Pola istirahat dan tidurSebelum sakit: ± 6 jam/hariSetelah sakit : 7-8 jam/hari

7. Pola konsep diri

1. Gambaran diri

Pasien merasa terganggu ats penyakit melena yang dideritanya. Namun pasien masih bersyukur tidak ada bagian lain yang terkena2. Identitas diriPasien adalah seorang laki-laki berusia 41 tahun mempunyai seorng istri dan 4 oerang anak3. PeranPasien berperan sebagai seorang suami dan ayah bagi ke 4 orang anaknya4. Ideal diriPasie menginginkan dirinyatetap dalam kondisi yang sehat agar dia tidak merepotkan keluarganya terutama istrinya. Serta tetangganya tidak bersusah payah menjenguknya5. Harga diriPasien tidak merasa malu atas penyakit yang dideritanya karena pasien me ngatakan penyakitnya tidak menular

8. Pola peran dan hubungan Selama dirumah sakit pasien ditunggui oleh istrinya. Pasien mengatakan

sangat dengat dengan istrinya apabila ada masalah dia selalu bercerita dengan istrinya. Pasien mempunyai prinsip tidak ingin merepotkan orang lain disekelilingnya sehingga pasien berusaha untuk melakukan aktivitas seperti makan, berpindah secara mandiri. Pasien juga mengatakan rela tidak mandi selama dirawat karena pasien merasa takut merepotkan istrinya.

Pasien sangat menjaga hubungan dengan tetangga, ia merasa malu apabila tetangganya mengetahui pasien dirawat di rumah sakit. Sehingga pasien mengatakan dia tertutup dalam merahasiakan bahwa dirinya di rawat di RS

9. Pola Reproduksi dan Seksual Pasien seorang laki-laki dan mempunyai 4 orang anak

10. Pola Pertahanan Diri/ Koping Pasien mengatakan apabila da masalah pasien bercerita kepada istrinya.

11. Pola Keyakinan dan Nilai Pasien beragama islam. Sebelum sakit pasien beribadah kadang-kadang. Ien

Setelah sakit pasien tidak sholat dan kegiatan keagamaan menurun. Pada saat sakit, pasien mengatakan takut akan kematian

12. Pengkajian Data Subjektif1. Tn A mengatakan bahwa agama dan Tuhan itu merupakan hal yang

penting dalam hidupnya.2. Tn A biasanya meminta bantuan kepada istrinya3. Tn A mengatakan sebelum sakit dia beribadah tetapi tidak sepenuhnya

dan setelah sakit pasien jarang beribadah Karena keterbatasan fisik.4. Tn A mengatakan jika terjadi masalah atau merasa takut dia meminta

bantuan kepada keluarga, Tn A meminta pertolongan Allahsupaya diberi kemudahan.

5. Menurut Tn A yang dibutuhkan saat ini adalah kesehatan dan kesembuhan karena Tn A ingin beraktivitas seperti biasanya.

13. Data pengkajian Objektif1. Afek dan sikapPasien tampak sedang, tidak merasa kesepian karena selalu ada anak-anak dan istrinya disampingnya, dan tetangga serta teman-teman yang mengunjunginya dan memberkan motivasi.2. PerilakuPasien tidak tampak membawa kitab suci atau buku keagamaan dan pasien tidak meminta dikunjung pemuka agama atau pembimbing kerohanian.3. VerbalisasiPasien tidak meminta dikunjungi oleh pemuka agama atau pembimbing kerohanian4. Hubungan inter personalRespon pasien sangat baik jika keluarganya datang berkunjung. Hubungan pasien dengan tenaga perawat baik dan dapat bekerja sama dengan baik5. LingkunganPasien tidak tampak membawa perlengkapan ibadah. Pasien tampak mengekspresikan sedikit rasa takut dan cemas. Pasien tidak tampak kesepian karena selalu ditemani oleh keluarganya

D. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran : kompos mentis : sedang

2. Tanda vital a. Pernafasan : 20x/menit, teraturb. Nadi : 80x/menit, teraturc. Suhu : 36◦cd. Tekanan darah : 120/80 mmHg

3. Head to toea. Kepala

1. Rambut : hitam, lurus, sedikit beruban, tidak kotor2. Mata : konjuntiva anemis, sclera tidak ikterik, tampak pucat3. Hidung : simetris, tidak ada polip4. Mulut : mukosa lembab, lidah tidak kotor, bibir tidak sianosis, namun

sedikit pucat.5. Telinga : bentuk simetris tidak ditemukan serumen

b. Leher : tidak ada distensi JVPc. Thorax :

1. Paru-paru : tidak ada bunyi ronkhi, wheezing, dan creekles2. Jantung : mur-mur(-), gallop(-)

d. Abdomen : supel, sedikit nyeri dibagian bawah1. Hepar : tidak teraba2. Lien : tidak teraba

e. Punggung : luka(-), lordosis (-), kifosis (-)f. Genetalia : laki-lakig. Ekstermitas

1. Ekstermitas atas : terpasang infuse RL tangan kanan2. Ekstermitas bawah : pergerakan (+), edema (-), varises (-)

3. Reflek dan kekuatan motorik :

Tangan kanan Tangan kiri

(5) (5)

Kaki kanan Kaki kiri

(5) (5)

h. Kulit : warna kuning langsat, turgor kulit sedang dan lembab, akral dingin.

PATHWAY MELENA

II. Analisa Data1. Pengkajian

Tanggal/jam

Data focus Masalah Etiologi Rasionalisasi

Kamis, 5 januari 2012

Ds : Pasien

mengeluh pusing

Pasien merasa mual

Pasien mengeluh badan gemetaran

Do : Akral

dingin Konjungtiv

a anemis Bibir

tamapak pucat

Suhu : 36◦c Kimia

darah, Hb : 4,4 g/dl

Ketidakefektifan perfusi jaringan: perifer

Penurunan Hb dalam darah

Bakteri, virus, infasif ke dinding mukosa usus ↓Perdarahan mukosa usus ↓Temuan hematin dalam feses ↓Melena ↓↓ Hb dalam darah ↓↓ perfusi jaringan: perifer ↓ Konjungtiva anemis, bibir pucat→akral dingin

Kamis, 5 januari2012

Ds : Pasien

mengatakan takut adanya kematian karena penyakitnya tersebut

Do : Pasien

tampak gelisah

Focus terhadap diri sendiri

Cemas Perubahan status kesehatan

Penyakit melena pada Tn.A ↓Nilai lab Hb dibawah normal ↓Butuh waktu lama dalam perawatan ↓Kecemasan

DS: pasien mengatakan takut mati dan tidak sholat karena merasa kotor(jarang mandi selama sakit)DO: pasien tampak gelisah, focus terhadap diri sendiriTTV: Suhu:360C

Risiko Distress spiritual

Penyakit (melena)

2.Diagnose Keperawatan

1.Cemas b.d perubahan status kesehatan

2.Risiko distress spiritual b.d penyakit (melena)

3.Planning

No Diagnose keperawatan

Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1 Cemas b.d perubahan status kesehatan

NOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam. Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer pasien teratasi, dengan skala sebagi berikutr :

1. Tidak pernah menunjukan2. Jarang menunjukan3. Kadang menunjukan4. Sering menunjukan5. Selalu menunjukan

No

IndikatorAwa

l

Tujuan

1 2 3 4 5

1. Mengenali faktor penyebab

2 v

2. Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

1 v

Anxiety reduction :Gunakan pendekatan

yang menyenangkan Pahami perspektif

terhadap situasi stress

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Berikan informasi factual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

Dengarkan dengan penuh perhatian

Identifikasi tingkat kecemasan

Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

Coping enchancement:

Bantu pasien memahami proses penyakitnya

Hargai dan diskusikan alternative respon terhadap situasi

Dukung penggunaan mekanisme defensive yang tepat

Bantu pasien menemukan strategi

Pendekatan spiritual penting dilakukan pada pasien-pasien dengan kecemasan tinggi. Pendekatan yang menenangkan dapat membawa suasana hati yang nyaman

Pendampingan yang efektif dengan pemberian motivasi yang adekuat perlahan dapat mengurangi tingkat kecemasan pasien. namun apabila perawat terlalu masuk dalam kepribadian pasien dapat menimbulkan ketergantungan.

Penggunaan teknik relaksasi seperti distraksi, nafas dalam, terapi music dapat mengalihkan

3. Menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi nyeri

2 v

4. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

1 v

5. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

2 v

6. Tanda vital dalam rentang normal

2 v

koping positif perhatian pasien sehingga tidak berfokus terhadap cemasnya.

Pemahaman yang baik akan proses penyakitnya dapat membantu pasien menentukan mekanisme defensive untuk mengurangi cemas dan pasien dapat menggunakan strategi koping yang efektif.

2 Risiko Distress spiritual b.d penyakit ( Melena)

NOCSetelah dilakukan perawatan selama 3x 24 jam diharapkan pasien akan Masalah Risiko Distress spiritual b.d penyakit ( Melena) pasien teratasi, dengan skala sebagi berikutr :

1. Tidak pernah menunjukan2. Jarang menunjukan3. Kadang menunjukan4. Sering menunjukan5. Selalu menunjukan

1.Spiritual Support- Gunakan komunikasi terapeutik untuk menciptakan rasa saling percaya dan empati - Fasilitasi pasien untu berdo’a dan melakukan ibadah ( menyiapkan alat yang

Komunikasi yang baik akan membuat pasien percaya bahwa dia bisa sembuh dengan dukungan orang sekitarnya

Berdo’a akan membuat hati menjadi tenang dan pasien punya semangat untuk hidup

Saling bertukar pikiran akan membuat

No Indikator Awal

Tujuan

1 2 3 4 5

1. Memodifikasi cara ibadah ( wudhu diganti dengan tayamum,sholat berbaring diganti sambil berbaring)

1 v

2. Mengekspresikan rasa percaya diri

2 v

3. Mengekspresikan rasa optimis

2 v

digunakan:sarung, kopiah, dll)2.Emotional Support- diskusikan dengan pasien tentang pengalaman emosinya - berikan pemahaman fase berduka ( denial, anger, bargaining, daan acceptance)3. Religius Ritual Enhancement- berikan video atau audio tentang ceramah keagamaan-dampingi pasien memodifikasi ibadahnya

beban pikiran seseorang berkurang

Pemahaman tentang fase berduka akan membantu pasien untuk berhenti di satu fase. Pasien akan berfikir dan mulai bisa menerima keadaannya

Melihat dan mendengarkan ustadz ceramah akan membuat pasien mendapatkan pencerahan dan menenangkan jiwa

DAFTAR PUSTAKA

Rosenberg, C. M., & Smith, K. (2010). Nanda diagnosa keperawatan definisi dan klarifikasi. Yogyakarta: Digna Pustaka.

Moorheads, & Johnson, M. (2006). Nursing Outcomes Classification. Missouri: Mosby.

Dochterman, C. Y., & Bulechek, M. C. (2004). Nursing Intervention Classification. Missouri: Mosby.