KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JEMBERFAKULTAS KEDOKTERANBADAN EKSEKUTIF MAHASISWAJalan Kalimantan 37 KampusTegalBotoTelp/Fax. (0331) 337877Jember 68121 E-mail: bemoffkuj@ymail.com

FORMULIR PENDAFTARAN DELEGASI IMO FK UNEJ 2015

Peserta II. Identitas DiriNama Lengkap:

Nama Panggilan:

Jenis Kelamin:

NIM:

Tempat, Tanggal Lahir:

Alamat (sesuai KTP):

Alamat di Jember:

Hobi:

Motto:

Nomor HP:

II. Riwayat PendidikanFormal:

Informal:

IPK:

IP Terakhir:

III. Prestasi yang Pernah Diraih (Akademik)Akademik

Semasa SMA

(Format: Nama Kejuaraan/perlombaan-Peringkat yang diraih)

:

Semasa Kuliah

(Format: Nama Kejuaraan/perlombaan-Peringkat yang diraih)

:

IV. Identitas Orang Tua (Ayah)Nama Lengkap:

Alamat (sesuai KTP):

Pekerjaan/jabatan:

V. Identitas Orang Tua (Ibu)Nama Lengkap:

Alamat (sesuai KTP):

Pekerjaan/jabatan:

Peserta III. Identitas DiriNama Lengkap:

Nama Panggilan:

Jenis Kelamin:

NIM:

Tempat, Tanggal Lahir:

Alamat (sesuai KTP):

Alamat di Jember:

Hobi:

Motto:

Nomor HP:

II. Riwayat PendidikanFormal:

Informal:

IPK:

IP Terakhir:

III. Prestasi yang Pernah Diraih (Akademik)Akademik

Semasa SMA

(Format: Nama Kejuaraan/perlombaan-Peringkat yang diraih)

:

Semasa Kuliah

(Format: Nama Kejuaraan/perlombaan-Peringkat yang diraih)

:

IV. Identitas Orang Tua (Ayah)Nama Lengkap:

Alamat (sesuai KTP):

Pekerjaan/jabatan:

V. Identitas Orang Tua (Ibu)Nama Lengkap:

Alamat (sesuai KTP):

Pekerjaan/jabatan:

Pertanyaan Tambahan(Jawaban yang ditulis merupakan kesepakatan tim)

I. Jelaskan motivasi anda untuk menjadi delegasi/perwakilan FK UNEJ di IMO 2015

II. Jelaskan hal-hal yang anda ketahui tentang IMO 2015 (tempat olimpiade, bentuk kegiatan, dll)

III. Sebutkan target anda dalam mengikuti IMO 2015

IV. Apakah anda akan tetap bersedia menjadi delegasi IMO 2015 jika pihak fakultas tidak dapat memberikan dukungan penuh terkait dengan pendanaan?

V. Pilih dua cabang IMO yang ingin anda ikuti. Beri angka 1 untuk cabang yang anda prioritaskan di urutan pertama, dan angka 2 untuk cabang yang anda prioritaskan di urutan kedua.DigestifCardio-Respirasi

UrogenitaliaNeuro-Psikiatri

MuskuloskeletalPenyakit Infeksi

Seluruh isi formulir ini adalah benar, jujur, dan dapat dipertanggungjawabkan. Dengan mengumpulkan formulir ini, saya bersedia mengikuti serangkaian acara Seleksi-Pembinaan Delegasi IMO FK UJ 2015.

Jember, DD MM YYY

(Nama Peserta 1)(NIM Peserta 1)