Dokter Pemeriksa-Form 1 Dm
2
KOP SURAT PERUSAHAAN Jakarta, ……………… Nomor : Kepada Yth. : Lampiran : Direktur Pengawasan Perihal : Permohonan untuk menjadi Kesehatan Kerja Dokter Pemeriksa Kesehatan di Tenaga Kerja J A K A R T A ________________________ ____________ Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : Alamat rumah : Alamat Praktek : S.I.D. : S.I.P. : Pekerjaan sebagai Dokter pada : Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja, sesuai dengan Per.Menaker No. 02/Men/1980. Bersama ini dilampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut : 1. Surat Penunjukan dari Pengusaha 2. Surat Pernyataan 3. Salinan Surat Keterangan telah Training Hiperkes 4. Salinan Ijasah Dokter 5. Salinan Surat Ijin Dokter 6. Salinan Surat Ijin Praktek 7. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar
-
Upload
derhangker -
Category
Documents
-
view
50 -
download
1
Transcript of Dokter Pemeriksa-Form 1 Dm
KOP SURAT PERUSAHAAN
Jakarta, ………………
Nomor : Kepada Yth. :Lampiran : Direktur PengawasanPerihal : Permohonan untuk menjadi Kesehatan Kerja
Dokter Pemeriksa Kesehatan di Tenaga Kerja J A K A R T A________________________ ____________
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : Alamat rumah : Alamat Praktek : S.I.D. : S.I.P. : Pekerjaan sebagai Dokter pada :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja, sesuai dengan Per.Menaker No. 02/Men/1980.
Bersama ini dilampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut :1. Surat Penunjukan dari Pengusaha2. Surat Pernyataan3. Salinan Surat Keterangan telah Training Hiperkes4. Salinan Ijasah Dokter5. Salinan Surat Ijin Dokter6. Salinan Surat Ijin Praktek7. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar
Syarat perpanjangan : (paling lambat 1 bulan sebelum masa berlaku SKP berakhir)1. Salinan SKP lama2. Laporan hasil kegiatan selama SKP berlaku3. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
