1 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADUJl. Raya Sukowati No.255 Telp.0271892348, 891025 (Ext. 235)S R A G E N

TANDA TERIMA

Telah terima berkas Permohonan :

Ijin : Usaha Guest House

Nama Usaha : Guest House KARA

Jenis Usaha : Guest House

Alamat : Mageru, Kl. Sragen Tengah, Kc. Sragen, Kab. Sragen

Persyaratan Terdiri :

1. Permohonan……………………………………………………………..( ada / belum )

2. HO / ITU................................................................................................ ( ada / belum )

3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)............................................... ( ada / belum )

4. Foto copy Kartu Keluarga ..................................................................... ( ada / belum )

5. ……………………………………………….. ………………………..( ada / belum )

6. .................................................................................................................( ada / belum )

7. …………………………………………….……………………………( ada / belum )

8. ………………………………………………………………………… ( ada / belum )

9. ………………………………………………………………………… ( ada / belum )

10. ………………………………………………………………………… ( ada / belum )

11. ………………………………………………………………………… ( ada / belum )

12. ………………………………………………………………………… ( ada / belum )

13. ………………………………………………………………………… ( ada / belum )

Terima : Selasa , 1 September 2009

Cek Lapangan : Rabu , 2 September 2009

Selesai Proses : Kamis , 9 September 2009

Sragen , 1 September 2009

Petugas

( S a m t o n o , BSc ) Nip. 19540512198703 1 002

F.BPT.89.R.01.T.16.04.07

2

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENBADAN PERIJINAN TERPADUJl. Raya Sukowati No. 255 Telpon (0271) 892348 Fax. 891297

Nomor : 005 / / 29/2009 Sragen, : 1 September 2009Sifat : SegeraLampiran : - Kepada Yth.Perihal : UNDANGAN. Kepala Dinas Pariwisata Pemuda Olahraga dan Seni Budaya

di SRAGEN

Mengharap bantuannya untuk memerintahkan tim pemeriksa perijinan untuk hadir besuk pada : Hari : Rabu

Tanggal : 2 September 2009

Jam : 09.30 WIB

Tempat : BPT. Kabupaten Sragen Pemeriksaan ijin usaha Guest House KARA di Mageru, Kl. Sragen Tengah, Kc. Sragen, Kab. Sragen.

Keterangan : Berangkat bersama-sama dari BPT.

Demikian atas bantuannya diucapkan banyak terima kasih.

an.KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU KABUPATEN SRAGEN Sekretaris

T U G I Y O N O, SH NIP. 19670708 199303 1 010

3

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N S R A G E NBADAN PERIJINAN TERPADUJl. Raya Sukowati No. 255 Telpon (0271) 892348 Fax. 891297SRAGEN

SURAT TUGASNo. 503/ / 29/2009

Berdasarkan Surat Permohonan Saudari Imaculata Gutami tanggal 1 September 2009 tentang Ijin Usaha Guest House KARA alamat di Mageru, Kl. Sragen Tengah, Kc. Sragen, Kab. Sragen.

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. : Nama : Samtono, BSc NIP. : 19540512 198703 1 002 Jabatan : Petugas Ijin Kepariwisataan.

2. : Nama : MURSITO AJI, SST.Par NIP. :

Jabatan : Tim Dinas Pariwisata Pemuda Olahraga dan Seni Budaya

Untuk : Melakukan pemeriksaan / kajian teknis lapangan dan membuat Berita Acara serta Rekomendasi hasil pemeriksaan kepada Kepala BPT. Atas permohonan Saudari

Imaculata Gutami alamat Bukit B Dieng MG. 05, Kl. Pisang Candi, Kc. Sukun, Kota Malang di Mageru, Kl. Sragen Tengah, Kc. Sragen, Kab. Sragen

Pada :

Hari/tanggal : Rabu, 2 September 2009

Jam : 09.30 WIB

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab serta melaporkan hasil pelaksanaan tugas.

Sragen, 2 September 2009

an. KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU KABUPATEN SRAGEN

Sekretaris

T U G I Y O N O, SH NIP. 19670708 199303 1 010

4 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADUJl. Raya Sukowati No.255 Telp.0271892348, 891025 (Ext. 235)S R A G E N

MONITORING PERJALANAN DOKUMEN

STAF LOKET PERIJINANANPENGOLAHAN DATA DAN PEMERIKSAAN BERKAS

Diterima : Permohonan Ijin Usaha Guest House KARA a.n.

Imaculata Gutami di Mageru, Kl. Sragen Tengah, Kc. Sragen, Kab. Sragen.

Nomor Agenda : 556.2 / / 29 / 2009N a m a : Joko MursidParaf : ……………………………………….

PEMERIKSAAN LAPANGAN

Diterima tanggal : 01 – 09 - 2009Pengecekan lap.tanggal : 02 – 09 - 2009SKRD/Kwitansi tanggal : ………………………………………N a m a : SamtonoParaf : ………………………………………

PROSES PERIJINAN

Pengetikan tanggal : 03 – 09 - 2009N a m a : Samtono Paraf : ………………………………………

a.n. KEPALA BIDANG PERIJINAN JASA USAHA KABID PELAYANAN UMUM DAN PENGADUAN

Tanggal : ………………………………………N a m a : Drs. S U K A M D I , MMParaf : ………………………………………

SEKRETARIS

Tanggal : ………………………………………N a m a : T U G I Y O N O, SHParaf : ………………………………………

F.BPT.87. R.01.T16.04.07

5 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADUJl. Raya Sukowati No.255 Telp.0271892348, 891025 (Ext. 235)S R A G E N

REKOMENDASI PERIJINAN Nomor : /BPT/IX/2009

Berdasarkan hasil pemeriksaan oleh Tim Pemeriksaan Lapangan Perijinan Kabupaten Sragen dan

Berita Acara tanggal : 2 September 2009

Nama Pemohon : Imaculata Gutami

Alamat Pemohon : Bukit B Dieng MG. 05, Kl. Pisang Candi, Kc. Sukun, Kota Malang

Jenis : Usaha Guest House

Lokasi : Mageru, Kl. Sragen Tengah, Kc. Sragen, Kab. Sragen.

Dengan ini kami :

No Nama/NIP Dinas/Instansi Rekomendasi Tanda Tangan

1. MURSITO AJI, SST. Par. Dinas Pariwisata POSB. Setuju / tidak setuju

2. S a m t o n o 19540512 198703 1 002

Staf BPT Setuju / tidak setuju

3. - - - -

4. - - - -

5. - - - -

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sekretaris Tim / Pemeriksa

S A M T O N O NIP. 19540512 198703 1 002

F.BPT.48. R.01.T16.04.07

6

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENBADAN PERIJINAN TERPADUJl. Raya Sukowati No.255 Telp.0271892348, 891025 (Ext. 235)S R A G E N

BERITA ACARA PEMERIKSAAN No. : / BPT/IX/2009

Pada hari ini Rabu tanggal D u a bulan September tahun dua ribu sembilan yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pemeriksa Badan Pelayanan Terpadu Kabupaten Sragen, telah melakukan pemeriksaan lokasi terhadap permohonan Ijin Usaha Guest House Mageru dari :

1. N a m a : Imaculata Gutami

2. Alamat Pemohon : Bukit B Dieng MG. 05, Kl. Pisang Candi, Kc. Sukun, Malang

3. Ijin yang dimohon : Guest House

4. Nama Usaha : Guest House KARA

5. Lokasi : Mageru, Kl. Sragen Tengah, Kc. Sragen,Kab.Sragen.

Pemeriksaan dilakukan sebagai persyaratan memperoleh ijin usaha Guest House dengan hasil sebagai berikut :1. Lokasi usaha dilingkungan yang cukup ramai2. Palayanan baik dan sopan4. Tenaga orang putri dan pria.5. Izin yang diajukan 16 kamar

Saran:1. Dibuat daftar tarif dan ditempel pada tempat yang mudah dilihat umum.2. Dibuat tata tertip hunian supaya tidak terjadi hal-hal yang melanggar peraturan yang berlaku.3. Kutipan Ijin supaya ditempel ditempat yang mudah dilihat. 4. Menjaga kebersihan lingkungan dan keasriannya.5. Pelayanan tamu yang baik ramah dan sopan.6. Dibuat tata tertib hunian supaya jangan sampai mengganggu lingkungan.7. Tempat parkir supaya ditata yang lebih teratus dan aman.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pemeriksa :Nama Tanda Tangan

1. Samtono 1.…………………..

2. MURSITO AJI, SST. Par. 2…………………………..

Pemilik / Penanggung Jawab Yang diperiksa :

( Imaculata Gutami )

F.BPT.35. R.01.T16.04.07

7 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADUJL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

UNDANGAN RAPATNomor : / BPT/ IX /2009

Hari / Tanggal : Rabu, 2 September 2009 Jam : 10.00 WIB

Tempat : Ruang Rapat Badan Perijinan Terpadu

Topik : 1. Tinjauan Manajemen

2. Perijinan

Pokok Bahasan : Ijin Usaha Guest House KARA

Dengan hormat,

Mengharap kehadirannya pada rapat Permohonan Izin Usaha Guest House KARA

an Imaculata Gutami a.n. di Mageru, Kl. Sragen Tengah, Kc. Sragen, Kab. Sragen

No Nama Peserta Rapat Jabatan

1. MURSITO AJI, SST. Par. Tim Din. Par.Pok.

2. Drs. S U K A M D I , MM KABID PELAYANAN UMUM DAN PENGADUAN

3. Agus SetyadiKasubid. Perijinan Pertanian, Hub. , Par. SIUJK dan K. 3

Demikian atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih

Sragen, 2 September 2009

T U G I Y O N O, SH NIP. 19670708 199303 1 010Sekretaris Badan Perijinan Terpadu

Catatan : berilah tanda “X” pada kotak Topik bahasan yang sesuai.

F.BPT.29. R.01.T16.04.07

8

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENBADAN PERIJINAN TERPADUJL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT Nomor : / BPT/ IX /2009

Hari / Tanggal : Rabu, 2 September 2009 Jam : 10.00 WIB

Tempat : Ruang Rapat Badan Perijinan Terpadu

Topik : 1. Tinjauan Manajemen

2. Perijinan

Pokok Bahasan : Ijin Usaha Guest House KARA an Imaculata Gutami di Mageru, Kl.SragenTengah, Kc. Sragen, Kab. Sragen.

NoNama Peserta Rapat Jabatan

Tanda TanganOpening Meeting AI/RTM/Rapat

Ops*)

Closing Meeting AI/RTM/Rapat

Ops*)

1. Drs. S U K A M D I , MM KABID PELAYANAN UMUM DAN PENGADUAN

2. T U G I Y O N O, SH Sekretaris

3. AGUS SETYADIKasubid Perijinan Pertanian, Hub, Par, SIUJK, K-3

4.MURSITO AJI, SST. Par.

Tim Dinas Parisata Pemuda Olahraga dan Seni Budaya

5. Samtono Staf BPT

Pimpinan Rapat

Drs. S U K A M D I , MM

NIP. 19551102 1978112 1 001

Catatan : berilah tanda “X” pada kotak Topik bahasan yang sesuai

F.BPT.30. R.01.T16.04.07

9

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGENBADAN PERIJINAN TERPADUJL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

R I S A L A H R A P A T Nomor : / BPT/ IX /2009

Hari / Tanggal : Rabu, 2 September 2009 Jam : 10.00 WIB

Tempat : Ruang Rapat Badan Perijinan Terpadu

Topik : 1. Tinjauan Manajemen

2. Perijinan

Pokok Bahasan : Rekomendasi Ijin Usaha Guest House KARA

a.n. Imaculata Gutami di Mageru, Kl. Sragen Tengah, Kc. Sragen,

Kab. Sragen.

Pimpinan Rapat : Drs. S U K A M D I , MM

Hadir : 5 orang

No Isi PembahasanHasil Pembahasan/

Penyelesaian Penanggung jawab

Review

Tanggal Uraian Tanggal Status

1. Permohonan Ijin Usaha :

Guest House KARA an. Imaculata Gutami

di Mageru, Kl. Sragen Tengah, Kc. Sragen,

Kab. Sragen

02-09-2009 Berdasar pada

tijauan lapangan Petugas

Lapangandari Tim Teknis,

Izin dapat diproses

Drs. S U K A M D I , MM SK selesai dan sesuai

Sragen, Pimpinan Rapat Notulis

Drs. S U K A M D I , MM A G U S S E T Y A D I

NIP19551102 1978112 1 001 NIP. 19640819 198903 1 011

Catatan : berilah tanda “X” pada kotak Topik bahasan yang sesuai.

F.BPT.31. R.01.T.16.04.07

10

S K R D(SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH)

EMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIJINAN TERPADUJl. Raya Sukowati 255 Telp (0271) 892348, 891025 (ext. 235) Sragen

S K R D(SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH)

Tahun 2009

No

Nama : Imaculata Gutami Alamat : Bukit B Dieng MG. 05, Kl. Pisang Candi, Kc. Sukun, MalangNama Usaha : Guest House KARA Alamat Usaha : Mageru, Kl. Sragen Tengah, Kc. Sragen, Kab. Sragen

JENIS RETRIBUSI DAERAH JUMLAH

Retribusi Ijin Hotel Melati II

Jumlah ketetapan pokok retribusi :- Pendirian Baru

- Ijin Usaha

- Klasifikasi

- Leges

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

160.000,-

160.000,- 200.000,- 5.000,-

Jumlah sanksi : a) bunga Rp -

b) kenaikan Rp -

Jumlah Keseluruhan Rp

Keringanan/ Pembebasan *) Rp -

Jumlah yang harus dibayar Rp 525.000,-

Dengan huruf : Limaratus duapuluh lima ribu rupiah

PERHATIAN :1. Pembayaran harap dilakukan melalui bendaharawan khusus penerima BPT atau Kas Daerah

dengan menggunakan SKRD ini.2. Apabila SKRD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu, dikenakan sanksi administrasi

berupa bunga sebesar 2 % per bulan.

Sragen,

Kepala BPT Kabupaten Sragen

M. ISNADI,SE , MMPembina Tk. I

NIP. 500 094 604

Diterima oleh Petugas tempat pembayaran

Tanggal : Tanda Tangan :Nama Terang : Darmini

F.BPT.36.R.01.T16.04.07