Dody Firmanda 2005 - 042. Aplikasi integrasi sinergis Evidenve-based Medicine, Evidence-based...

8/14/2019 Dody Firmanda 2005 - 042. Aplikasi integrasi sinergis Evidenve-based Medicine, Evidence-based Healthcare dan E

1/15

Aplikasi integrasi sinergis antaraEvidenve-based Medicine,

Evidence-based Healthcare danEvidence-based Policy dalam

satu sistem peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan

kedokteran (Clinical Governance): suatu tantangan profesi

IDAI di masa mendatang.

II.Cost Effectiveness Analyses (CEA)

Standar Pelayanan Medis (SPM) Kesehatan Anak IDAI

Dody Firmanda

Pengurus Pusat IDAI

PENDAHULUAN

Melakukan suatu analisis ekonomi dalam pelayanan kedokteran profesi adalah tidakmudah, mengingat banyak faktor yang harus dipertimbangkan dari berbagai dimensitermasuk cara pendekatan dari jenis analisis ekonomi yang akan digunakan, batasanterminologi ekonomi itu sendiri mengenai utilization, productivity, benefit, efficiency,effectiveness, value for money, kebijakan fiskal dan tingkat inflation rate yang sering kaliberubah. Disamping keterbatasan sumber daya dan kebijakan ekonomi yang dipengaruhipolitis, sehingga tidak jarang 'resources'tersebut telah dipagu menjadi 'fixed'. Sedangkandi sisi dimensi lain profesi itu sendiri dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanannyadan keprofesiannya dalam koridor etik-sosio-budaya serta berbagai peraturan danperundangan hukum.

Analisis Situasi Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak IDAI

Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak IDAI saat ini terdiri 98 jenis penyakit anakyang telah disusun oleh 16 Unit Kelompok Kerja (UKK) IDAI dan melibatkan 103 dokterspesialis anak; sedang dalam proses pencetakan serta akan disahkan pada Kongres IlmuKesehatan Anak (KONIKA) di Bandung pada tanggal 4 7 Juli 2005. PenyusunanStandar Pelayanan Medis Kesehatan Anak IDAI tersebut berdasarkan pendekatanEvidence-based Medicine dan pada akhirnya buku standar tersebut merupakan panduanbagi setiap dokter spesialis anak dalam melaksanakan praktek profesi serta merupakansatu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Standar Profesi IDAI. Buku standar tersebut

sesuai kesepakatan dan kaidah EBM merupakan tingkat eviden D, dan tidak tertutup bagidokter spesialis anak di suatu institusi dan kelompoknya dalam implementasi standartersebut dapat membuat suatu standar pelayanan yang bersifat lokal (SOP) dengan tingkateviden yang lebih tinggi sesuai dengan situasi dan kondisi setempat.

98 jenis penyakit tersebut terdiri dari:1


2/15

2


3/15

3


4/15

4


5/15

5


6/15

Dalam melaksanakan Cost-Effectiveness Analysis dari setiap jenis penyakit dalam StandarPelayanan Medis (SPM) Kesehatan Anak IDAI tersebut dapat dilakukan secarasederhana dan singkat sesuai format sebagai berikut:

5 Langkah Cost-Effectiveness Analysis:

1. Formulasi Masalah terdiri dari:i. Alternatif strategi yang akan diperbandingkan (alternative strategies beingcompared)

ii. Waktu analisis (time framed of the analysis)iii.Perspektif analisis( perspective of the analysis): perspektif pasien, program,

pemabayar asuransi dan masyarakat.2. Struktur Keputusan (Structure the decision): menggunakan proses analisis Markov.

(Lihat Gambar 1 dan 2).3. Pengisian Data (Fill in the data)

i. Probabilitas estimasi dan baselineii. Outcomes: dari segi cost (direct dan indirect cost) dan effectiveness (cost benefit

analysis dan cost effectiveness analysis)iii.Discountingdengan formula Cp = C/(1+D)

y Cp= biaya saat ini, C = biaya yadD = discount rate y = waktu

4. Alternatif strategi (Determine the value of alternative strategies): dari segii. Total costs and effectiveness: sebaiknya dengan unit per QALY atau DALYii. Incremental cost and effectiveness: dengan unit per QALY atau DALYiii.Interpretation of the cost-effectiveness ratio

5. Analisis Sensitifitas ( Perform sensitivity analysis): dengan perbandingan grafikratio CE.

Struktur Keputusan (Structure the decision):

Dalam melaksanakan profesi sebagai dokter, di rumah sakit maupun di praktek pribadi,dokter harus membuat keputusan apakah dalam hal diagnosis, terapi dan prognosiskeadaan pasiennya. Saat pertama kali pasien diperiksa, dokter akan membuat diagnosiskerja dengan beberapa diagnosis banding penyakit yang kemungkinan diderita pasientersebut. Kemungkinan diagnosis banding ini berdasarkan probabilitas awal ( pre testprobability) yang akan dilanjutkan dengan tahap pemeriksaan penunjang lainnya(laboratorium dan atau pencitraan) untuk menegakkan kemungkinan diagnosis pasti(post test probability) dan seterusnya terapi (medis dan atau bedah) dalam rangkamenyembuhkan dan mengurangkan serta mencegah komplikasi penyakit. Tehnik pemilihan alat penunjang untuk menegakkan diagnosis pasti, pemilihan terapi

medis/bedah serta obat obatan yang akan diberikan merupakan suatu proses mekanisme pengambilan keputusan klinis. Tehnik tersebut disebut sebagai tehnik pengambilankeputusan klinis secara analisis (medical decision analysis); disamping tehnik lain yangharus dipertimbangkan yaitu tehnik analisis efektivitas-biaya (cost-effectiveness) yangmempertimbangkan faktor sumberdaya yang tersedia. Berdasarkan dari anamnesiskeluhan utama dan riwayat penyakit serta pemeriksaan fisik awal, dokter mengumpulkandata data awal penyakit dan dikaji sesuai dengan ilmu pengetahuan kedokteran yang

6


7/15

telah didapatnya (anatomi dan patofisiologis) serta pengalaman klinisnya berprofesisebagai dokter. Dokter tersebut selanjutnya akan membuat kesimpulan sementara dalambentuk diagnosis kerja dengan dianogsis bandingnya. Sampai disini dokter tersebut akanmenghadapi dilema untuk memilih dan menganjurkan jenis pemeriksaan penunjangyang diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti dan menyingkirkan diagnosis

bandingnya. Dalam benak dokter tersebut terbayang sebagai persamaan formula sebagaiberikut; dalam diagnosis ada 2 kemungkinan yaitu diagnosis tersebut benar atau diagnosissalah. Kemudian pada waktu pemilihan terapi juga ada kemungkinan terapi tersebut benaratau salah. Adapun konsekuensi hasil dari pemilihan terapi, obat obatan maupun operasiterhadap perjalanan penyakit pasien dapat sembuh dengan baik dan sekuele, sembuhdengan sekuele, atau timbul komplikasi dan adanya kejadian yang tidak diharapkan(adverse event), atau bahkan meninggal. (Gambar 1).

7


8/15

Gambar 1. Alur mekanisme pengambilan keputusan dan perjalanan penyakit pasien.

Dilema pertama bagi seorang dokter dalam menegakkan diagnosis penyakit adalahberapa besar kemungkinan penyakit tersebut diderita oleh pasien, disini letaknya betapapentingnya suatu hasil penelitian epidemiologi klinis akan suatu nilai prevalensi penyakittersebut. Nilai prevalensi penyakit tersebut bagi seorang dokter yang berpraktekmerupakan suatu nilai pre test probability dan mempunyai arti yang penting dalammenerapkan prakteknya melalui kaidah langkah langkah Evidence-based Medicine

(EBM).8

A. Penyakit ?1. Diagnosis Kerja

2. Diagnosis Banding

B. Pemilihan pemeriksaan penunjang ?1. Benar

2. Salah

C. Diagnosis Tegak ?1. Benar

2. Salah

D. Pemilihan Terapi/Operasi ?1. Benar

2. Salah

E. Hasil ?1. Sembuh

a. Dengan baik

b. Dengan sekuele

2. Meninggal

3. Kejadian tidak diharapkan (adverse event)


9/15

Dilema kedua bagi dokter adalah dalam memilih satu atau beberapa dari sekian banyaknya pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosisnya dan seterusnya

menentukan terapi. Pengambilan keputusan memilih berdasarkan nilai sensitifitas dan

spesifisitas alat penunjang tersebut dalam hal menegakkan dan menyingkirkan

kemungkinan penyakit yang diderita pasien berupa suatu nilai rasio kemungkinan postif

(positive likelihood ratio LR+) dan rasio kemungkinan negatif (negative likelihoodratioLR-).

Secara ringkas dapat dilihat sebagaimana dalam Gambar 2.

Gambar 2. Alur pengambilan keputusan dalam pemilihan pemeriksaan penunjang untukmenegakkan diagnosis.

What we thought before + Test information = What we think after

Diagnosis Kerja Pemeriksan Penunjang Diagnosis Pastidan

Diagnosis Banding

Pre test probability Likelihood Ratio Post test probability (Prevalensi penyakit) (Sensitifitas dan Spesifisitas)

Untuk mengetahui lebih lanjut dan agar lebih jelas mengenai langkah langkah penerapananalisis EBM secara praktis dalam hal diagnosis dan interpretasinya dapat dilihat Gambar3.

9


10/15

Gambar 3. Langkah langkah penerapan analisis dalam hal diagnosis dan interpretasinya.

Contoh:

Pasien anak A, 10 tahun dengan keluhan sakit tenggorokan dan demam, serta didapatkaneksudat dan pembesaran kelejar getah bening. Prevalensi penyakit tersebut 40%. Hasiluji antigen terhadap strep: positif. Dalam leaflet tertulis bahwa cara uji tersebutmempunyai sensitifitas 90% dan spesifisitas 90%. Kemungkinan anak terebut mengidappenyakit disebabkan Streptokokus?

10

Prevalens (Pre-test probability)

Rasio Odds (Pre-test Odds Ratio)

Rasio Odds (Post-test Odds Ratio)

Probability(Post-test probability)

X RK

RK(LR)

Interpretasi:

> 10 Besar peningkatan

kemungkinan adanyapenyakit

5 - 10 Sedang peningkatan

kemungkinan adanya

penyakit

2 - 5 Kecil peningkatan

kemungkinan adanya

penyakit

1 Tidak ada perubahankemungkinan adanya

penyakit

0.5 - 1 Minimal penurunankemungkinan adanya

penyakit

0.2

0.5

Sedikit penurunan

kemungkinan adanya

penyakit

0.1

0.2

Sedang penurunan

kemungkinan adanyapenyakit

< 0.1 Besar dan konklusifpenurunan

kemungkinan adanya

penyakit

Ingat:

Probability x%, maka Odds x : (100 x)

Odds a : b , maka Probability a / (a + b)


11/15

Langkah Langkah:

1. Rasio Kemungkinan Positif (RK+)Positive Likelihood Ratio (LR +):

Sensitifitas /(1 Spesifisitas) = 0.9/ 1-0. = 0.9/0.1 = 9

2. Rasio Kemungkinan Negatif (RK-)Negative Likelihood Ratio (LR -):

(1-Sensitifitas)/ Spesifisitas = 1 0.9/ 0.9 = 0.1/ 0.9 = 0.1

3. Kemungkinan anak tersebut mengidap disebabkan streptokokus adalah:

Sehingga secara probabilitas sesuai dengan alur dalam Gambar 1 langkah A sampai Cadalah sebagaimana Gambar 4.:

11

Prevalens

(Pre-test probability)

Rasio Odds

Pre-test Odds Ratio

Rasio Odds

(Post-test Odds Ratio)

Probability

(Post-test probability)

X RK

40%

40% = 40/(100-60) =40:60

4:6

X 9

36:6

36:6 = 36/(36+6) =36/42

0.86

86%

Ingat:

Probability x%, maka Odds x : (100 x)

Odds a : b , maka Probability a / (a + b)


12/15

Gambar 4. Probabilitas Diagnosis.

Diagnosis benar (p )

Penyakit ?

Diagnosis salah ( 1-p )

Dilema ketiga dalam pemilihan terapi dengan obat obatan atau operasi atau kombinasikeduanya untuk penyakit yang telah ditegakkan diagnosis sebelumnya, langkah D dalamGambar1. Tahap ini dokter akan memperhitungkan antara manfaat dan resiko yangtimbul.

12

Pemilihan Terapi ?

Obat obatan ? Operasi ?

Sembuh Meninggal Sembuh Meninggal

Tanpasekuele Dengansekuele Tanpasekuele Dengansekuele

A B

A1 A2 B1 B2

A1a A1b B1a B1b


13/15

Sehingga untuk setiap jenis dari Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak IDAI dapatdiisi dalam format sebagaina Tabel berikut:

Jenis

penyakit

Diagnosis Terapi

Cara Eviden Obat Eviden

Indikator

Outcomes

QALYatau

DAlY

Cost

TotalCost

TotalEffecti

veness(lifeyrs)

Incremental

cost

Incremental

Effectiveness

Incremental

CE (perlife yrs)

DAFTAR PUSTAKA

1. Azimi NA, Welch HG. The effectiveness of cost-effectiveness analysis in containingcosts.J Gen Intern Med1998;13:664-9.

2. Bazos DA, Fisher ES. Capitation among Medicare beneficiaries. Eff Clin Pract1999;2:249.

3. Briggs A. Handling uncertainty in economic evaluation.BMJ1999;319:120.4. Briggs A, Gray A. Using cost effectiveness information.BMJ2000;320:246.

5. Byford S, Raftery J. Perspectives in economic evaluation.BMJ1998;316:1529-30.6. Byford S, Torgerson DJ, Raftery J.Cost of illness studies.BMJ2000;320:1335.7. Coast J. Is economic evaluation in touch with society's health values? BMJ

2004;329:1233-6.8. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penyelenggaraan Program Jaminan Pemeliharaan

Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Tahun 2005.9. Depatemen Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 56/Menkes/

SK/I/2005 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan BagiMasyarakat Miskin Tahun 2005.

10.Doubilet P, Weinstein MC, McNeil BJ. Use and misuse of the term costeffective inmedicine.N Engl J Med1986;314:253-6.

11.Drummond MF, Richardson WS, OBrien BJ, Levine M, Heyland D. Users guides tothe medical literature. XIII. How to use an article on economic analysis of clinicalpractice. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine WorkingGroup.JAMA 1997;277:1552-7.

12.Drummond MF, O'Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the economicevaluation of health care programmes. Oxford: Oxford Univesity Press, 1999.

13


14/15

13.Eccles M, Mason J, Freemantle N. Developing valid cost effectiveness guidelines: amethodological report from North of England evidence based guideline developmentproject. Qual Health Care 2000;9:127-32.

14.Eddy DM. Cost-effectiveness analysis: a conversation with my father. JAMA

1992;267:1669-75.15.Eddy DM. Cost-effectiveness analysis: is it up to the task?JAMA 1992;267: 3342-48.16.Eddy DM. Cost-effectiveness analysis: the inside story.JAMA 1992;268: 2575-82.17.Eddy DM. Cost-effectiveness analysis: will it be accepted?JAMA 1992;268:132-6.18.Firmanda D. Aplikasi integrasi sinergis antara Evidenve-based Medicine, Evidence-

based Healthcare dan Evidence-based Policy dalam satu sistem peningkatan mutupelayanan kesehatan dan kedokteran (Clinical Governance): suatu tantangan profesiIDAI di masa mendatang.Disampaikan dalam Lokakaya Nasional Upaya PeningkatanMutu dan Cost Effectivess Pelayanan Profesi. Direktorat JPKM Dirjen BinkesmasDepkes RI, Bogor 24-26 Februari 2005.

19.Firmanda D. Uji Klinis: Diagnosis proposal penelitian, metodologi, criticalappraisal dan aplikasi interprestasi literatur hasil penelitian. Disampaikan dalamSeminar Nasional dan Pelatihan di bidang Perinatologi, Bandung 6 7 Maret 2005.

20.Firmanda D. Decision Analyses an introduction. Disampaikan dalam SeminarNasional dan Pelatihan di bidang Perinatologi, Bandung 6 7 Maret 2005.

21.Firmanda D. Aplikasi penerapan Evidence-based Medicine dalam praktek sehari haridi Rumah Sakit: Diagnosis.J Sc Fatmawati 2005;6(24):23-5.

1422.Firmanda D, Pratiwi A, Nuraini IS. Prevalensi dan trend analysis Demam Berdarah

Dengue Anak di RS Fatmawati.J Sc Fatmawati 2005;6(24):1-3.23.Firmanda D. Aplikasi penerapan Evidence-based Medicine dalam praktek sehari hari

di Rumah Sakit: Terapi.J Sc Fatmawati 2005;6(25):in press.24.Firmanda D. Aplikasi penerapan Evidence-based Medicine dalam praktek sehari hari

di Rumah Sakit: Medical Decision Analyses.J Sc Fatmawati 2005;6(25):in press.25.Friedberg M, Saffran B, Stinson TJ, Nelson W, Bennett CL. Evaluation of conflict of

interest in economic analyses of new drugs used in oncology.JAMA 1999;282:1453-7.26.Glanville J, Wilson P, Richardson R. Accessing the online evidence: a guide to key

resources of research information on clinical and cost effectiveness. Qual Saf HealthCare 2003;12:229-31.

27.Gaumer G, Moore T, Friedman M, Bix B. How ready are health plans for Medicare?Eff Clin Pract1999;2:116.

28.Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC. Cost-effectiveness in health andmedicine. New York: Oxford University Press, 1996.

29.Gosden TB, Torgerson DJ. Converting international cost effectiveness data to UK

prices.BMJ2002;325:275-6.30.Gray JAM. Effectivess. in Gray JAM ed. Evidence-based Healthcare: How to make

health policy and mangement decisions. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999. pp.113-20.

31.Jefferson T, Demicheli V. Quality of economic evaluations in health care.BMJ2002;324:313-4.

14


15/15

32.Kassirer JP, Angell M. The Journals policy on cost-effectiveness analyses. N Engl JMed1994;331:669-70.

33.OBrien BJ, Heyland D, Richardson WS, Levine M, Drummond MF. Users guides tothe medical literature. XIII. How to use an article on economic analysis of clinicalpractice. B. What are the results and will they help me in caring for my patients?

Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1997;277:1802-6.34.Palmer S, Torgerson DJ. Definitions of efficiency.BMJ1999;318:1136.35.Palmer S, Byford S, Raftery J. Types of economic evaluation. BMJ1999;318:1349.36.Palmer S, Raftery J. Opportunity cost. BMJ 1999;318:1551-2.Raftery J. Economic

evaluation: an introduction.BMJ1998;316:1013-4.37.Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia (PP IDAI). Standar Pelayanan Medis

(SPM) Kesehatan Anak IDAI. Edisi Pertama. Jakarta 2004: in press.38.Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia (PP IDAI). Standar Profesi IDAI.

Jakarta 2004.39.Raftery J. Costing in economic evaluation.BMJ2000;320:1597.40.Ramsey D, Sullivan SD. Weighing the economic evidence: Guidelines for critical

assessment of cost effectiveness analyses. in Geyman et al ed. Evidence basedClinical Practice. Boston:Butterworth Heinemann, 2000. pp. 103-10.

41.Russell LB, Gold MR, Siegel JE, Daniels N, Weinstein MC, for the Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine. The role of cost-effectiveness analysis in healthand medicine.JAMA 1996;276:1172-7.

42.Siegel JE, Weinstein MC, Russell LB, Gold MR, for the Panel on Cost-Effectivenessin Health and Medicine. Recommendations for reporting costeffectiveness analyses.JAMA 1996;276:1339-41.

43.Steiner C, Elixhauser A, Schnaier J. The Healthcare cost and utilization project: anoverview.Eff Clin Pract2002;5:143151.

44.Torgerson DJ, Raftery J. Measuring outcomes in economic evaluations. BMJ

1999;318:1413.45.Torgerson DJ, Raftery J. Discounting.BMJ1999;319:9145.46.Torgerson DJ, Campbell MK. Use of unequal randomisation to aid the economic

efficiency of clinical trials. BMJ2000;321:759.47.Torgerson DJ, Byford S. Economic modelling before clinical trials.BMJ2000;325:98.48.Weinstein MC, Stasson WB. Foundations of cost-effectiveness analysis for health and

medical practice.N Engl J Med1977;296:716-21.49.Weinstein MC, Siegel JE, Gold MR, Kamlet MS, Russell LB, for the Panel on Cost-

Effectiveness in Health and Medicine. Recommendations of the panel on cost-effectiveness in health and medicine.JAMA 1996;276:1253-58.

15

Dody Firmanda 2005 - 042. Aplikasi integrasi sinergis Evidenve-based Medicine, Evidence-based...

Documents

Transcript of Dody Firmanda 2005 - 042. Aplikasi integrasi sinergis Evidenve-based Medicine, Evidence-based...