Komputerisasi Rekam medikBentuk pelayanan rekam medis11. Pelayanan rekam medis berbasis kertas Rekam medis manual (paper based document) adalah rekam medis yang berisi lembar administrasi dan medis yang diolah ditata/assembling dan disimpan secara manual.2. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasiRekam medis berbasis komputerisasi, namun masih terbatas pada sistem pendaftaran (admission), data pasien masuk (transfer) dan pasien keluar termasuk meninggal (discharge). Pengolahan masih terbatas pada sistem registrasi secara komputerisasi. Sedangkan lembar administrasi dan medis yang diolah secara manual3. Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan terbatasPelayanan rekam medis yang diolah menjadi informasi dan pengelolaannya secara otomastis di unit kerja manajemen informasi kesehatan.4. Pelayanan sistem informasi terpaduComputerized patient record (CPR), yang disusun dengan mengambil dokumen langsung dari sistem image dan struktur sistem dokumen yang telah berubah5. Pelayanan MIK dengan Rekam Kesehatan Elektronik (WAN)Sistem pendokumentasian telah berubah dari elektronik medical record menjadi elektronic Patient Record sampai dengan tingkat yang paling akhir dari pengembangan Health Information System yakni EHR (Electronic Health Record) Rekam Kesehatan Elektronik

Rekam medis elektronik adalah merupakan sistem rekam medis yang menggunakan elektronik berdasarkan lembaran kertas/berkas rekam medis dengan pengertian apa yang biasanya kegiatan pencatatan pasien di atas kertas sekarang semuanya sudah terekam dalam sistim komputer. Hanya sedikit rumah sakit di Indonesia yang baru mencoba untuk merintis kearah proses rekam medis digital karena masih belum adanya acuan untuk menjalankannya serta payung hukum yang jelas. Perbedaan rekam medis manual dan rekam medis digital adalah dari segi pelaksanaan rekam medis manual cenderung lebih dapat diakui keabsahan dari sudut pandang hukumnya, karena segala peristiwa atau kegiatan yang diberikan kepada pasien dengan jelas tercatat dan dibubuhkan tanda tangan petugas yang melakukannya sehingga dapat dipertanggung jawabkan di pengadilan, seluruh kegiatan rekam medis manual sudah diatur pelaksanaannya dalam Permenkes No.749a /1989 dengan jelas dan Juknisnya dalam SK Dirjen Yanmed No.78 / 1991, dalam proses pendokumentasian hingga penyimpanan dan pemusnahan dengan jelas aturannya.2

Berdasarkan keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor: 377/Menkes/SK/III/2007 tentang standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan :a) Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah kegiatan mengkomputerisasikan isi rekam kesehatan dan proses yang berhubungan dengannya.1b) Tenaga kesehatan adalah tenaga yang bertanggung jawab dalam mengisi rekam medis adalah dokter umum/spesialis; dokter gigi/dokter gigi spesialis; serta tenaga kesehatan lain yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien (UU No. 29 tahun 2004).1c) Sarana pelayanan kesehatan adalah sarana pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap yang dikelola oleh pemerintah maupun swasta.1d) Pelayanan informasi kesehatan adalah kegiatan pelayanan penunjang profesional yang berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi pemberi layanan kesehatan serta instansi lain yang berkepentingan berdasarkan ilmu pengetahuan teknologi rekam medis (sintesa ilmu sosial, epidemiologi, terminologi medis, biostatistik, prinsip hukum medis dan teknologi informasi). Pelayanan rekam medis/manajemen informasi kesehatan adalah kegiatan pelayanan penunjang secara profesional yang berorientasi pada kepuasan pelanggan (SK MenPan no. 135/Kep/M.Pan/12/2002 tentang jabatan fungsional perekam medis dan angka kreditnya).1e) Administator informasi kesehatan (Perekam medis) merupakan profesi yang memfokuskan kegiatannya pada data pelayanan kesehatan dan pengelolaan sumber informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data, struktur dan menterjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan masyarakat dan masyarakat (Kongres V PORMIKI, tahun 2006).1f) Profesi manajemen informasi kesehatan berkewajiban untuk mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan riset, perencanaan dan evaluasi pelayanan kesehatan lintas multi layanan sistem pelayanan kesehatan yang terintegrasi.1g) Profesional manajemen informasi kesehatan berkewajiban untuk mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan riset, perencanaan dan evaluasi pelayanan kesehatan lintas multi layanan sistem pelayanan kesehatan yang terintegrasi.1

Tata Cara Penyelenggaraan Rekam MedisPasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.1Menjaga keamanan dalam menyimpan data/informasi dan kemudahan akses menjadi tuntutan pihak ke-3 yang berwenang. Sedangkan pihak yang membutuhkan data/informasi harus senantiasa menghormati privasi pasien. Keamanan (security), privasi (privacy), kerahasiaan (confidentiality), dan keselamatan (safety) perangkat yang membentengi data/informasi dalam rekam kesehatan. Dengan begitu, berbagai pihak yang berwenang yang membutuhkan data/informasi yang lebih rinci sesuai dengan tugasnya harus senantiasa menjaga keempat unsur di atas.1Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi parafpetugas yang bersangkutan.1

1. KMK RI. Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. 27 Maret 2007. Diunduh dari http://www.hukor.depkes.go.id/up_prod_kepmenkes/KMK%20No.% 20377%20ttg%20Standar%20Profesi%20Perekam%20Medis%20dan%20Informasi%20Kesehatan.pdf pada tanggal 20 Desember 20142. Yonathan H. Perbedaan Rekam Medis Manual Dan Rekam Medis Elektronik (Digital) 13 Maret 2013. Diunduh dari http://eprints.unika.ac.id/1055/ pada tanggal 20 Desember 2014