I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D

Usia : 58 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Suku : Jawa

Alamat : Jipang Panawangan, Grobogan, Purwodadi

Tanggal Masuk RS : 11 September 2013

No. CM : C436493

Ruang rawat : A30.025 kamar 5

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah pasif Tanggal

1. Vesikolithiasis 11-09-2013 1. Anemia 12-09-2013

2. Hidronefrosis bilateral 12-09-2013

3. Hidroureter bilateral 12-09-2013

4. Cystitis 12-09-2013

III. ANAMNESIS

Autoanamnesis tanggal 24 September 2013

Keluhan utama: kencing tersendat-sendat.

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 2 tahun yang lalu pasien sering mengeluh nyeri di pinggang kanan

dan kiri. ±1 tahun yang lalu keluar batu dari saluran kencing sebesar ±1cm.

± 1 bulan yang lalu pasien tidak bisa kencing, lalu diperiksakan ke dokter

dan disuntik. Kemudian bisa kencing sedikit-sedikit. 1 minggu kemudian

kencingnya mampet lagi, dan kemudian dibawa ke RS Ungaran. Di RS

Ungaran dipasang kateter dan infus, kemudian dirujuk ke RSUP Dr.

Kariadi. Saat ini riwayat nokturia (-), urgensi (-), frekuensi (-), disuria (-),

dan kencing terhambat.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi(-), DM(-), Penyakit jantung(-), riwayat operasi(-), riwayat

trauma(-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga tidak ada yang menderita batu saluran kemih.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai petani. Pasien menikah 1x dan memiliki 5 orang

anak.

Biaya perawatan ditanggung jamkesmas.

Kesan : sosial ekonomi kurang.

IV. PEMERIKSAAN FISIK (24 September 2013)

- Keadaan umum : baik

- Kesadaran : compos mentis

- Tanda vital : 1. Tensi: 140/80

2. Nadi : 80x/menit

3. Suhu : 36,5oc

4. RR : 20x/menit

STATUS GENERALIS (24 September 2013)

Kulit : Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit cukup

Kepala : Mesosefal

Mata : Conjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Discharge (-)

Hidung : Nafas cuping (-/-), discharge (-/-)

Mulut : Bibir kering (-), Bibir sianosis (-), Bibir sumbing (-),

High palatal (-), Makroglossi (-), Mikroglossi (-)

Tenggorok : T1,1 ,Faring hiperemis (-)

Leher : Pembesaran nll supraclaviculer (-/-), nnll infraclaviculer (-/-),

Deviasi trakea (-)

Axilla : Pembesaran nnll (-/-)

Thorax :

Jantung : I = Ictus cordis tidak tampak.

Pa = Ictus cordis SIC IV linea midclavicula sinistra.

Per = Konfigurasi jantung dalam batas normal.

Aus = Suara jantung I dan II reguler, bising(-), gallop(-)

Paru-paru : I = Dada simetris statis dan dinamis, retraksi (-), jejas (-)

Pa = Stem fremitus kanan sama dengan kiri.

Per = Sonor seluruh lapangan paru.

Aus = Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen : I = Datar, simetris, benjolan (-)

Pa = Hepar dan lien teraba, turgor cukup

Defans muskular (-), Nyeri tekan (-)

Pe = Pekak sisi (+) N, Pekak alih (-), Pekak hepar (+) N

Aus = Bising usus (+) N

STATUS LOKALIS (24 September 2013)

Regio flank

I : massa (-)

Pa : ballotemen (-), massa (-)

Regio suprapubik

I : datar

Pa : massa (-)

Genitalia externa

I : Laki-laki, sirkumsisi (+), scrotum warna sama dengan kulit sekitar, fistula

urethrocutan (-), pus (-), meatal discharge (-)

Pa : Nyeri (-), skrotum dbn, epididimis dbn, vas deferens dbn, sikatrik (-)

Regio Anal

I : benjolan (-), abses (-), fistula (-), hemoroid externa (-)

Pa : nyeri tekan perianal (-), massa (-)

Rectal Toucher : Nyeri tekan perianal (-)

Sphincter ani normotonus,

Ampula recti tidak kolaps

Mukosa licin

Lendir (-), Darah (-), Feces (+)

Prostat : diameter lateromedial kanan-kiri simetris, kenyal,

permukaan licin, nyeri tekan (-), polus anterior

teraba

Ekstremitas : superior inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill <2” <2”

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Lab 19-09-2013

GDS : 83 mg/dl (80-140 mg/dl)

Albumin : 3,1 g/dl (3,4-5 g/dl)

Ureum : 70 mg/dl (15-39 mg/dl)

Kreatinin : 3,16 mg/dl (0,5-1,5 mg/dl)

Na : 141 mmol/L (136-145 mmol/L)

K : 3,9 mmol/L (3,5-5,1 mmol/L)

Cl : 101 mmol/L (98-107mmol/L)

Protein : 75 (30-300)

Leukosit : 12,9.103 u/L

Hasil kultur : >100.000 Enterobacter aerogenes

Pemeriksaan X-Foto Abdomen ( 31 Agustus 2013)

Klinis : urolithiasis

Peritoneal fatline kanan kiri tampak baik, psoas line kanan kiri dan kontur ginjal

kiri tampak baik. Kontur ginjal kanan tertutup udara usus, distribusi udara usus

normal. Tak tampak distensi dan dilatasi usus, tampak fecal material, tampak

opasitas bentuk oval pada cavum pevis sisi kanan (ukuran ±1,0x1,8 cm), tak

tampak free air.

Kesan : opasitas bentuk oval pada cavum pelvis sisi kanan (ukuran ±1,0x1,8cm)

-> curiga vesicolithiasis

VI. DIAGNOSIS KERJA

1. Vesikolithiasis

2. Hidronefrosis bilateral

3. Hidroureter bilateral

4. Cystitis

VII. INITIAL PLAN (23 September 2013 jam 06.00)

Ip. Dx : S : -

O : USG abdomen, X BNO

A : Vesikolithiasis

P : Usaha darah 2 PRC untuk persiapan operasi

Tunggu hasil echo.

Ip. Rx : Kateter urin

Foley cateter

Ip. Mx : Vesicolithiotomi

Ip. Ex : banyak minum