KASUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. R

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : buruh

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SD

Alamat : Dukuh turi RT 06/05

Tanggal masuk RSMS : 8 Desember 2012

Tanggal periksa : 10 Desember 2012

No CM : 786681

II. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

A. Keluhan Utama : BAK berwarna merah

B. Keluhan Tambahan : BAK nyeri, nyeri pinggang

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan nyeri saat BAK yang

mulai dirasakan sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

Sejak beberapa hari yang lalu sebelum masuk ke RS, BAK

berwarna merah dan nyeri yang dirasakan pasien semakin bertambah.

Pasien mengaku perlu mengedan saat buang air kecil, sehingga ada

waktu antara proses mengedan dengan keluarnya air kencing. Pada saat

buang air kecil awalnya lancar kemudian pancaran menjadi lemah dan

terputus-putus. Pada akhir buang air kecil pasien merasa tidak puas,

masih ada yang tersisa sehingga terkadang pasien merasa celananya

basah tanpa disadari akibat tetesan air kencing yang keluar. Hal ini

menyebabkan pasien sering ke kamar mandi hingga 7 kali sehari.

Pasien juga sering terbangun pada malam hari hanya untuk BAK.

Pasien merasa hal tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari.

Pasien tidak pernah mengeluh nyeri yang menetap lama pada

daerah pinggang dan lipat paha. Pasien tidak pernah mengalami trauma

pada daerah kemaluan dan tidak pernah mengalami riwayat pemasangan

selang pada kemaluan.

Pasien jarang sekali minum air putih, dalam satu hari pasien

mengaku hanya minum kurang lebih 3 gelas kecil. Pasien lebih

menyukai minum dengan air teh atau kopi yang dilakukan pada waktu

makan, istirahat, dan duduk-duduk santai, selain itu juga sering

menahan buang air kecil.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat sakit dengan keluhan yang sama disangkal

2. Riwayat sakit jantung disangkal.

3. Riwayat sakit hipertensi disangkal.

4. Riwayat penyakit ginjal disangkal.

5. Riwayat infeksi saluran kemih disangkal.

6. Riwayat operasi disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dan riwayat

penyakit darah tinggi, penyakit ginjal, penyakit batu saluran kemih,

diabetes melitus, dan keganasan

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Sedang.

B. Kesadaran : Compos mentis.

C. Vital sign : T : 130/80 mmHg R : 20 x/menit

N : 84 x/menit S : 36,5 C

D. Status Umum

1. Kepala : Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah

dicabut.

2. Mata : Pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+),

eksoftalmus tak ada, konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik.

3. Hidung : Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum

nasi, tidak ada napas cuping hidung.

4. Telinga : Simetris, tidak ada kelainan.

5. Mulut/Gigi : Mukosa tidak anemis, lidah kotor (-), gigi palsu

(+), tonsil dalam batas normal.

6. Leher : Trakhea di tengah, limfonodi tidak membesar,

kelenjar tiroid tidak membesar, tekanan vena

jugularis tidak meningkat.

7. Thorax

Paru-paru

Inspeksi : Dinding dada simetris kanan-kiri, retraksi tak

ada, ketinggalan gerak tidak ada.

Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri.

Perkusi : Paru-paru sonor, batas paru hepar di SIC VI

dekstra.

Auskultasi : Suara napas vesikuler di seluruh lapang paru,

tidak ada suara tambahan.

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak.

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.

Perkusi : Batas jantung :

Batas kanan atas SIC II LPSD

Batas kanan bawah SIC IV LPSD

Batas kiri atas SIC II LPSS

Batas kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS

Auskultasi : BJ1 > BJ2, reguler, murmur (-), gallop (-).

8. Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Palpasi : Supel, kembung (-), defense muscular (-), nyeri

tekan (+) di suprapubik

Hepar/Lien : Tak teraba.

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, asites (-),

NKCV (+/-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin L 10.5 g/dL

Leukosit 10090 /uL

Hematokrit L 32 %

Eritrosit L 3.9 10^6/uL

Hitung jenis

Basofil 0.2 %

Eosinofil L 1,9 %

Batang L 0.00 %

Segemen H 81.0 %

Limfosit L 16.7 %

Monosit 7.9 %

Ureum darah H 70,8 mg/dL

Kreatinin darah 1,21 mg/dL

V. Pemeriksaan Radiologis

FOTO BNO

o Tampak opasitas bentuk bulat pada kavum pelvis

o Preperitonela fat line kanan kiri baik

o Psoas kanan kiri dan kontur kedua ginjal tertutup udara usus

jumlah distribusi usus baik

o Tampak banyak fekal material

o Tak tampak distensi dan dilatasi usus

o Tak tampak free air

KESAN

OPACITAS BENTUK BULAT PADA KAVUM PELVIS CURIGA

VESIKOLITHIASIS

CT – SCAN

REN KANAN : Bentuk, ukuran tampak normal, tak tampak batu pada ren

kanan SPC tak melebar, ureter tak melebar dbn

REN KIRI : Hidronefrosis sinistra grade IV, cortex tipis tak tampak

adanya batu dir en sisnistra maupun pada ureter sinistra.

Ureter sinistra proximal tampak menyempit (cut off),

mungkin karena striktura. Ureter bagian distalnya tak

tervisualisasi

VU : - tampak batu di V ukuran 24,9 x 23,2 x 37,2 mm

- disertai gambar semi hiperdens disekitarnya ec. Jendalan

darah. Tak tampak jelas adanya massa VU

VI. DIAGNOSA KERJA

Vesikolithiasis

VII. DIAGNOSA BANDING

Ureterolithiasis

Nephrolithiasis

VIII. PENATALAKSANAAN

A. Terapi Konservatif

Indikasi terapi konservatif :

o Batu asimptomatik, tanpa obstruksi dan tanpa infeksi

o Diameter < 4 mm

o Tujuannya untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin

dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat

mendorong batu keluar

1. Minum yang banyak sehingga diuresis 2 L/hari

2. Inj cefotaxime 2x1 gr

B. Terapi Operatif

Batu Buli (vesikolitiasis)

1. EHL (Elektrohidrolik)

- Merupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk

menghancurkan batu kandung kemih

- Tidak dianjurkan pada batu yang keras dan besar

2. Litotripsi

- Cukup aman digunakan pada batu kandung kemih

- Batu buli-buli dengan ukuran <2,5 cm

3. Vesikolitotomi

- Batu buli-buli yang berukuran lebih dari 2,5 cm pada orang

dewasa dan semua ukuran pada anak-anak

- Batu buli-buli yang tidak dapat dipecahkan dengan lithotriptor

- Batu buli-buli multiple

4. ESWL

- Batu dengan diameter 5-20 mm

- Fungsi ginjal masih baik

- Umumnya dilakukan lebih dari satu kali untuk batu kandung

kemih

C. Edukasi

1. Banyak minum air putih lebih dari 8 gelas ukuran sedang per hari.

2. Hindari kebiasaan menahan buang air kecil, buang air kecil

normalnya setiap 4 jam atau 6 kali per hari.

3. Kurangi konsumsi teh dan kopi.

4. Aktivitas yang cukup dan olahraga teratur.

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Ad fungsional : Dubia ad bonam