DM + LBP

DM + LBPCyntya Harlyana

2008730058

IDENTITAS

Nama : Ny. U

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 27-01-1968

Usia : 43 tahun

Alamat : Kp. Beting GG.VII Blok R, Rt 17/8, No.60, Semper Barat Jakarta Utara

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Masuk Rumah Sakit : 28 November 2011, pukul 09.27

No Kamar/Bangsal : Kamar no.6 / Abu Dzar I

No Rekam Medik : 13-28-95

Dokter yang merawat : dr. Sukiman, Sp.Pd

Diagnosis saat masuk : DM dan LBP

ANAMNESISKU : Nyeri pinggang bawah

RPS : OS merasa nyeri pinggang bawah sudah satu minggu ini. Nyeri seperti ditusuk dirasakan setiap saat dan bertambah nyeri saat jongkok (BAK/BAB), dan nyeri berkurang ketika istirahat. Nyeri tidak menjalar. Aktivitas sehari-hari terganggu karena nyeri ini. Nyeri juga di rasakan di kaki pada kedua lutut, sifat nyeri dirasa sama seperti nyeri pinggang bawah. OS sering ke dokter untuk keluhan nyeri pada lutut dan pinggang. Ketika malam OS sering BAK, nafsu makan baik (3 kali sehari), minum cukup. Tidak merasa demam, pusing, mual, muntah.

RPD : Tidak mempunyai riwayat hipertensi, diabetes militus.

RPK : Di keluarga tidak ada yang sakit seperti ini, tidak ada riwayat hipertensi dan DM. Riwayat alergi disangkal.

RPO : Sering datang ke dokter untuk keluhan nyeri pada kaki dan pinggang dan rawat jalan.

Riwayat Alergi: Alergi obat, cuaca, makanan disangkal.

Riwayat Psikososial : OS mempunyai 6 orang anak yang dilahirkan normal. Dirumah tidak ada aktivitas fisik berat.

– Konsumsi jeroan, melinjo, emping disangkal.

– Merokok dan minum alkohol disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

TB : 150 cm

BB : 80 kg

IMT : 35,5

Kesan : Obese II

Tanda Vital– Tekanan Darah : 120/80 mmHg

– Nadi : 80 x/menit

– Pernafasan : 16x/menit

– Suhu : 36.5°C

Status Generalis

Kepala : Normochepal– Rambut

• Warna : Hitam

• Distribusi : Merata

– Wajah

• Simetris

• Vasikulasi : Negatif (-)

• Edema : Negatif (-)

• Rhisus Sardonikus : Negatif (-)

– Mata

• Simetris

• Refleks pupil : +/ + isokor

• Palpebra

– Superior : Edema -/-

– Inferior : Edema -/-

Leher – Simetris

– Skar : Negatif (-)

– Lesi : Negatif (-)

– Pembesaran Kelenjar Getah Bening: Negatif (-)

– Pembesaran tiroid : Negatif (-)

Deviasi trakea : Negatif (-)

Thorax – Paru-paru

• Inspeksi

– Bentuk : simetris

– Pergerakan : simetris

– Tipe pernafasan : Thoracal - abdominal

– Retraksi : Negatif (-)

– Penggunaan otot bantu nafas : Negatif (-)

• Palpasi

– Pergerakan : simetris

• Perkusi

– Dalam batas normal

• Auskultasi

– Suara nafas dasar : Vesikuler

– Suara tambahan

» Wheezing : negatif/negatif

» Ronkhi : negatif/negatif

» Pleural friction rub : negatif / Negatif

– Jantung

• Inspeksi

– Ictus Cordis : tidak terlihat

• Palpasi

» Tidak dilakukan

• Perkusi

» Tidak dilakukan

• Auskultasi

– Bunyi jantung I / II : Murni

– Murmur & Gallop : Negatif (-)

Abdomen– Inspeksi

• Contuor abdomen : Cembung

• Skar : Negatif (-)

• Distensi abdomen : Negatif (-)

– Auskultasi

• Bising Usus : Positif normal

– Palpasi

• Nyeri tekan : Negatif

• Hepar : tidak teraba membesar

• Splen : tidak teraba membesar

• Tanda asites : Negatif (-)

• Perkusi : Timpani

Ekstremitas – Ekstremitas Atas

• Edema : Negatif (-/-)

• Sianosis : Negatif (-/-)

• Kulit : Tidak ikterik

– Ekstremitas Bawah

• Edema : Negatif (-/-)

• Sianosis : Negatif (-/-)

• Kulit : Tidak ikterik

• Krepitasi : (+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Abdomen (28 November 2011)

Alignment vertebra lumbosakral normal.

Tak tampak listesis atau kompresi

Tampak osteofit pada L3

Pedicle, discus, dan foramen intervertebralis normal.

Titik berat badan di depan promontorium.

Kesan : – Spondilosis lumbal 3

– Unstable pelvis

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu

Hba1c

ENZYM

SGOT

SGPT

FAAL GINJAL

Ureum

Kreatinin

Asam Urat

ELEKTROLIT

Natrium

Kalium

Klorida

KOMPONEN LEMAK

Kolesterol

Tryglycerides

HEMATOLOGI

Laju Endap Darah

Hemoglobin

Leukosit

Differential:

Basofil

Eosinofil

Batang

N. Segmen

Limfosit

Monosit

Hematokrit

Trombosit

197

7,4

20

23

19

0.9

6.6

134

4.0

105

242

316

41

12,5

7.500

0

0

2

64

31

3

37,3

377

Mg / dl

%

U/L

U/L

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

mEq/L

mEq/L

mEq/L

mg%

mg%

mm/1 jam

g/dl

/mm3

%

%

%

%

%

%

%

ribu/mm3

<120

4,5-7

0-37

0-40

20-40

0.6-1,2

P=2.7-7.3, L= 4.0-8.5

134-146

3,4-4,5 Newborn = 4,5-7,7

96-108

150-200

60-150

L=0-15, P=0-20

L=13,8-17,0 P=11,3-15,5

L=4,5-10,8 P=4,3-10,4

0-0,3%

2-4%

1-5%

51-67%

20-30%

2-6%

L=40,0-54,0 P=38,0-47,0

L=185-402 P=132-440

RESUME

OS, wanita 43 tahun, nyeri di punggung bawah dan lutut, seperti ditusuk, aktifitas terganggu, multipara.

PF:Krepitasi pada kedua lutut

Radiologi.

Spondilosis lumbal 3

Unstable pelvis

Laboratorium

Gula Darah Sewaktu : 197 mg/dl

Hba1c : 7,4 %

Kolesterol : 242 mg%

Tryglycerides : 316 mg%

Laju Endap Darah: 41mm/1jam

Limfosit : 31%

ASSESMENT

OA Genu dan OA Lumbal

DM

Berdasarkan anamnesa: OS, wanita 43 tahun, nyeri di punggung bawah dan lutut, seperti ditusuk, aktifitas terganggu, multipara.

PF:Krepitasi pada kedua lutut

Radiologi.

Spondilosis lumbal 3

Unstable pelvis

Laboratorium

Gula Darah Sewaktu : 197 mg/dl

Hba1c : 7,4 %

Kolesterol : 242 mg%

Tryglycerides : 316 mg%

Laju Endap Darah: 41mm/1jam

Limfosit : 31%

PLANNING

Potasium Diclofenac 3x1

Fundamin E 3x1

Lanzoprazole 2x1

Donperidon 3x1

Alprazolam 3x0,25

Cairan RL per delapan jam

Konsultasi Spesialis Ortopedi

Fisioterapi : Ultra Sound dan Tens sebanyak 6 kali pada pelvis.

TINJAUAN PUSTAKA

Low Back Pain

Importance• Affects 2/3 of adults

• Second most common reason for physicianvisit

• Most common and expensive reason for work disability

Low Back Pain - Disorders

• Mechanical

• Rheumatologic

• Infectious

• Neoplastic

• Endocrinologic

ReferredHematologicNeurologicPsychiatricMiscellaneous

Sumber Low Back Pain

• Superficial somatic -- skin

• Deep somatic -- muscle, joint, tendon, bursa, fascia

• Radicular -- nerve root

• Visceral referred -- sympathetic afferents

• Neurogenic -- mixed motor sensory nerves

• Psychogenic -- cerebral cortex

• Anamnesis: Underlying Diseaseagerecent traumacancer / arthritisweight lossIV drug usechronic infectiontime and duration of painresponse to previous therapyPsychosocial Stressors

DepressionSubstance abuse(pnyalahgunaan)Job dissatisfactionDisability compensation

• Anamnesis: Neurologic Compromisesciatica /

pseudoclaudication(klaudikasio intermiten akibat kompresi pd kauda)

numbness / paresthesia

bowel / bladder dysfunction

leg weaknessprovocative

maneuvers

• Physical: Tenderness Positive straight

leg raising test Loss of reflexes Weakness Sensory changes

LEVEL SENSATION MOTOR REFLEX

L1 Anterior thigh Psoas (T12,L1,L2,L3) None

L2 Anterior thigh, groin Quadriceps (L2,L3,L4) None

L3 Anterior and lateral thigh Quadriceps (L2,L3,L4) None

L4 Medial leg and foot Tibialis anterior Patellar

L5 Lateral leg and dorsal foot Extensor hallucis longus None

S1 Lateral and plantar foot Gastroenemius, peroneals Achilles

S2-24 Perianal Bladder and foot intrinsics None

Neurological Examination Low Back Pain– Sciatica

Pemeriksaan Penunjang

• X Rays

• CT

• MRI

• Isotope Bone Scan

• Nerve Conduction Studies

PENATALAKSANAAN

Terapi Umum

• Istirahat

• Fisioterapi

• Diet

Medikamentosa

• Obat Pertama : NSAID atau opioid

DM + LBP

Documents

Transcript of DM + LBP