DIABETES MELLITUS PADA LANJUT USIAPendahuluan

Pada saat ini, jumlah usia lanjut (lansia, berumur > 60tahun) di dunia diperkirakan mencapai 450 juta orang (7%dari seluruh penduduk dunia), dan nilai ini diperkirakan akanterus meningkat. Sekitar 50% lansia mengalami intoleransiglukosa dengan kadar gula darah puasa normal.1,2Studi epidemiologi menunjukkan bahwa prevalensi DiabetesMelitus maupun Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)meningkat seiring dengan pertambahan usia, menetapsebelum akhirnya menurun. Dari data WHO didapatkanbahwa setelah mencapai usia 30 tahun, kadar glukosa darahakan naik 1-2 mg%/tahun pada saat puasa dan akan naiksebesar 5,6-13 mg%/tahun pada 2 jam setelah makan.1,3Seiring dengan pertambahan usia, lansia mengalamikemunduran fisik dan mental yang menimbulkan banyakkonsekuensi. Selain itu, kaum lansia juga mengalami masalahkhusus yang memerlukan perhatian antara lain lebih rentanterhadap komplikasi makrovaskular maupun mikrovaskulardari DM dan adanya sindrom geriatri. Tulisan ini membahasperkembangan tata laksana DM tipe 2 pada lansia denganpenekanan pada aspek khusus yang berkaitan denganbidang geriatri.1Patogenesis

Seiring dengan proses penuaan, semakin banyak lansiayang berisiko terhadap terjadinya DM, sehingga sekarangdikenal istilah prediabetes. Prediabetes merupakan kondisitingginya gula darah puasa (gula darah puasa 100-125mg/dL) atau gangguan toleransi glukosa (kadar gula darah 140- 199mg/dL, 2 jam setelah pembebanan 75 g glukosa). Modifikasigaya hidup mencakup menjaga pola makan yang baik,olah raga dan penurunan berat badan dapat memperlambatperkembangan prediabetes menjadi DM. Bila kadar gula darahmencapai >200 mg/dL maka pasien ini masuk dalam kelasDiabetes Melitus (DM).1 Gangguan metabolisme karbohidratpada lansia meliputi tiga hal yaitu resistensi insulin, hilangnyapelepasan insulin fase pertama sehingga lonjakan awal insulinpostprandial tidak terjadi pada lansia dengan DM,peningkatan kadar glukosa postprandial dengan kadar gulaglukosa puasa normal.Di antara ketiga gangguan tersebut, yang palingberperanan adalah resistensi insulin. Hal ini ditunjukkandengan kadar insulin plasma yang cukup tinggi pada 2 jamsetelah pembebanan glukosa 75 gram dengan kadar glukosayang tinggi pula.1,3,4Timbulnya resistensi insulin pada lansia dapat disebabkanoleh 4 faktor:

1. perubahan komposisi tubuh: massa otot lebih sedikit dan jaringan lemak lebih banyak, menurunnya aktivitas fisik sehingga terjadi penurunan jumlah reseptor insulin yang siap berikatan dengan insulin.

2. perubahan pola makan lebih banyak makan karbohidrat akibat berkurangnya jumlah gigi.3. perubahan neurohormonal (terutama insulin-like growth factor-1 (IGF-1) dan dehidroepiandosteron (DHEAS) plasma) sehingga terjadi penurunan ambilan glukosa akibat menurunnya sensitivitas reseptor insulin dan aksi insulin.4. Selain gangguan metabolisme glukosa, pada DM juga terjadi gangguan metabolisme lipid sehingga dapat terjadi peningkatan berat badan sampai obesitas, dan bahkan dapat pula terjadi hipertensi. Bila ketiganya terjadi pada seorang pasien, maka pasien tersebut dikatakan sebagai mengalami sindrom metabolik.1Manifestasi KlinikGejala klasik DM seperti poliuria, polidipsi, polifagia,dan penurunan berat badan tidak selalu tampak pada lansiapenderita DM karena seiring dengan meningkatnya usiaterjadi kenaikan ambang batas ginjal untuk glukosa sehinggaglukosa baru dikeluarkan melalui urin bila glukosa darahsudah cukup tinggi. Selain itu, karena mekanisme hausterganggu seiring dengan penuaan, maka polidipsi pun tidakterjadi, sehingga lansia penderita DM mudah mengalamidehidrasi hiperosmolar akibat hiperglikemia berat.5-8DM pada lansia umumnya bersifat asimptomatik,kalaupun ada gejala, seringkali berupa gejala tidak khasseperti kelemahan, letargi, perubahan tingkah laku, menurunnyastatus kognitif atau kemampuan fungsional (antaralain delirium, demensia, depresi, agitasi, mudah jatuh, daninkontinensia urin). Inilah yang menyebabkan diagnosis DMpada lansia seringkali agak terlambat.5,6 Bahkan, DM padalansia seringkali baru terdiagnosis setelah timbul penyakitlain. Berikut ini adalah data M.V. Shestakova (1999) mengenaimanifestasi klinis pasien lansia sebelum diagnosis DMditegakkan.5

Di sisi lain, adanya penyakit akut (seperti infark miokardakut, stroke, pneumonia, infeksi saluran kemih, trauma fisik/psikis) dapat meningkatkan kadar glukosa darah. Hal inimenyebabkan lansia yang sebelumnya sudah mengalamitoleransi glukosa darah terganggu (TGT) meningkat lebihtinggi kadar gula darah sehingga mencapai kriteria diagnosisDM. Tata laksana kondisi medis akut itu dapat membantumengatasi eksaserbasi intoleransi glukosa tersebut.5-7Diagnosis

Pada usia 75 tahun, diperkirakan sekitar 20% lansiamengalami DM, dan kurang lebih setengahnya tidakmenyadari adanya penyakit ini. Oleh sebab itu, AmericanDiabetes Association (ADA) menganjurkan penapisan(skrining) DM sebaiknya dilakukan terhadap orang yangberusia 45 tahun ke atas dengan interval 3 tahun sekali. Intervalini dapat lebih pendek pada pasien berisiko tinggi(terutama dengan hipertensi dan dislipidemia).2 Berikut ini adalah kriteria diagnosis DM menurut standarpelayanan medis ADA 2010.9

Sebagaimana tes diagnostik lainnya, hasil tes terhadapDM perlu diulang untuk menyingkirkan kesalahanlaboratorium, kecuali diagnosis DM dibuat berdasarkankeadaan klinis seperti pada pasien dengan gejala klasikhiperglikemia atau krisis hiperglikemia. Tes yang sama dapatjuga diulang untuk kepentingan konformasi. Kadangkaladitemukan hasil tes pada seorang pasien yang tidakbersesuaian (misalnya antara kadar gula darah puasa danHbA1C). Jika nilai dari kedua hasil tes tersebut melampauiambang diagnostik DM, maka pasien tersebut dapat dipastikanmenderita DM. Namun, jika terdapat ketidaksesuaian(diskordansi) pada hasil dari kedua tes tersebut, maka tesyang melampaui ambang diagnostik untuk DM perlu diulangkembali dan diagnosis dibuat berdasarkan hasil tes ulangan.Jika seorang pasien memenuhi kriteria DM berdasarkanpemeriksaan HbA1C (kedua hasil >6,5%), tetapi tidakmemenuhi kriteria berdasarkan kadar gula darah puasa (