RESPONSI INTERNA Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan Ulkus Pedis Sinistra

MORNING REPORTJaga: Rabu, 11 Maret 2015Pembimbing :dr.Yasa Asmara, Sp.PD Dokter Muda Jaga :Diana, dayu mang, kadekResume Pasien TriaseSyarifudin/laki-laki/65 th/diare akut dehidrasi ringanBurhanudin/laki-laki/33 th/dispepsia fungsionalArsa/laki-laki/18 th/obs febris dddemam thypoidRamdani/perempuan/25 th/disuria ec urolitiasisSidik/laki-laki/68 th/dispepsia Bq. Yana/perempuan/50 th/obs. Febris H2 + epigastrium painDirgahayu P/laki-laki/16 th/GEAAni sofiana/perempuan/25 th/susp ISKSyahri putrawan/perempuan/42 th/dispepsia`Sri Handayani/perempuan/40 th/diare akut tanpa dehidrasiResume Pasien RuanganMawarIq.Kemur/ 51 th/ melena ec susp hepatomaIq. Suniah/56 th/CHF Fc NYHA IVKenangaIq.Safuli/50 th/ascites ac sirosis heptis

IDENTITASNama : Ny.KUmur : 51 tahunJenis Kelamin : Perempuan Alamat: LotimPekerjaan: IRTSuku : SasakAgama : IslamStatus : JandaMRS : 10 MAret 2015RM: 55-67-45Tanggal Pemeriksaan : 10 Maret 2015Ruangan: Observasi IGDANAMNESISKU: nyeri perutRPS: Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan nyeri pada seluruh lapang perut sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut di rasakan hilang timbul dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas, makanan, maupun posisi. Pasien mengeluh nyeri perut yang yang didahului oleh perut yang membesar. Pasien juga mengeluh terdapat benjolan pada perut kanan atas sejak 3 bulan yang lalu, berjumlah 1 buah, terasa nyeri ketika ditekan, benjolan dirasakan semakin membesar sehigga memenuhi perut bagian atas.Pasien juga mengeluh demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi , hilang timbul, keringat dingin (-), menggigil (-). Pasien merasa sesak(+) sejak 2 hari yang lalu. Sesak tidak disertai bunyi ngik, dan membaik jika pasien dalam posisi duduk dan memberat bila berbaring terlalu lama. Batuk (-), pasien merasa mual namun tidak disertai muntah.

BAK dalam batas normal 3-4 x/hari warna kuning jernih, nyeri (-), kencing berpasir (-), darah (-). BAB 2x/hari, warna hitam seperti kopi, konsistensi cair, sebanyak +/- 200 cc setiap BAB, nyeri ketika BAB (-).Riwayat Penyakit DahuluKeluhan serupa sebelumnya (-), riwayat Hipertensi, DM, asma, penyakit ginjal disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga keluhan (-), HT (-), DM (-), asma (-), ginjal (-).Riwayat Pengobatanpada saat perawatan di RS Selong pasien mendapat terapi RL 20 tpm, ranitidin 1 ampul/12 jam, ketorolac 1 ampul/ 8 jam.Riwayat sosialPasien memiliki pekerjaan sebagai ibu rumah tangga riw. Merokok (-), minum alkohol (-) jamu (-).Riwayat Alergi makanan (-), obat-obatan (-)

OBJEKTIF(Pemeriksaan Fisik)Status GeneralisPemeriksaan(jumat, 10/03/2015)Keadaan Umum SedangKesadaran Compos MentisTanda Vital Tekanan Darah 100/60 mmHgNadi radialis 92x/menit, regular, kuat angkatPernapasan 24x/menit, teraturSuhu (aksila) 36,8 CStatus Gizi :Kesan Gizi : BaikBerat Badan : 45 kgTinggi Badan : 145IMT : 21,4 (Normal)

Status LokalisKepala Bentuk dan Ukuran : normalRambut : normal, warna hitam dan abuEdema :(-)Parese N. VII :(-)Hiperpigmentasi :(-)Nyeri Tekan Kepala : (-)

MataBentuk : normal, simetris Alis : normalBola mata: exopthalmus (-/-)nystagmus (-/-) strabismus (-/-)Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-), palbepra kanan/kiri : kesan normalKonjungtiva : anemia (+/-+, hiperemia (-/-) Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-) hiperemia (-/-), pterigium (-/-)Kornea : normal, jernihPupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)Lensa: jernih

Telinga Bentuk : normalLiang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-)Nyeri tekan tragus : (-/-)Pendengaran : menurun pada telinga kananHidung Bentuk: simetris,Deviasi septum : (-)Napas cuping hidung : (-)Perdarahan : (-), sekret (-)Penciuman : kesan normal

Mulut Bentuk : simetrisBibir : sianosis (-), stomatitis (-), pursed lips breathing (-)Gigi : karies (+)Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-)Mukosa : normalLidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)Faring : hiperemia (-)

Leher Simetris Deviasi trakea : (-)Kaku kuduk : (-)Pembesaran KGB : (-)JVP: tidak meningkatHipertrofi otot sternocleidomastoideus: (-)Otot bantu nafas SCM tidak aktif Pembesaran thyroid (-)Pulmo (Inspeksi) :Bentuk: simetrisUkuran: normal, barel chest (-)Pergerakan dinding dada : simetris Permukaan kulit : scar(-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)Iga dan sela antar iga: Pelebaran ICS (-), retraksi (-) Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot intercostalis interna dan eksterna (-)Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula dan fossa jugularis normalTipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 20 x/menitIctus Cordis tidak terlihat pada linea clavicula

Pulmo (Palpasi & Perkusi) :PalpasiPosisi mediastinum : deviasi trakea (-), ictus cordis tidak teraba lateral, thrill (-)Nyeri tekan (-)Pergerakan dinding dada simetris Fremitus raba +/+ simetris

Perkusi : Sonor pada keenam lapang paru Batas jantung paru : Dextra ICS II linea parasternalis dekstraSinistra ICS V linea midklavikula sinistraBatas paru-hepar : Inspirasi ICS IVEkspirasi ICS VINyeri ketok (-)

Pulmo (Auskultasi) :Auskultasi :Suara napas vesikuler +/+Suara tambahan rhonki -/-Suara tambahan wheezing -/-Suara gesek pleura ()

Cor :Inspeksi: Iktus cordis tidak tampakPalpasi: Iktus cordis tidak terabaPerkusi: batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextrabatas kiri jantung: ICS V linea axilaris anteriorAuskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), trill (-) gallop (-)Abdomen Inspeksi : Bentuk : distensi (+)Umbilicus : masuk merataPermukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)Auskultasi :Bising usus (+) normalMetallic sound (-)Bising aorta (-)

Perkusi : Redup (+) pada hipokondriaka dextra-epigastriumRedup beralih (-)Nyeri ketok CVA: -/-Palpasi : Turgor : normalTonus : normalNyeri tekan (+) seluruh lapang abdomenMassa (+), pada regio hipokondriaka dextra hingga epigastrium, jumlah 1 buah, batas tegas, permukaan rata, konsistensi pada kenyal, nyeri tekan (+), imobile (+)Extremitas

Ekstremitas atas :Akral hangat : +/+Deformitas : -/-Sendi : dalam batas normalEdema: -/-Sianosis : -/-Ptekie : -/-Clubbing finger: -/-Koilonikia : -/-

Ekstremitas bawah : Akral hangat : +/+Deformitas : -/-Sendi : dalam batas normalEdema: -/-Sianosis : -/-Ptekie : -/-Clubbing finger: -/-Koilonikia : -/-

Genitourinaria : tidak dievaluasi

RT TSA mencengkram kuat, mukosa rektum licin, masa (-), nyeri tekan (-), ampula rekti tidak kolaps. Pada handscoen didapat melena (+), lendir (-)RESUMEPasien perempuan, 51 tahun, datang di antar oleh keluarganya ke IGD RSUP NTB dengan keluhan nyeri seluruh lapang perut sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut di rasakan hilang timbul dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas, makanan, maupun posisi. Pasien mengeluh nyeri perut yang yang didahului oleh perut yang membesar. Perut pasien membesar sejak 1 bulan yang lalu, awalnya teraba benjolan yang semakin lama semakin membesar di mulai dari perut bagian atas dan membesar sampai hampir seluruh lapang perut. Demam (+)) sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi , hilang timbul, keringat dingin (-), menggigil (-). Pasien merasa sesak(+) sejak 2 hari yang lalu. Sesak tidak disertai bunyi ngik, dan membaik jika pasien dalam posisi duduk dan memberat bila berbaring terlalu lama. Mual (+).

BAK dalam batas normal 3-4 x/hari warna kuning jernih, nyeri (-), kencing berpasir (-), darah (-). BAB 2x/hari, warna hitam seperti kopi, konsistensi cair, sebanyak +/- 200 cc setiap BAB. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 92 x/menit, pernafasan 24 x/menit, suhu 36,5 0 C, status gizi dalam batas normal. Pada RT didapatkan : TSA mencengkram kuat, mukosa rektum licin, masa (-), nyeri tekan (-), ampula rekti tidak kolaps. Pada handscoen didapat melena (+), lendir (-)

Pemeriksaan PenunjangParameter8/3/2015

Nilai RujukanHGB8,6L : 13,0-18,0 g/dLRBC4,04L : 4,5 5,5 [10^6/L]WBC10,984,0 11,0 [10^3/ L]HCT32,8L : 40-50 [%]MCV81,282,0 92,0 [fL]MCH26,227,0-31,0 [pg]MCHC32,332,0-37,0 [g/dL]PLT154150-400 [10^3/ L]GDS106