DISRITMIA

Definisi

Gangguan urutan irama atau gangguan kecepatan dari proses depolarisasi, repolarisasi, atau kedua-duanya.

Irama jantung normal adalah irama yg berasal dari nodus SA, yg datang secara teratur dg frekuensi antara 60-100/menit, dan dengan hantaran tak mengalami hambatan pd tingkat manapun,, maka irama jantung lainnya dapat dikatakan aritmia/disritmia. (IPD)

Jadi, yg dapat didefinisikan aritmia adalah:

Irama yg berasal bukan dari nodus SA

Irama yg tidak teratur, sekalipun berasal dr nodus SA, misal: sinus aritmia

Frekuensi kurang dari 60x/menit (sinus bradikardia) atau lebih dari 100x/menit (sinus takikardia)

Terdapat hambatan impuls supra atau infra ventrikular

Mekanisme

Pengaruh persarafan autonom (simpatis& parasimpatis) yg mempengaruhi HR.

Nodus SA mengalami depresi sehingga fokus irama jantung diambil alih yg lain.

Fokus yg lain lebih aktif dari nodus SA dan mengontrol irama jantung.

Nodus SA membentuk impuls, tetapi tdk dapat keluar atau mengalami hambatan dlm perjalanannya keluar nodus SA (SA block)

Terjadi hambatan perjalanan impuls keluar nodus SA, misal di daerah atrium, berkas His, ventrikel, dan lain2.

Etiologi

Hipoksia

Iskemik miokard

Rangsangan susunan saraf autonom

Obat-obat (antiaritmia, kafein, aminofilin, antidepresan trisiklik, digitalis)

Gangguan keseimbangan elektrolit& gas darah

Regangan dinding otot jantung

Kelainan struktur sistem konduksi

Klasifikasi

GANGGUAN PEMBENTUKAN IMPULS

Kelainan Automatisasi

Pada keadaan normal, automatisasi (depolarisasi spontan) hanya terjadi di nodus SA. Hal ini disebabkan karena impuls yang dicetuskan di nodus SA sedemikian cepatnya sehingga menekan automatisasi di sel-sel lain. Apabila terjadi perubahan tonus susunan saraf otonom atau karena suatu penyakit di nodus SA sendiri, dapat terjadi:

Irama berasal dr nodus SA (simpul sinus)

a. Takikardia sinus

b. Bradikardia sinus

c. Aritmia sinus

Aritmia Atrial

a. Fibrilasi atrial

b. Fluter atrial

c. Atrial takikardi

d. Ekstrasistol atrial

Aritmia AV Jungsional

Pasif (nodus SA kurang aktif shg diambil alih):

a. Irama AV Jungsional, biasanya bradikardi

b. AV Jungsional takikardia non paroksismal

Aktif mendominasi nodus SA:

c. AV Jungsional ekstrasistol

d. AV Jungsional takikardia paroksismal

Aritmia Ventrikular

a. Ekstrasistol ventrikel

b. Takikardia ventrikel

c. Fibrilasi ventrikel

Aritmia Supraventrikular

Trigger Automatisasi

Adanya voltase kecil yg timbul sesudah sebuah potensial aksi. Pada keadaan tertentu, akan mengubah voltase kecil mencapai nilai ambang potensial shg terbentuk sebuah potensial aksi prematur (trigger impuls).

Kompleks atrium prematur

Kompleks ventrikular prematur

Kompleks jungsional prematur

GANGGUAN PENGHANTARAN IMPULS (KONDUKSI)

Re-entri

Bilamana konduksi di salah satu jalur (A) terganggu sebagai akibat iskemia atau masa refrakter, maka gelombang depolarisasi yang berjalan pada jalur tersebut akan berhenti, sedangkan gelombang yang pada jalur B tetap berjalan seperti semula, bahkan dapat berjalan secara retrograde masuk dan terhalang di jalur A. apabila beberapa saat kemudian, terjadi penyembuhan pada jalur A atau masa refrakter sudah lewat, maka gelombang depolarisasi dari jalur B akan menembus rintangan jalur A dan kembali mengaktifkan jalur B sehingga membentuk sebuah gerakan sirkuler atau reentryloop. Gelombang depolarisasi yang berjalan melingkar ini akan bertindak sebagai generator yang secara terus-menerus mencetuskan impuls.

Supraventrikular takikardi, ventrikular takikardi, atrial vibrilasi, atrial flutter

Blok

Blok dapat terjadi di berbagai tempat pada system konduksi:

Blok nodus SA

Blok nodus AV

Blok infranodal

FIBRILASI ATRIUM

Definisi : disorganisasi elektrikal dari atrium disertai gangguan efektivitas kontraksi atrium Sering ditemukan pada pasien dengan gagal jantung, penyakit jantung iskemik, penyakit jantung

katup, penyakit jantung hipertensif, dilatasi atrium kiri, penyakit paru kronis, pasca pembedahan kardiotorasik, dan tirotoksikosis. Tapi dapat juga ditemukan pada jantung normal.

Klasifikasi: FA paroksismal

Berlangsung kurang dari 7 hari, kurang lebih 50% FA paroksismal akan kembali ke irama sinus secara spontan dalam waktu 24 jam,.Atau yg episode pertamanya kurang dari 48 jam.

FA persistenBila FA menetap labih dari 48 jam, ttapi kurang dari 7 hari (perlu kardioversi).

FA kronik / permanenBila FA lebih dari 7 hari. Biasanya dengan kardioversipun sulit sekali mengembalikan ke irama sinus (resisten).

Aktivitas atrium sangat cepat (± 400-700 per menit), namun setiap rangsang listrik itu hanya mampu mendepolarisasi sangat sedikit miokardium atrium sehingga sebenarnya tidak ada kontraksi atrium secara menyeluruh.

Manifestasi klinis berupa palpitasi dan dispneu. Dari pemeriksaan fisik, ditemukan laju jantung irregular ditambah kelainan jantung penyerta.

Gambaran EKG: tidak terbentuk gelombang P, melainkan defleksi yang disebut gelombang ‘f’ yang bentuk dan iramanya sangat tidak teratur. Hantaran melalui nodus AV berlangsung sangat acak dan sebagian tidak dapat melalui nodus AV sehingga irama QRS sangat tidak teratur.

Gambar: panah merah atrial fibrilasi, panah ungu sinus rhythm

Penatalaksanaan

Mengobati faktor pencetus, misalnya menurunkan preload pada gagal jantung, menurunkan afterload pada hipertensi, meningkatkan suplai darah pada penyakit jantung iskemik.

a. Mengembalikan irama FA ke irama sinus

Untuk memperbaiki cardiac output dan cegah tromboembolisme, dengan: Sulfas kinidin

Didahului obat-obat yang punya efek menghambat konduksi nodus AV (digoksin, -blocker, CCB non dihidropiridin/verapamil). Kinidin diberikan peroral dengan dosis 300-600 mg setiap 6 jam.

Amiodarone Efek memperpanjang durasi potensial aksi dan masa refrakter atrium. Dosisnya 600 mg/hari selama 1-2 minggu pertama, 400 mg/hari selama 1-2 minggu kedua, dosis pemeliharaan 200 mg/hari. Begitu irama FA terkonversi jadi irama sinus, langsung ke dosis pemeliharaan (karena ada efek samping pada hepar, paru, mata, kelenjar tiroid)

b. Control laju ventrikel

Jika amiodarone dan sulfas kinidin tidak berhasil mengembalikan ke irama sinus (sudah lebih dari 1 tahun atau sudah terjadi kelainan struktur jantung) digoksin, -blocker, verapamil. Digoksin dimulai dengan loading dose iv 0,5 mg.

c. Mencegah tromboembolisme

Dianjurkan pemberian antikoagulan oral terlebih yang memiliki resiko tinggi stroke seperti pada PJR, gagal jantung, kardiomegali, katup prostetik, sick sinus syndrome, diabetes.

d. Ablasi

Kateter ablasi yang ujungnya terdapat elektroda dimasukkan melalui v.femoralis menuju atrium kanan, secara transversal kateter didorong ke atrium kiri dan diposisikan sehingga kateter ablasi akan melingkari ostea v.pulmonalis kemudian dialirkan energy listrik.

e. Operasi cox-maze III

SICK SINUS SYNDROME

Penyebab utama adalah fibrosis di nodus SA sehingga nodus SA gagal mencetuskan impuls secara normal. Biasanya pada usia 60-70 tahun.

Merupakan disritmia kronis dimana terdapat kombinasi antara disritmia supraventrikular yang periodic/menetap dengan serangan pingsan akibat adanya blok SA.

Manifestasi klinisnya pingsan atau rasa melayang berulang, timbul setelah usia 50-60 tahun, keluhan berdebar atau riwayat takikardia.

Gambaran EKG : bradikardia sinus, irama AV nodal escape, blok SA derajat kedua, fibrilasi atrium/fluter atrium dengan laju ventrikel yang lambat.

KOMPLEKS VENTRIKULER PREMATUR / EKSTRASISTOL VENTRIKEL

Suatu kompleks ventrikuler premature timbul secara dini di salah satu ventrikel sebagai akibat cetusan dari suatu focus yang otomatis atau melalui mekanisme re-entri.

Paling sering ditemukan umur lebih dari 40 tahun. Dapat timbul pada pasien PJK, PJH, PJB, mitral-valve prolaps, atau pada orang normal, atau pada

hipertiroid. Gambaran EKG

Kompleks QRS tidak didahului gelombang P, morfologi kompleks QRS lebar (kecuali bila focus bersasal dari jungsion AV), sesudah sebuah VES biasanya disertai suatu masa kompensasi lengkap.

Konduksi berlangsung tidak melalui jalur hantaran, tapi melalui miokardium QRS lebar (≥0,12 detik), segmen ST dan gelombang T berlawanan arah dengan kompleks QRS. Gambaran QRS sering aneh (bizarre) dan takik (notch).

KVP bigemini berselang seling dengan kompleks QRS normal KVP trigemini ada 1 kompleks ventricular premature setelah setiap 2 QRS normal

KVP jinak (benigna), yaitu yang timbul sekali-kali biasanya tidak menimbulkan gejala tidak perlu diberikan obat anti aritmia, cukup dengan menghindari faktor predisposisi/presipitasi seperti berhenti minum kopi, the, alcohol, berhenti merokok, tidak menggunakan obat golongan simpatomimetik, obat asma, dsb.

Pengobatan diperlukan apabila pada keadaan iskemia miokard terdapat banyak kompleks ventricular premature, bigemini, trigemini, atau multiform. Pengobatan segera dengan lidokain iv. Alternative lain: prokainamid, disopiramid, propanolol. Jika tidak diperlukan segera, dapat diberikan oral. Obat-obat ini dapat menurunkan fungsi jantung, jadi hati-hati pada pasien payah jantung.

KVP yang timbul terlalu sering (10-30x/menit) dan multiform, memiliki R on T phenomenon disertai gejala pengobatan dimulai dengan traquilizer / -blocker. Jika tidak berhasil, berikan antiaritmia, jika tidak berhasil juga berikan Amiodarone, namun karena efek sampingnya banyak, hanya dianjurkan pada KVP maligna yang ada kecenderungan mempresipitasi suatu takikardi ventrikel.

IRAMA JUNGSIONAL

Bila SA tidak dapat mencetuskan impuls focus impuls berasal dari AV-junction (sebagai pace maker).

Gambaran EKG: Kompleks QRS normal, bisa juga menyempit. Gelombang P bisa terlihat negative (retrograde) di sandapan II, III, aVF. Gelombang P bisa mendahului, tumpang tindih, atau mengikuti kompleks QRS.

Tidak memerlukan pengobatan bila hemodinamik stabil. Bila irama lambat dan ada gangguan hemodinamik dapat diberikan sulfas atropine, dan bila tidak berhasil berikan isoproterenol. Alat pacu atrium atau ventrikel hanya diperlukan apabila obat-obat tidak berhasil menaikkan irama.

KOMPLEKS JUNGSIONAL PREMATUR

Kompleks ini berasal dari jungsion AV, terjadi sebelum impuls sinus berikut yang dinantikan, biasanya berakibat depolarisasi atrium secara retrograde.

Gambaran EKG: Gelombang P tidak ada atau inverse (negative) di Lead II. Gelombang P bisa mendahului, bersamaan, atau mengikuti kompleks QRS. Bila gelombang P mendahului QRS, interval PR biasanya memendek (<0,12 detik).

Pengobatan sama dengan kompleks atrium premature.