1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Menurut Permenkes RI 269/MENKES/PER/III/2008 sarana

pelayanan kesehatan adalah tempat menyelenggarakan upaya

pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktek

kedokteran dan kedokteran gigi. Salah satu fasilitas pelayanan

kesehatan adalah rumah sakit.

Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang

sangat berperan dalam menyediakan atau memberikan perawatan dan

pengobatan kepada masyarakat. Sejalan dengan meningkatnya

kebutuhan masyarakat akan kesehatan, maka fasilitas pelayanan

kesehatan seperti di rumah sakit harus meningkatkan mutu pelayanan

yang lebih baik. Karena masyarakat mengharapkan suatu pelayanan

yang ramah, cepat, efektif dan efisien.

Salah satu upaya rumah sakit meningkatkan mutu pelayanan

adalah dengan menyelenggarakan pelayanan yang sebaik-baiknya.

Upaya tersebut salah satunya dilakukan dengan meningkatkan mutu

rekam medis, karena rekam medis mencerminkan baik atau tidaknya

mutu pelayanan di suatu rumah sakit.

Berdasarkan Permenkes RI 749a/MENKES/PER/XII/1989, rekam

medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain

yang telah diberikan kepada pasien. Pembuatan rekam medis di rumah

2

sakit bertujuan untuk mendapat catatan atau dokumentasi yang akurat

dan adekuat dari pasien, mengenai kehidupan dan riwayat kesehatan,

riwayat masalalu dan sekarang, juga pengobatan yang telah diberikan

sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan (Rustiyanto, 2009).

Berkas rekam medis ini menyimpan riwayat asuhan keperawatan

dan pengobatan pasien mulai dari awal pasien berobat sampai pasien

sembuh ataupun meninggal yang sifatnya berkesinambungan. Selain itu

berkas rekam medis memiliki nilai hukum diperadilan. Rekam medis juga

mempunyai berbagai macam kegunaan, salah satunya adalah dalam

aspek medis maksudnya adalah suatu berkas rekam medis mempunyai

nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk

merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada

seorang pasien (Depkes RI, 1997).

Rekam medis harus berisi informasi yang lengkap perihal proses

pelayanan medis di rumah sakit yang terjadi dimasa lalu, masa kini, dan

perkiraan dimasa yang akan datang. Isi rekam medis rawat inap

sekurang-kurangnya memuat : identitas pasien, anamneses, riwayat

penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan

medik, tindakan pengobatan, usaha perawatan, catatan observasi dan

hasil pengobatan, dan resume akhir (Depkes RI, 1997).

Resume atau ringkasan riwayat pulang merupakan ringkasan dari

seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang

telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait. Lembar

ini harus ditanda tangani oleh dokter yang merawat pasien (Hatta, 2008).

Resume medis harus ditulis pada saat pasien pulang. Resume medis

3

harus berisi ringkasan tentang penemuan dan kejadian penting selama

pasien dirawat, keadaan waktu pulang, dan rencana pengobatan

selanjutnya.

Resume medis merupakan lembar yang digunakan sebagai

pembuatan surat keterangan medis untuk keperluan pihak ketiga

misalnya klaim asuransi, apabila berkas rekam medis sudah waktunya

untuk dimusnahkan maka lembar resume medis masih disimpan dan

dipertahakan. Lembar resume medis ini merupakan lembar yang dapat

dicopy oleh pasien, menurut permenkes no. 269 tahun 2008 bab IV pasal

12 ayat 4 dijelaskan “ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksudkan

pada ayat 3 dapat diberikan, dicatat oleh pasien atau orang yang diberi

kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang

berhak untuk itu”.

Dilihat dari pentingnya lembar resume medis tersebut, maka

lembar resume medis harus diisi setelah pasien keluar, termasuk

pengisian diagnosis pada lembar resume medis.

Berdasarkan observasi dan wawancara yang dilaksanakan pada

tanggal 7 maret 2013 dengan kepala unit kerja rekam medis Rumah Sakit

Khusus Bedah Islam Cawas Klaten. Diketahui bahwa masih ada masalah

terkait dengan pelaksanaan pendokumentasian berkas rekam medis. Hal

ini terkait dengan pengisian diagnosis pada lembar resume medis yang

masih banyak tidak terisi. Hal ini didukung saat pengambilan data awal

pada tanggal 14 maret 2013 Peneliti mengambil secara acak resume

medis sebanyak 30 lembar dari pasien rawat inap bulan Februari 2013,

4

Dan ditemukan sebanyak (80%) Lembar resume yang tidak terisi

diagnosis dokter.

Berdasarkan latar belakang di atas peneliti tertarik melakukan

penelitian tentang “penyebab ketidakterisian diagnosis pada lembar

resume medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Khusus Bedah Islam

Cawas Klaten”.

B. Rumusan Masalah

Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah, Bagaimana

pengisian diagnosis pada lembar resume medis pasien rawat inap di

Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten?.

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan umum

Mengetahui ketidakterisian diagnosis pada lembar resume medis

pasien rawat inap di Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten.

2. Tujuan khusus

a. Mengetahui penyebab ketidakterisian diagnosis pada lembar

resume medis rawat inap di Rumah Sakit Khusus Bedah Islam

Cawas Klaten.

b. Dampak ketidakterisian diagnosis pada lembar resume medis

rawat inap di Rumah Sakit KhususBedah Islam Cawas Klaten.

5

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Praktis

a. Bagi Rumah Sakit

Memberikan masukan dan bahan evaluasi bagi rumah sakit untuk

peningkatan mutu pelayanan dalam pendokumentasian rekam

medis.

b. Bagi peneliti

Bermanfaat untuk menambah dan meningkatkan kemampuan

peneliti, dibidang rekam medis khususnya yang berkaitan dengan

judul atau materi yang diteliti.

2. Manfaat Teoritis

a. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat menambah sumber pembelajaran tentang bagaimana

mengetahui proses pengelolaan rekam medis yang baik untuk

menghasilkan sumber daya manusia yang baik.

b. Manfaat bagi peneliti selanjutnya

Penelitian ini dapat digunakan sebagai referensi dasar untuk

pengembangan penelitian yang relevan.

E. Keaslian Penelitian

1. Al-Ghifari (2007) tentang “Keterisian Resume Medis untuk Kelancaran

Pengajuan Klaim Asuransi di PKU Muhammadiyah Bantul”. Hasilnya

adalah rekam medis dalam hubungannya dengan aspek keuangan

secara tidak langsung juga dapat difungsikan untuk mengganti biaya,

yaitu data-data yang didalamnya dapat digunakan sebagai bahan

6

dasar atau bukti untuk kelengkapan persyaratan pengajuan klaim

kepada pihak asuransi maupun pasien.

Perbedaan dalam penelitian ini adalah terletak pada tujuan. Pada

penelitian Al-Ghifari tujuannya adalah mengetahui faktor – faktor

penghambat atau kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan

pengisian resume medis pengajuan klaim asuransi dan mengetahui

akibat ketidakterisian atau kelengkapan pengisian resume medis

pasien untuk proses pengajuan klaim asuransi. Sedangkan dalam

penelitian ini lebih menekankan penyebab dan dampak ketidakterisian

diagnosis pada lembar resume medis.

Persamaan penelitian ini dengan penelitian Al-Ghifari adalah salah

satu materi yang dibahas adalah mengenai lembar resume medis.

Dengan jenis pnelitian deskriptif kualitatif dengan rancangan

penelitian cross sectional

2. Kurniastuti (2006) tentang “Kebijakan Rumah Sakit Terhadap

Pengisian diagnosis Utama Resume Medis Bedah Umum Pasien

Rawat Inap di RSU PKU muhammadiyah Yogyakarta”. Berdasarkan

hasil pengamatan memperoleh hasil pengisian pada diagnosis utama

pada lembar resume medis dari 72 berkas rekam medis terdapat 47

(65,27%) diagnosis utama yang tidak terisi. Hal ini disebabkan karena

keterbatasan waktu yang dokter milik dalam pengisian diagnosis

utama, kurangnya sosialisasi dari pihak medis, paramedis dan tenaga

administrasi serta kurang responsifnya pihak top managemen dalam

mengambil keputusan.

7

Perbedaan pada penelitan ini dengan penelitian Kurniastuti adalah

terletak pada tujuan. Dipenelitian Kurniastuti tujuannya adalah untuk

mengetahui pelaksanaan pengisian diagnosa utama pada lembar

resume medis dan mengetahui kebijakan pengisian berkas rekam

medis. Sedangkan dalam penelitian ini lebih menekankan pada

penyebab dan dampak ketidakterisian diagnosis pada lembar resume

medis.

Persamaan : sama-sama meneliti diagnosis pada lembar resume

medis.

3. Amalia (2006) tentang “Kesesuaian Penulisan Diagnosa Utama Pada

Lembar Resume Medis Dibandingkan dengan ICD-10 di Rumah Sakit

Umum PKU Muhammadiyah Yogyakarta”. Hasil penelitian ini adalah

faktor yang mempengaruhi ketidaksesuaian penulisan diagnosis utam

dibandingkan ICD-10, kurangyna sosialisasi bagi dokter yang

disebabkan beban kerja yang tinggi.

Perbedaan dalam penelitian ini adalah terletak pada tujuan. Dalam

penelitian Amalia tujuannya mengetahui prosentase kesesuaian

penulisan diagnosis utama pada resume dibandingkan dengan ICD-

10 dan mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaksesuaian

penulisan diagnosis utama dibandingkan dengan ICD-10 atau

perbedaan seperti tersebut diatas. Sedangkan dalam penelitian ini

lebih menekankan pada penyebab dan dampak ketidakterisian

diagnosis pada lembar resume medis.

8

Persamaan : sama-sama meneliti lembar resume medis, jenis

penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan metode

pendekatan cross sectional.

F. Gambaran Umum Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten

Berdasarkan buku profil Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten

gambaran umum rumah sakit dibagi menjadi sebagai berikut:

1. Sejarah singkat RSKB Islam Cawas, Jalan tugu-cawas

Rumah Sakit Islam Cawas milik Yayasan Jama’ah Haji (YJH)

yaitu lembaga sosial yang didirikan oleh para haji di Kab Klaten

dalam upaya untuk melestarikan kemakmuran haji.

Yayasan jama’ah Haji pertama berdiri sebagai klinik medis ranap

satelit dari Rumah Sakit Islam Cawas berdiri tanggal 15 Mei 2004.

Pelayanan rawat jalan terdapat 8 poliklinik antara lain :

a. Poliklinik kesehatan anak

b. Poliklinik bedah umum

c. Poliklinik penyakit dalam

d. Poliklinik saraf

e. Poliklinik THT

f. Poliklinik fisioterapi

g. Poliklinik gigi dan mulut.

Sedangkan dalam pelayanan rawat inap terdapat 39 tempat tidur

dengan pembagian kelas sebagai berikut :

a. Kelas I Abu Bakar Asidiq

b. Kelas II Siti Aisyah

9

c. Kelas III Umar Bin Kotob

Fasilitas pemeriksaan penunjang antara lain :

a. Laboratorium

b. Farmasi/apotik

c. Radiologi

d. USG (Ultra Sono Graphy)

e. EEG (Electro Encephalo Graphy)

f. ECG (Electro Cardio Graphy)

g. Infant Incubator

h. Mobile X ray

2. Visi

Menjadi Rumah Sakit Khusus Bedah yang unggul, bermutu, islami

dan terpercaya.

3. Misi

Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang professional,

islami, memberikan keputusan pelanggan, serta menunjung tinggi kode

etik kedokteran.