Penanganan Dimensi Tulang Vertikal Tidak Yang Tidak Adekuat dengan Bone-added Osteotome Sinus Floor Elevation (BAOSFE): Suatu Tinjauan Pustaka dan Laporan Kasus

Shilpa Kolhatkar, Leyve Cabanila, Manish Bhola

AbstrakTujuan: tujuan laporan ini adalah untuk memberikan uraian literatur singkat mengenai prosedur bone-added osteotome sinus floor elevation (BAOSFE) dan untuk memaparkan suatu kasus yang menggunakan teknik ini.Latar belakang: pemasangan implant pada regio posterior rahang atas sering dipersulit akibat adanya ketebatasan anatomis. Pada situasi klinis dimana terdapat dimensi tulang vertikal yang tidak adekuat, teknik BAOSFE dapat dilakukan untuk meningkatkan tinggi tulang dan memungkinkan pemasangan implant dengan dimensi panjang tunlang yang memadai.Laporan kasus: Dalam makalah ini dipaparkan sebuah kasus seorang perempuan berusia 60 tahun dengan dimensi tulang vertikal yang tidak adekuat pada daerah bekas pencabutan gigi #13. Teknik BAOSFE dilakukan yang memungkinkan pemasangan implan berukuran 3.75 x 13 mm.Ringkasan: keterbatasan-keterbatasan anatomis misalnya dimensi tulang vertikal yang tidak adekuat pada regio posterior rahang atas dapat berimbas pada pemasangan implan yang lebih pendek. Prosedur sinus floor elevation (SFE) dengan menggunakan pendekatn krestal seperti BAOSFE, pada kasus-kasus tertipilih tertentu, secara efektif dan nyata dapat meningkatkan tinggi tulang.Makna klinis: Teknik BAOSFE merupakan suatu prosedur yang hebat yang dapat mengatasi keterbatasan anatomis yang berkaitan dengan regio posterior rahang atas.Kata kunci: implan dental, bone-added osteotome sinus floor elevation, BAOSFE, pengangkatan sinus, teknik osteotome, graf tulang, pengangkatan lantai sinus, SFE.

Pendahuluan

Penggunaan implan secara signifikan telah meningkatkan pilihan prostetik untuk

pasien-pasien edentulous. Meskipun begitu, pemasangan implan pada regio

posterior rahang atas sering sangat dipersulit dengan keterbatasan anatomis seperti

dimensi vertikal yang tidak adekuat, kualitas tulang yang buruk, korteks tulang

yang mengecil atau hilang dan terdapatnya undercut.

Untuk pemasangan implan pada regio posterior rahang atas, sinus maksillaris

merupakan salah satu struktur anatomis yang paling penting. Setelah pencabutan

gigi, periosteum sinus maksilla menunjukkan peningkatan aktivitas osteoklastik.

Akibatnya terjadi pengurangan tinggi tulang akibat pneumatisasi sinus maksilla

sehingga mempengaruhi panjang dan lokasi implan. Sebelumnya, telah banyak

restorasi cekat yang gagal pada gigi premola ke dua akibat tinggi ridge alveolar

yang tidak memadai. Selain itu, juga banyak laporan yang menyimpulkan bahwa

jika dilakukan pemasangan implan yang lebih pendek (< 10 mm), maka implan

tersebut kurang berhasil dibanding dengan implan yang lebih panjang. Oleh

karena itu, prosedur-prosedur seperti pengangkatan lantai sinus (SFE), yang

memungkinkan penempatan implan yang lebih panjang pada posterior rahang

atas, telah mendapat banyak perhatian dalam beberapa tahun terakhir.

Tinjauan Pustaka

SFE telah diterjemahkan sebagai pengangkatan sinus, pengangkatan sinus

maksilla, pemasangan graf pada sinus, dan augmentasi subantral. Laporan

pertama mengenai teknik SFE dengan menggunakan pendekatan lateral pertama

kali dilaporkan oleh Boyne dan James pada tahun 1980 meskipun Tatium telah

memaparkan konsep ini pada tahun 1977. Prosedur augmentasi tulang ini telah

dimodifikasi berulang-ulang, tapi kesuksesan jangka panjangnya telah terbukti.

Salah satu modifikasi teknik ini dipaparkan oleh Summer pada tahu 1994. Teknik

ini menggunakan suatu pendekatan krestal dan dianjurkan penggunaan instrumen

analog akar yang spesifik (osteotom)

Teknik osteotome sinus floor elevation (OSFE) dari Summer lebih konservatif

dibanding pendekatan lateral pada sinus yang lebih tradisional. Teknik ini

menawarkan keuntungan morbiditas yang berkurang, waktu operasi yang lebih

pendek, dan mengurangi ketidaknyamanan paska operasi. Tujuan dari prosedur ini

adalah untuk mempertahankan semua tulang yang ada dan memadatkannya ke

arah lateral atau ke arah atas. Lantai antral dipatahkan dengan menggunakan

instrumen analog akar dengan ujung konkaf. Penambahan graf tulang ke dalam

ostetomi disebut sebagai bone-added osteotome sinus floor elevation (BAOSFE)

yang dibuat dengan ujung yang konkaf dari osteotom yang memungkinkan

pemotongan tulang , bersama dengan cairan yang terperangkap, yang membantu

dalam pengangkatan lantai sinus. Graf tulang ini dianggap memberikan suatu

bantalan selama pengangkatan membran dan mengurangi resiko perforasi

membran.

Suatu pemeriksaan pra operasi secara menyeluruh termsuk evaluasi klinis dan

pemeriksaan radiografi perlu dilakukan untuk mengevaluasi jumlah tulang yang

ada. Pemeriksaan radiografi terdiri atas radiografi konvensional (film periapikal

dan panoramik) dan kadang-kadang dibutuhkan teknik pengambilan gambar yang

lebih maju seperti cone beam computed tomography (CBCT). Meskipun Summer

tidak menentukan tinggi tulang residual (RBH) pra pembedahan minimum dalam

artikel aslinya, penulis lain menyarankan tinggi tulang 8-10 sampai 6 mm. suatu

penelitian multisenter oleh Rosen dan kawan-kawan menemukan diperlukan RBH

minimum 4 mmuntuk pemangan implan dengan kesuksesan yang tinggi dengan

menggunakan teknik BAOSFE.

Konferensi konsensus mengenai pengangkatan sinus yang diadakan tahun 1996

menghasilkan benerapa anjuran untuk protokol bedah untuk pemasangan implan

berdasarkan volume RBH. Mereka membagi RBH ke dalam 4 kategori:

1. Kelas A, tinggi tulang lebih dari 10 mm, dimana protokol implan klasik

dapat dilakukan.

2. Kelas B, tinggi tulang 7-9 mm, di mana dapat dilakukan BAOSFE dengan

pemasangan implan secara bersamaan.

3. Kelas C, tinggi tulang 4-6 mm akan membutuhkan pendekatan lateral

dengan pemasangan implan tertunda atau segera.

4. Kelas D, dimana hanya terdapat tinggi tulang 1-3 mm, pendekatan lateral

dan dianjurkan penundaan pemasangan implan.

Pada tahun 2003, Fugazzatto menyarankan penggunaan panjang implan akhir

sebagai penuntun BAOSFE. Jika tinggi tulang yang tersisa sama dengan atau

paling sedikit setenga dari panjang implan akhir dan jika terdapat lebar tulang

buko-lingual yang adekuat, dia menganjurkan BAOSFE dan pemasangan implan

secara bersamaan.

Laporan-laporan yang menggambarkan jumlah pengangkatan yang mungkin

dapat dicapai juga memberikan hasil yang beragam. Pada tahun 2001, Reiser dan

kawan-kawan menggunakan sebuah bur twist berukuran 2 mm untuk

mempreparasi daerah implan sampai kedalaman 1 mm lantai sinus pada kadaver

manusia. Mereka menemukan bahwa lantai sinus yang mungkin dapat dinaikkan

sampai 4-5 mm dan sering 6-8 mm. Nkenke dan para pembantunya melakukan

OSFE dengan menggunakan endoskopi. Mereka menganjurkan pengangkatan 3

mm untuk prosedur yang dilakukan tanpa menggunakan visualisasi endoskopi

untuk perforasi membran. Temuan yang diumumkan oleh Fugazzatto melaporkan

pencapaian tulang dengan rentang yang lebar (1-7 mm) dengan pencapaian tulang

rata-rata menjadi 3,5 mm.

Langkah-langkah berikut merupakan gambaran teknik BAOSFE:

1. Tentukan terlebih dahulu jumlah tulang yang ada secara akurat.

2. Buat insisi crestal pada aspek palatal pada daerah yang direncanakan untuk

osteotomi dan buat flap ketebalan penuh untuk visualisasi yang adekuat.

3. Gunakan bur kecil untuk menandai daerah implan.

4. Gunakan bur twist ukuran 2 mm sampai 1 mm di bawah lantai sinus

(Gambar 1).

5. Pastikan kedalaman pengeboran dengan radiograf

6. Perluas daerah osteotomi dengan bur twist ukuran 3 mm.

7. Pastikan kedalaman yang dicapai dengan radiograf.

8. Masukkan graf tulang pilihan ke dalam daerah osteotomi dengan

menggunakan alat amalgam carrier steril.

9. Gunakan osteotome dengan ukuran yang sesuai (<3mm), perluas 1 mm

dengan masing-masing tarikan mallet sampai dasar sinus rusak (Gambar

2).

10. Periksa integritas membran dengan meminta pasien melakukan Valsava

manuever.

11. Tempatkan beban tambahan graft tulang (sekitar 3 mm) pada osteotomi.

12. Perluas osteotome ke osteotomi hanya sampai kedalaman pra operasi (1

mm di bawah dasar sinus). Dasar sinus terangkat oleh adanya graft tulang.

13. Lanjutkan pemasukan graft tulang dan perluas osteotome dengan

menggunakan mallet sampai diperoleh tinggi tulang yang diinginkan.

Perkiraan jumlah pengangkatan yang telah dicapai dapat didasarkan pada

pengangkatan 1 mm untuk masing-masing beban amalgam carrier dari

graf tulang.

14. Perluas osteotomi sampai diameter akhir dengan menggunakan osteotome

yang lebih besar.

15. Masukkan beban akhir graf tulang sebelum pemasangan implan.

Pemasangan implan dilakukan dalam tahap akhir pada pengangkatan sinus

(Gambar 3).

16. Jahit flap untuk memastikan penutupan yang bebas tegangan.

Terdapat beragam bahan yang digunakan pad teknik BAOSFE. Coatam dan

Krieger menggunakan allograft tulang kering beku yang telah didemineralisasi

dan tulang autogen sementara Deporter dan kwan-kawan menggunakan mineral

tulang bovine anorganik. Penulis yang lain menggunakan tulang autogen dan

spons kolagen, deproteinized bovine bone granules (DBGG), bubuk tulang kering

beku yang telah didemineralisasi (DFBP), dan porous hydroxyapatite (PHA).

BAOSFE juga dapat dilakukan pada daerah tunggal atau banyak. Jika banyak

implan yang akan dipasang, maka lebih mudah dilakukan prosedur pengangkatan

dimulai pada implan anterior dan selanjutnya dilakukan pengangkatan daerah

posterior.

Teknik BAOSFE juga dapat dipersulit dengan adanya komplikasi intra dan paska

operasi. Perforasi membran adalah salah satu perforasi yang bisa terjadi. Apabila

perforasi yang terjadi berukuran kecil dan graft tidak masuk ke sinus, hal ini tidak

menimbulkan efek yang merugikan bagi penyembuhan implan.

Laporan Kasus

Seoarng perempuan Kaukasia datang keluhan rasa sakit dan perih pada kuadran

kiri arahang atas gigi-giginya. Gigi #13 (premolar kedua kiri rahang atas)

menunjukkan pelebaran ruang ligamen periodontal (Gambar 4).

Sebuah konsul endodontik menganjurkan perawatan ulang dari pengisian saluran

akar yang ada. Perawatan endodontik ulang dilakukan dengan pembuangan silver

cone dan obturasi dengan gutta percha. Pada saat obturasi, terlihat garis radiolusen

yang menunjukkan suatu saluran akar tambahan atau fraktur. Satu bulan setelah

perawatan endodontik ulang, pasien kemabli ke klinik dengan keluhan rasa sakit

dan pembengkakan yang dapat sembuh dengan pemakaian antibiotik (amoxicillin

500 mg tid x 7 hari). Bedah eksplorasi dianjurkan untuk memeriksa kemungkinan

fraktur akar vertikal pada gigi #13. Dari pembedahan diketahui terdapatnya

fraktur akar vertikal pada aspek fasial gigi sehingga gigi tersebut secara

atraumatik (Gambar 5).

Pasien diberikan pilihan perawatan yang berbeda dan menyetujui untuk

pemasangan implan pada daerah ruang edentulous yang baru. Tidak dilakukan

prosedur pemeliharaan soket. Pasien kembali ke klinik untuk pemasangan implan

dengan pengangkatan sinus dengan osteotome 8 bulan setelah pencabutan.

Dimensi tulang yang ada adalah 9 mm bukolingual dan 9 mm apikokoronal

(Gambar 6).

Osteotomi dilakukan dengan menggunakan bur twist ukuran 2.8 mm sampai

kedalaman 8 mm (Gambar 7). Graf tulang kemudian dimasukkan (0.25 cc BIO

OSS) dan osteotome digunakan untuk merusak dasar sinus. Kemudian dilakukan

pemasangan sebuah implan ukuran 3.75 x 13 mm (Nobel Biocare) (Gambar 8).

Pasien diberikan resep Keflex 500 mg (14 tablet, 1 tablet tiap 12 jam x 7 hari).

Penyembuhan paska operasi tidak mengalami hambatan, dan implan di resotrasi 6

bulan setelah pemasangan. Pasien dipantau untuk follow up selama setahun.

Radiograf periapikal yang di ambil saat itu menunjukkan dukungan tulang yang

baik dan peningkatan densitas dasar sinus (Gambar 9).

Pembahasan

Prosedur BAOSFE diperkenalkan pada tahun 1994 oleh Summers dan telah

mengalami beberapa modifikasi. Ketahanan implan yang ditanam dengan

menggunakan teknik BAOSFE cukup baik dibandingkan yang ditanam pada sinus

yang tidak di beri graft. Sebuah analisa kesintasan yang dilakukan oleh Tong dan

para pembantunya melaporkan ketahanan implan setelah pembebanan fungsional

selama 18 bulan atau lebih. Tingkat ketahanannya adalah 90% ketika tulang

autogen digunakan sendiri dan 94% keitiak digunakan kombinasi hidroksiapatit

dan tulang autogen. Tingkat ketahanan meningkat sampai 98% ketika digunakan

kombinasi tulang beku kering terdemineralisasi dan hidroksiapatit. Ketika hanya

hidroksiapatit digunakan, tingkat ketahanannya dalah 87%. Berdasarkan data ini,

penulis menyatakan bahwa tingkat ketahanan implan sama untuk bahan graft yang

berbeda.

Tingkat ketahanan implan yang baik dari implan yang pasang dengan

menggunakan ostetotome dapat disebabkan pada perubahan densitas tulang

alveolar. Kekuatan kompresif dari osteotome pada dinding lateral osteotomi dapat

menimbulkan stabilitas implan yang lebih besar dan mungkin daerah implan

terhadap tulang yang lebih besar.

Ringkasan

Keterbatasan anatomis misalnya dimensi tulang vertikal yang tidak adekuat pada

regio posterior rahang atas dapat berimbas pada pemasangan implan yang lebih

pendek daripada panjang ideal. Prosedur SF dengan menggunakan pendekatan

crestal misalnya BAOSFE, pada kasus-kasus terpilih tertentu, secara efektif dapat

menambah tinggi tulang. Teknik ini, yang mengabfraksi dan mengangkat dasar

sinus dengan menggunakan instrumen analog akar atau osteotome, lebih

konservatif dibanding pendekatan lateral konvensional pada sinus. Penambahan

graft tulang pada osteotomi dianggap mampu memberikan bantalan selama

pengangkatan yang mengurangi resiko terbukanya membran. Teknik BAOSFE

yang bersamaan dengan pemasangan implan dapat dilakukan jika tinggi tulang

residual sedikitnya setengah dari panjang implan. Perolehan tulang rata-rata 3.5

mm melalui pengangkatan sinus osteotom dapat tercapai. Tingkat kesuksesan

yang baik dari implan yang ditanam pada daerah yang diberi graft telah

dibuktikan.

Makna Klinis

Teknik BAOSFE merupakan prosedur yang hebat karena dapat mengatasi

keterbatasan-keterbatasan yang berkaitan dengan regio posterior rahang atas.

Keterangan Gambar

Gambar 1. Pengeboran sampai kedalaman 1 mm dibawah dasar sinus

Gambar 2. Osteotome dengan graf tulang untuk mengangkat dasar sinus

Gambar 3. Implan dengan pengangkatan dasar sinus

Gambar 4. Radiograf periapikal dari gigi #13 yang menunjukkan penebalan PDL

Gambar 5. Gigi #13 yang telah dicabut menunjukkan fraktur akar vertikal

Gambar 6. Gambaran radiograf enam bulan setelah pencabutan gigi #13

Gambar 7. Daerah osteotomi dipreparasi sampai kedalam 8 mm ( 1 mm di bawah

dasar sinus).

Gambar 8. Radiograf periapikal dengan dasar sinus yang telah dinaikkan dan

implan 3.75 x 13 mm.

Gambar 9. Radiograf periapikal satu tahun setelah pemasangan restorasi.