BONE METASTASIS(Indra Rizal Rasyid,Iriani Bahar)

A. PENDAHULUAN Istilah metastasis menunjukkan terbentuknya implan sekunder yang terpisah dari tumor primer. Secara umum, semakin anaplastik dan besar neoplasma primernya, semakin besar kemungkinan metastasis; namun banyak terdapat pengecualian. Selain hepar dan pulmo, organ yang paling sering terkena pada penyebaran hematogen sel kanker adalah tulang. Metastasis tulang terjadi ketika sel kanker yang berasal dari sel primer mengalami relokasi hingga ke tulang.1Metastasis tulang dapat terjadi pada hampir semua keganasan, paling sering ditemukan pada Kanker payudara (47 85%), Paru-paru (32%), Prostat (54 85%), Ginjal (33 40%) dan Thyroid (28 60% ). Pasien yang mengalami metastasis tulang sering mengeluh adanya nyeri lokal pada tulang dengan berbagai intensitas akibat destruksi tulang oleh sel kanker. Fraktur patologis dan defisit neurologis juga dapat ditemukan.2Umumnya, metastasis tulang telah terjadi secara multipel pada saat didiagnosis. Pada orang dewasa, lesi dapat ditemukan pada semua tulang, namun tersering pada tulang axial yaitu tulang vertebra, pelvis, femur bagian proximal, humerus bagian proximal, kosta, dan tulang tengkorak. Lebih dari 90 % metastasis tulang di temukan pada tulang-tulang tersebut.3-4 Pencitraan memiliki peran penting dalam mendeteksi, penegakan diagnosis, rencana pengobatan, dan follow up pasien dengan metastasis tulang. Pada pasien yang telah terbukti mengidap tumor nonskeletal, pencitraan sangatlah penting untuk screening awal untuk melihat metastase baik ke tulang atau organ lainnya. 2Beberapa modalitas pemeriksaan yang dapat dipakai untuk mendeteksi metastasis tulang pada penderita seperti foto polos tulang, Computed Tomography scan ( CT-Scan), nuclear imaging dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Penanganan metastasis tulang dapat dilakukan dengan operasi, radiasi lokal, systemic radionuclide therapy dan kemoterapi.2

B. ANATOMI Tulang adalah jaringan hidup yang terdiri terdiri dari kombinasi sel-sel dan matriks ekstraselular organik yang diletakkan oleh sel-sel tersebut. Matriks ekstraselular (osteoid) terdiri dari kombinasi serat kolagen dan gel mucopolysaccharide yang merupakan bahan dasar. Bahan dasar (Osteoid) ini memberikan sifat elastik pada tulang yang berperan penting terhadap daya tarikannya. Pengendapan kristal hidroksiapatit (terutama kalsium fosfat) dalam matriks ini membuat tulang berstruktur keras, memberikan kekuatan terhadap tekanan. Bagian-bagian tulang meliputi epiphysis, physis atau lempeng pertumbuhan, metaphysis, dan diaphysis.7 Diaphysis adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar . Metaphysis adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang . Daerah ini terutama di susun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandung sel-sel hematopoetik. Sumsum merah terdapat juga di bagian epiphysis dan diaphysis tulang. Lempeng epiphysis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak dan bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa.22Sel-sel tulang dikelompokkan menjadi osteoblas, osteosit dan osteoklas, yang masing-masing mempunyai fungsi tersendiri. Osteoblas menghasilkan kolagen dan proteoglikan serta melepaskan ion kalsium, ion fosfat dan berbagai enzim yang digunakan untuk membentuk kristal hidroksiapatit. Setelah serangkaian proses, terbentuklah matriks tulang yang termineralisasi. Osifikasi atau osteogenesis adalah proses pembentukan tulang oleh osteoblas. Sesudah osteoblas dikelilingi oleh matriks tulang, ia menjadi sel tulang yang matur yang disebut sebagai osteosit. Osteosit menjadi kurang aktif dibandingkan dengan osteoblas, tetapi mereka berkemampuan untuk memproduksi komponen yang diperlukan untuk memelihara matriks tulang. Osteoklas adalah sel yang besar, yang mempunyai beberapa nukleus dan bertanggung jawab atas resorpsi atau penghancuran tulang. Osteoklas menghancurkan tulang saat sel tersebut kontak langsung dengan matriks tulang yang termineralisasi. Osteoblas membantu resorpsi tulang dengan cara memproduksi enzim yang menghancurkan lapisan tipis yang meliputi tulang. 8Pertumbuhan tulang dimediasi oleh hormon pertumbuhan. Tulang bertambah panjang melalui penambahan kondrosit baru pada lempeng pertumbuhan yang berbatasan dengan epifise. Sel-sel tulang rawan ini tidak memiliki pembuluh darah dan menerima nutrisi secara difusi melalui osteoid. Seiring dengan mineralisasi sel tulang rawan ke arah ujung metafise, suplai darahnya terputus dan akhirnya mati. Osteoklas bergerak untuk membersihkan kondrosit yang mati, dan osteoblas bergerak ke dalam jaringan tulang tepatnya pada sisa-sisa kartilago. Osteoblas secara harfiah merupakan pembentuk tulang, sebaliknya osteoklas justru penghancur tulang, yang mengeluarkan asam untuk melarutkan kristals hidroksiapatit dan enzim-enzim yang merusak matriks organik. Meskipun osteoblas terjebak di dalam tulang , dan kemudian dikenal dengan osteosit, mereka tidak mati karena adanya jaringan kanalikuli yang membawa nutrisi.7Klasifikasi dari tulang:1. Tulang panjang - tulang-tulang lengan, tungkai, tangan,dan kaki (tapi bukan tulang pada pergelangan tangan dan pergelangan kaki). Tulang pendek - tulang pergelangan tangan dan pergelangan kaki.2. Tulang pipih -tulang rusuk, tulang belikat, tulang pinggul, dan tulang tengkorak.3. Tulang Irregular tulang vertebra dan wajah.9Tulang pendek, tulang pipih dan tulang irregular terdiri dari tulang spongiosa dan dilapisi oleh lapisan tipis dari tulang kompakta. Sumsum tulang merah dapat ditemukan pada tulang spongiosa.9

Gambar 1. Jaringan tulang 9C. FISIOLOGI Fungsi tulang adalah sebagai berikut :101).Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh.2).Melindungi organ tubuh (misalnya jantung, otak, dan paru-paru) dan jaringan lunak.3).Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan pergerakan).4).Membentuk sel-sel darah merah didalam sum-sum tulang belakang(hema topoiesis).5).Menyimpan garam mineral, misalnya kalsium, fosfor.

D. DEFINISIMetastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker keluar dari tempat asalnya ( primary site ) ke tempat lain atau bagian tubuh yang lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang ganas, dan kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila sel kanker melalui aliran limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe, biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel berjalan melalui peredaran darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh, mulai tumbuh, dan membentuk tumor baru. Proses ini disebut metastasis. Tulang adalah salah satu organ target yang paling sering menjadi tempat metastasis.23Tulang yang paling sering terkena adalah vertebra, femur proksimal, pelvis, sternum, dan humerus proksimal.22E. EPIDEMIOLOGIMetastasis tulang dapat terjadi pada hampir semua keganasan, paling sering ditemukan pada Kanker payudara (4785%), Prostat (54 85%), Ginjal (33 40%), Paru-paru (32%) dan Thyroid (28 60% ). Kanker pada saluran cerna, sarcoma dan saluran kemih jarang bermetastasis ke tulang. Sekitar 65 75% penderita kanker payudara stadium lanjut akan mengalami metastasis tulang paling sering terjadi pada tulang yang mempunyai banyak sumsum tulang merah seperti pada (dalam susunan frekuensi yang makin menurun) tulang vertebra terutama segmen thorakal. Segmen lumbosakral merupakan tempat predileksi metastasis kanker prostat, pelvis dan sakrum, proksimal femur, costa, cranium, proksimal humerus, skapula dan sternum. Metastasis jarang terjadi ke tulang carpalia dan tarsalia, dan apabila terjadi, 50% kasus berasal dari bronkus. 3,4,5,6Kasus metastase tulang 50 sampai 100 kali lebih sering ditemukan dari pada keganasan tulang primer. Bahkan, penemuan kasus lesi metastasis pada tulang merupakan suatu signifikansi klinis yang besar karena menunjukkan bahwa tumor primer tidak dapat disembuhkan meskipun dengan pembedahan.7F. KLASIFIKASIProses metastasis ke tulang diklasifikasikan berdasarkan gangguan faktor apa yang ditimbulkan yaitu15 :1. Tipe osteolitik dimana terjadi penghancuran yang tidak terkendali, dan osteoblast tidak mampu mengimbangi dengan pembentukan jaringan baru, sehingga menyebabkan tulang tidak padat dan lemah.2. Tipe osteoblastik (sklerotik) yang menyebabkan pembentukan sel-sel tulang tidak terkendali dan tidak diimbangi dengan proses penghancuran oleh osteoclast.3. Tipe osteolitik-osteoblastSeseorang yang menderita kanker memiliki faktor risiko untuk mengalami metastasis tulang, meskipun tidak semua penderita kanker pasti mengalaminya. Akan tetapi, diketahui bahwa ada beberapa keganasan yang sering (80%) bermetastasis ke tulang diantaranya5,15 :1. Ca. Mammae. Kira - kira 2/3 kasus menunjukkan metastasis ke tulang. Hampir semuanya jenis osteolitik, kira-kira 10% osteoblastik, 10% campuran.2. Ca. Paru. 1/3 dari kasus, hampir semua jenis osteolitik3. Ca. Prostate. Hampir semua jenis osteoblastik4. Ca. Ginjal sering soliter sehingga sulit dibedakan dari tumor primer, jenisnya adalah osteolitik.

G. ETIOPATOGENESISTulang merupakan gudang dari berbagai sitokin dan Growth factor sehingga merupakan suatu lingkungan yang sangat subur untuk sel kanker tumbuh dan berkembang tapi sel kanker ini hanya bisa tumbuh di tulang bila bisa merusak tulang dengan bantuan Osteoclast.22Proses metastasis ke tulang terjadi dalam 3 mekanisme dasar, antara lain10 : 1. Perluasan secara langsung 2. Hematogen 3. Limfogen Dapat terlihat pada gambar dibawah bahwa sel-sel dari tumor primer mengikuti aliran pembuluh darah sampai ke kapiler-kapiler pada tulang. Agregasi antara sel-sel tumor dan sel-sel darah lainnya akan membentuk emboli di kapiler tulang bagian distal. Setelah memasuki tulang, maka sel-sel kanker akan mulai berkembang.10Sel-sel kanker yang telah menyebar ke tulang dapat menyebabkan kerusakan tulang yang hebat. Sel-sel tumor mensekresikan substansi kimia yang dapat menstimulasi osteoclast seperti prostaglandin-E (PGE), beberapa jenis sitokin, dan faktor-faktor pertumbuhan seperti Tumor Growth factor (TGF) dan Epidermal growth factor ( EGF ), Tumor Necrosing faktor ( TNF ), dan IL-1. Osteoclast yang berlebihan akan menyebabkan resorpsi tulang yang berlebihan pula. Hal ini menyebabkan tulang tidak padat. Proses ini disebut osteolitik. Proses ini terjadi pada proses metastase ke tulang oleh kanker payudara.10Sel-sel tumor juga dapat mensekresikan substansi-substansi kimia yang dapat menyebabkan pembentukan tulang yang tak terkendali. Proses ini disebut osteoblastik atau osteosklerotik. Contoh proses ini yaitu metastasis tulang oleh kanker prostat. Kedua jenis kelainan ini dapat menimbulkan rasa sakit dan tulang menjadi lebih lemah dibandingkan tulang yang normal sehingga menjadi lebih mudah patah.10

Bone MetastasesTumor Cell ProliferationRespons to MicroenvironmentExtravasationEndothelial celladherenceMulti cell aggregation(lymphoytes,platelet) Amost in distant capilary bed in boneEmbolisminvasionNew Vessel FormationPrimary Malignant NeoplasmaGambar 2 : Mekanisme terjadinya metastasis tulang10

H. DIAGNOSIS1. GAMBARAN KLINISMetastasis tulang pada penderita kanker akan menimbulkan morbiditas penderita dalam hal ini timbulnya rasa nyeri dan aktivitas penderita akan terganggu. Berikut ini adalah gambaran klinis yang dapat ditemukan pada metastasis tulang : 3,11,12 Nyeri tulang. Nyeri adalah gejala yang paling sering terjadi dan biasanya merupakan gejala yang pertama kali dirasakan oleh pasien. Awalnya neyri dirasakan hilang timbul. Nyeri cenderung lebih terasa pada waktu malam hari atau pada saat berbaring dan berkurang dengan adanya pergerakan. Akhirnya nyeri makin terasa, menghebat dan dirasakan terus menerus serta memberat saat beraktivitas. Tidak semua nyeri mengindikasikan adanya metastasis (nyeri juga dapat timbul pada osteomyelitis, arthritis atau aktivitas yang berlebihan). Fraktur. Metastasis dapat melemahkan tulang, sehingga berisiko mengalami fraktur. Pada beberapa kasus, fraktur merupakan tanda awal metastasis tulang. Kemungkinan fraktur patologik dipertimbangkan apabila kekuatan trauma pada tulang adalah kurang dibandingkan kekuatan trauma yang menyebabkan fraktur pada tulang sehat. Tulang tungkai, tulang lengan dan vertebra adalah yang paling sering mengalami fraktur. Nyeri yang tiba-tiba pada tulang belakang mengindikasikan adanya kolaps dari vertebra. Kompresi medulla spinalis. Saat kanker bermetastasis ke vertebra, ia akan menekan medulla spinalis. Tekanan pada medulla spinalis tidak hanya menyebabkan nyeri, tetapi juga menyebabkan anesthesia atau kelumpuhan/kelemahan pada tungkai dan lengan, gangguan pada usus atau kandung kemih (misal: gangguan miksi) dan antesthesi pada daerah abdomen. Hiperkalsemia. Terjadi karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari tulang. Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan, mual, haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran.Dan jika tidak diterapi dapat menyebabkan koma. Apabila metastasis sampai ke sumsum tulang, dapat timbul gejala lainnya sesuai dengan tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi sehingga pasien merasa lelah, lemas dan sesak. Apabila sel darah putih yang terkena, maka pasien dapat dengan mudah terjangkit infeksi yang menimbulkan gejala demam, menggigil, kelelahan atau nyeri. Sedangkan gangguan pada platelet, dapat menyebabkan perdarahan.2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 7,10a. Tumor marker Beberapa jenis tumor melepaskan substansi yang disebut tumor markers ke dalam darah. Peningkatan tumor marker pada penderita kanker dapat menunjukkan bahwa kanker telah menyebar tetapi tidak dapat menunjukkan tempat penyebarannya secara akurat. b. Pemeriksaan lainnyaKetika sel-sel kanker telah bermetastasis ke tulang, beberapa substansi dapat ditemukan dalam darah :1) Kalsium: peningkatan aktifitas osteoklas pada beberapa jenis metastasis tulang menyebabkan terlepasnya enzim-enzim proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam darah menyebabkan terjadinya hiperkalsemia. 2) Alkaline phosphatase: ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas mensekresikan sejumlah besar alkaline phosphatase yang memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang. Sebagian dari alkaline phosphatase akan memasuki aliran darah. Dengan demikian maka kadar alkaline phosphatase didalam darah dapat menjadi indikator yang baik untuk melihat pembentukan tulang pada kasus metastasis kanker ke tulang.c. Tes urineBeberapa substansi dapat dilepaskan ke dalam urine saat tulang mengalami kerusakan. Salah satu substansi yang dapat diperiksa yaitu N-telopeptide. N-telopeptide adalah petanda biokimia untuk melihat metabolisme tulang yang khususnya memperlihatkan proses resorpsi tulang akibat aktifitas osteoklas. d. Biopsi Terdapat dua tipe biopsi jarum yang dapat digunakan untuk mendiagnosis metastasis tulang, yaitu :1) Fine needle biopsy (aspiration) : biopsi ini cukup sulit untuk dilakukan pada tulang sehingga fine needle biopsy hanya dilakukan bila tulang mulai rapuh atau jika sel kanker telah menyebar ke jaringan sekitar tulang tersebut.2) Core needle biopsy : jenis biopsi ini pada prinsipnya sama dengan FNA tapi dengan menggunakan jarum yang lebih besar. Jika dengan biopsi jarum tidak ditemukan hasil yang memuaskan, dapat dilakukan biopsi insisi meskipun pada metastasis tulang, prosedur ini jarang dilakukan. 3. PEMERIKSAAN RADIOLOGIa. Foto PolosLesi biasanya muncul pada rongga medulla, meluas dan merusak tulang spongiosa dan kemudian mencapai korteks. Hal ini menyebabkan foto polos kurang sensitif pada fase awal (foto polos kurang dapat menunjukkan lesi pada medulla). Hanya lesi litik dengan ukuran 2 cm saja yang dapat tervisualisasi. Bahkan pada kondisi osteoporotik, lesi yang besarpun dapat tidak terdeteksi 4,6,13

Gambar 3. Foto kepala posisi lateral memperlihatkan gambaran metastasis pada tulang dengan lesi campuran (osteolitik-osteoblastik)6

Gambar 4. Foto distal femur yang menunjukkan gambaran lesi metastasis osteolitik pada wanita 51 tahun dengan kanker payudara.6

Gambar 5. Foto tulang posisi lateral memperlihatkan lesi metastasis osteoblstik pada CV L2 pada laki-laki 54 tahun dengan kanker prostat. 6

Gambar 6. Tampak lesi metastasis osteolitik yang destruktif dan meluas pada metacarpal 1 pada pasien laki-laki usia 55 tahun dengan kanker paru-paru. 6b. Nuclear Imaging (Skintigrafi)Skintigrafi adalah metode yang efektif sebagai skrining pada seluruh tubuh untuk menilai metastasis ke tulang. Indikasi pemeriksaan ini yaitu penentuan stadium pada pasien yang asimptomatik, evaluasi nyeri yang persisten dan tidak memburuk, pada kasus dengan lesi yang tidak tampak pada foto polos, menetukan luas daerah yang terkena pada pasien dengan lesi yang tampak pada foto polos, membedakan lesi metastasis dari fraktur traumatic dengan melihat pola daerah yang terlibat dan menentukan respon terhadap terapi. 6Tidak semua metastasis dapat dideteksi dengan skintigrafi tulang. Seperti pada tumor yang tidak menimbulkan respon osteoblastik seperti multipel myeloma dan limfoma serta pada tumor dengan lesi < 2 mm.6

Gambar 7. Skintigrafi yang menunjukkan metastasis tulang pada pria 60 tahun dengan kanker nasofaring. Gambaran ini menunjukkan distribusi multipel lesi fokal yang tersebar pada vertebra, costa dan pelvis.6

c. Computed Tomography Scanning (CT scan)Pemeriksaan CT scan tidak digunakan untuk deteksi metastasis tulang , namun sangat berguna untuk konfirmasi lesi yang meragukan dan tidak tampak pada foto polos. Kegunaan lain CT scan adalah untuk melihat keterlibatan jaringan lunak disekitarnya.6,13

Gambar 8. CT scan potongan axial menunjukkan lesi osteolitik-osteoblastik pada corpus vertebra thoracalis seorang wanita 44 tahun dengan carcinoma paru. 6

Gambar 9. CT scan potongan axial yang menunjukkan lesi osteolitik yang mendestruksi pada acetabulum kiri pada seorang wanita dengan kanker vulva. Tampak perluasan jaringan luuak ke dalam rongga pelvis.6

d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)MRI merupakan metode paling sesuai untuk memeriksa tulang vertebra, karena dapat memberikan gambaran yang lebih detail tentang penyebab lesi tulang pada skintigrafi tulang dan lebih sensitif untuk mendeteksi metastasis kecil di medulla. MRI juga memberikan gambaran yang lebih jelas pada jaringan lunak sehingga dapat digunakan untuk melihat apakah ada penekanan pada medulla spinalis.13Penyebaran metastasis pada sumsum tulang belakang ditandai oleh waktu relaksasi yang panjang pada T1, sedangkan waktu relaksasi pada T2 bervariasi tergantung morfologi dari tumor. Lesi tampak sebagai area hipointens yang fokal atau difus pada T1-weighted dan area dengan iso atau hiperintens pada T2-weighted. 13

Gambar 10.T2-weighted potongan sagital spin-echomenunjukkan lesi hypointens pada CV T10 dan L3 pada pria 66 tahun dengan kanker paru. Tumor ini melibatkan pedikel T10.6

Gambar 11. MRI potongan sagital short-tau inversion recovery dari seorang pria 68 tahun dengan kanker tiroid. Tampak penekanan yang hebat pada vertebra L1 dengan retropulsi. CV T11-L2 yang terkena tampak hiperintens, buldging kearah posterior dari corpus vertebra dan dan penyempitan rongga medulla spinalis.6

Gambar 12. T1-weighetd spin echo potongan axial dengan kontras gadolinium pada perempuan usia 43 tahu dengan kanker payudara. Tampak lesi pada CV T3 yang ring enhanced (panah biru) dan tampak pula lesi metastasis yang ekspansil pada costa sisi kiri (panah merah). 6

e. Positron Emission Tomography (PET)6,8,9Positron Emission Tomography (PET) Scan merupakan salah satu modalitas kedokteran nuklir. PET adalah metode visualisasi metabolisme tubuh menggunakan radioisotop pemancar positron. Oleh karena itu, pencitraan yang diperoleh menggambarkan fungsi organ tubuh. Fungsi utama PET adalah mengetahui kejadian di tingkat sel yang tidak didapatkan dengan alat pencitraan konvensional lainnya. Salah satu karakteristik sel kanker adalah bahwa sel-sel kanker memerlukan tingkat glukosa yang lebih tinggi untuk energi. Ini adalah langkah-langkah proses biologis PET. Positron emisi tomografi (PET) membangun sistem pencitraan medis gambar 3D dengan mendeteksi gamma sinar radioaktif yang dikeluarkan saat glukosa (bahan radioaktif) tertentu disuntikkan ke pasien. Setelah dicerna, gula tersebut diolah diserap oleh jaringan dengan tingkat aktivitas yang lebih tinggi / metabolisme (misalnya, tumor aktif) daripada bagian tubuh. PET-scan dimulai dengan memberikan suntikan FDG (Fluorodeoxyglucose) ke pasien.Whole body PET scan sangat penting dalam melacak metastasis tulang terutama pada kasus yang dicurigai mengalami rekurensi karena adanya tanda atau gejala atau karena peningkatan drastis tumor marker. Secara umum FDP-PET dapat mendeteksi lebih banyak metastasis tulang dari pada bone scanning dalam hal ini lesi osteolitik sedang bone scan lebih sensitif untuk lesi osteoblastik.

Gambar 13 . PET scan pada pasien dengan Ca. Paru. (A) 18FDG PET menunjukkan tumor primer (panah merah) dengan metastasis pada limfonodul clavicula kontralateral (panah hijau). (B) gambaran focal uptake pada tulang humerus kanan yang dicurigai sebagai metastasis tulang dari ca. Paru tersebut.8

I. DIAGNOSIS BANDING14,151. Multiple Myeloma (Diffuse Malignant Plasma Cell Proliferation)Multiple myeloma dan metastasis merupakan dua penyebab paling umum lesi multipel tulang pada pasien usia lanjut. Multi myeloma adalah proses neoplastik dari sel plasma dan melibatkan sumsum tulang.Namun, dalam banyak kasus, tidak menimbulkan banyak respon osteoblastik. Karena itu skintigrafi tulang pada pasien ini biasanya normal (tidak tampak hot spot), oleh karena skintigrafi tulang tidak digunakan untuk mengevaluasi perluasan penyakit.16Multiple myeloma merupakan tumor ganas yang berasal dari sumsum tulang, yang paling sering ditemukan yaitu 17% dari seluruh tumor ganas organ tubuh, serta menempati peringkat ketiga dari tumor ganas tulang. Lokasi yang paling sering terkena adalah tulang belakang, panggul, iga, sternum dan tengkorak. Ditemukan terutama pada umur 40-70 tahun dan lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada wanita dengan perbandingan 2:1. 17Gejala yang sering ditemukan adalah nyeri yang menetap, nyeri pinggang yang kadang-kadang disertai nyeri radikuler serta kelemahan anggota gerak. Gejala-gejala umum seperti anemia, kaheksia, anoreksia, muntah-muntah, gangguan psikis dan kesadaran juga dapat ditemukan. Penderita sering datang dengan fraktur patologis terutama pada vertebra oleh karena proses destruksi yang hebat. 1Pemeriksaan radiologik yang dianjurkan pada multipel myeloma adalah bone survey. Pada foto rontgen densitas tulang terlihat berkurang akibat osteoporosis dengan daerah-daerah osteolitik yang bulat dan rarefaksi pada sumsum tulang. Gambaran ini bisa berbentuk lubang-lubang pukulan yang kecil (punched out) yang bentuknya bervariasi serta daerah radiolusen yang berbatas tegas. Mungkin dapat ditemukan adanya penipisan korteks tulang.17,18 Gambar 14.Foto kepala posisi lateral pada perempuan usia 60 tahun dengan multipel myeloma. Tampak lesi litik yang punch out dan berukuran sama serta tidak mempunyai tepi yang sklerotik. Terkadang tampilan seperti ini dapat muncul pada metastasis tulang19Foto polos

Gambar 15. Multiple myeloma. A.Foto distal femur posisi lateral pada wanita 65 tahun yang menunjukkan multiple lesi osteolitik. B. Foto elbow posisi AP menunjukkan multiple lesi osteolitik dan scalloping dari endosteal korteks.19

CT scan

Gambar 16. CT scan glenoidalis potongan axial. Tampak lesi berbatas tegas dengan gambaran yang khas dari multipel myeloma, korteks masih intak. 18

Gambar 17. CT scan glenoidalis potongan axial dari pasien yang sama dengan gambar 15.. Foto diambil 1 tahun kemudian. Tampak lesi berkembang secara signifikan, meluas ke prosesus korakoid dan merusak korteks dari glenoidalis. 18 MRIMultipel myeloma tampak sebagai lesi bulat hipointens terhadap muskulus pada T1-weighted, dan hiperintens pada T2-weighted.18

BAGambar 18. Gambaran multipel myeloma pada MRI humerus . (A) T1-weigted potongan coronal. (B) T2-weighted.18

Gambar 19. Gambaran multipel myeloma pada MRI humerus potongan axial. (A) T1-weigted. (B) T2-weighted.18

2. Osteomyelitis Osteomyelitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus atau proses spesifik (m.tuberculosa, jamur). Osteomyelitis selalu dimulai dari daerah metafise karena pada daerah tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid.20Osteomyelitis pada fase akut ialah fase sejak terjadinya infeksi sampai 10-15 hari. Pada osteomyelitis kronik biasanya rasa sakit tidak begitu berat, anggota yang terkena merah dan bengkak atau disertai adanya fistel.20 Foto polosPada fase akut, gambaran radiologik tulang tidak menunjukkan kelainan, hanya tampak edema pada jaringan lunak disekitarnya. Selanjutnya (10-14 hari kemudian) tampak osteopenia lokal, periosteal reaction bahkan sklerosis perifer. Pada osteomyelitis kronis, foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda-tanda porosis dan sklerosis tulang, penebalan periostium , elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum dan involukrum. Salah satu bentuk variasi dari osteomyelitis kronis adalah abses brodie. 14,16,17

Gambar 20. Foto distal tibia posisi AP pada osteomyelitis kronis. Tampak abses brodie pada area yang terinfeksi (kepala panah). Tampak reaksi periosteal di bagian medial (anak panah).16

Gambar 21.Foto tibia posisi lateral pada pasien osteomyelitis kronis. Tampak periosteal reaction disekitar tibia. 16

CT scanCT lebih unggul dibandingkan foto polos dan MRI dalam memperlihatkan batas tulang dan dalam mengidentifikasi sekuestrum/involukrum. Gambaran lainnya sama dengan pada foto polos. 14

Gambar 22. CT scan potongan axial. Menunjukkan osteomyelitis kronis dari tibia kanan. 14 MRIPaling sensitif dan spesifik dalam mengidentifikasi komplikasi pada jaringan lunak sekitar. T1: bagian sentral tampak iso hingga hipointens (cairan) dan dikelilingi oleh sumsum tulang yang lebih hipointens dibandingkan sumsum tulang yang normal, hal ini karena edema. Pada pemakaian kontras, tampak penyangatan dari sumsum tulang, tepi abses, periosteum dan jaringan lunak sekitar T2: edema dari sumsum tulang. Bagian tengah tampak hiperintens (cairan).rasticr, mengurangi rasa sakit,

Gambar 23. MRI genu potongan sagital. (A) T1-weighted (B) T2-weighted Tampak sekuestrum pada distal femur. 14

Skintigrafi tulangTerjadi peningkatan aktivitas osteoblas yang menyebabkan peningkatan ambilan kadar radiotracer di sekitar tulang. Gambaran ini sangat sensitif tapi tidak spesifik. 14J. PENATALAKSANAAN 12,21Terapi non pembedahan: RadioterapiRadiasi sangat efektif dan salah satu terapi yang paling sering digunakan untuk mengurangi gejala pada pasien yang tidak dapat disembuhkan. Dengan membunuh sel kanker, radiasi mengurangi nyeri, menghentikan pertumbuhan sel kanker dan dapat mencegah fraktur. Radiasi juga dapat digunakan untuk mengontrol sel kanker setelah operasi rekonstruksi fraktur. Medikasi Kemoterapi. Digunakan berbagai macam obat untuk menghancurkan sel kanker. Karena obat tersebut mengenai seluruh sistem, sel sehat pun dapat mengalami kerusakan, termasuk leukosit dan trombosit. Terapi endokrin/hormonal. Digunakan hormon pada beberapa tipe kanker. Hormon tersebut dapat membantu sel kanker berkembang dan menyebar atau dapat membunuh kuman dan mencegah sel kanker berkembang biak. Terapi meliputi peningkatan hormon atau penghambatan produksi hormone yang terlibat. Kanker payudara dan kanker prostat adalah contoh kanker yang diterapi dengan terapi hormonal. BisfosfonatObat ini membantu mencegah kerusakan tulang dengan cara mengganggu aktivitas osteoklas. Bifosfonat juga digunakan untuk mengatasi nyeri dan hiperkalsemia.

PembedahanTujuannya adalah mengurangi nyeri, mengurangi ketergantungan terhadap analgetik, mengembalikan kekuatan tulang dan mendapatkan kembali kemampuan untuk melakukan aktivtas sehari-hari.

Gambar 24. (kiri) foto x ray ini menunjukkan defek yang diisi dengan semen tulang pada tulang femur. Plate and screw dipasang untuk menyokong tulang. (kanan) pada foto ini, os femur distabilisas oleh intramedullary nail dan screw khusus. 21

K. PROGNOSISSecara keseluruhan, sekali terjadi metastasis tulang, angka harapan hidup pasien menurun secara drastis. Sebagai contoh, angka harapan hidup 5 tahun pada pasien dengan kanker prostat adalah 93%, tetapi bila terjadi metastasis tulang, masa harapan hidup pasien menjadi hanya 29 bulan. Kebanyakan pasien dengan metastasis tulang mempunyai masa harapan hidup 6-48 bulan. Secara keseluruhan, pasien dengan kanker payudara dan prostat, memiliki kemungkinan hidup yang lebih ama dari pada pasien kanker paru-paru. Pasien dengan Renal Cell Carcinoma atau kanker thyroid mempunyai angka harapan hidup yang bervariasi. 15L. KAJIAN ISLAM

DAFTAR PUSTAKA

1. Chiang, AC dan Joan,M. Molecular Basis of Metastasis. The New England Journal of Medicine. 2008. Massachusetts Medical Society.2. Roodman, GD. 2004.Mechanisms of Bone Metastasis. The New England Journal of Medicine. Massachusetts Medical Society.3. Whitman,DE dan Douglas,R. 1999. Radioguided Surgery. USA: Landes Bioscience.4. Grainger dan Allison. 2001. Diagnostic Radiology: a text book of Medical Imaging 4th ed. China : Churchill Livingstone5. Thabry, R dan Daniel, S. 2008. The Clinical Pathology and Medical Imaging of Bone Metastases in Breast Cancer Patients: a review. The Indonesian Journal of Medical Science Vol.16. Peh, Wilfred CG, et al. Imaging in Bone Metastasis [homepage on the internet]. Medscape. [Updated 2011 May 25; cited 2014 December 30]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/3878407. Gundarman,RB. 2006. Essential Radiology. New York: Thieme8. Seeley, et al. 2004. Anatomy and physiology,Sixth edition. The McGrawHill Companies. 9. Scanlon, CV dan Tina,S. 2007. Essential of Anatomy and Physiology 5th edition. USA: F.A Davis Company10. Lipton,A. Pathophysiology of Bone Metastases: How This Knowledge May Lead to Therapeutic Intervention [homepage on the internet]. The Journal of Supportive Oncology. [Updated 2004 May/June; cited 2014 December 30]. Available from:http://www.SupportiveOncology.net11. Anonymous. Bone Metastasis Overview [homepage on the internet]. American Cancer Society. [Updated 2012 April 11; cited 2014 December 30]. Available from:http://www.cancer.org.12. Anonymous. Bone Metastasis [homepage on the internet]. Novartis Oncology. [Updated 2007; cited 2014 December 30]. Available from: www.novartisoncology.com13. Sudoyo, AW, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Interna Publishing14. Alsalam, H, et all. Osteomyelitis [homepage on the internet]. Radiopaedia.org. [cited 2014 December 31]. Available from:http://radiopaedia.org/articles/osteomyelitis15. Chansky, AH. Metastatic Bone Disease [homepage on the internet]. WebMD LLC. [Updated 2012 October 12; Cited 2014 December 31]. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/1253331-overview#showall16. Ahuja, AT, et al. 2006. Case Studies In Medical Imaging. New York : Cambridge University Press17. Rasjad,C. 2009. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Jakarta: Yarsif Watampone18. Mulligan, M. Multiple Myeloma Imaging [homepage on the internet]. WebMD LLC. [Updated 2011 May 18; Cited 2014 December 31]. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/391742-overview#showall19. Greenspan,A, et al. 2007. Differential Diagnosis in Orthopaedic Oncology 2nd edition. Lippincott Williams & Wilkins20. Mansjoer,A, et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II. Jakarta: Media Aesculapius21. Anonymous. Metastatic Bone Disease [homepage on the internet]. The American Academy of Orthopedic Surgeons. [Cited 2014 December 31]. Available from:http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a0009322. Price, Sylvia A dan Wilson, Lorrain M, 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses penyakit , edisi 6, Jakarta :EGC23. Budi WS, dkk .2012 . Uji Diagnostik Pemeriksaan Tulang Osteolitik Berbasis Intensitas Citra Digital. FK UNDIP. Jawa Tengah: Media Medika Indonesiana.

5