SEORANG ANAK LAKI-LAKI 1 TAHUN 2 BULAN DENGAN DIARE AKUT TANPA TANDA

DEHIDRASI, INFEKSI SALURAN KEMIH, GIZI KURANG PERAWAKAN NORMAL

LAPORAN KASUS DISKUSI JAGA23 MEI 2014

Nama : An. MNJenis kelamin : laki-lakiUmur : 1 tahun

2 bulan Alamat : DemakAgama : Islam Tanggal Masuk : 23 Mei 2014

DATA DASAR

23 Mei 2014 jam 18.00• Kel. Utama: diare

Anak mengeluh diare > 10 kali, @ ¼ gelas belimbing, cair (+), ampas(+), lendir(-), darah(-), menyemprot(+), bau asam(-). Anak juga muntah (+) > 6 kali, @5 sendok makan, muntah seperti yang diminum, muntah sehabis anak mimun susu. Demam (+) demam diukur dengan termometer 380C, demam turun dengan obat penurun demam. Batuk(-), pilek(-), sesak (-). Anak tampak lebih lemah dari biasanya, mata tampak lebih cowong, anak masih mau minum susu tetapi anak tidak mau makan. BAK terakhir 1 jam sebelum masuk RS, menangis saat BAK (-), BAK warna keruh(-). Karena orangtua kuatir anak dibawa ke RSDK

10 jam Sebelum Masuk RS 13hari Sebelum Masuk RS

ANAMNESIS

Anak dirawat di RSDK selama 10 hari dikarenakan diare(+) ,demam(+), dari hasil pemeriksaan kultur urin tgl 16/5/2014 didapatkan E. Coli anak diajak pulang oleh keluarga(APS) karena menurut keluarga sudah perbaikan .Saat dirumah anak aktif bermain dengan teman-temannya, BAB 2 x / hari, ampas (+), demam(-). Anak mau makan dan minum.

•Riwayat keluhan seperti ini sebelumnya 13 hari SMRS

RPD

•Riwayat anggota keluarga lain yang menderita diare disangkal

RPK

•Kesan sosial ekonomi kurang

RSE

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Riwayat kehamilan : Lahir dari ibu G1P1A0, 28 tahun, hamil 9 bulan. ANC (+) 6 kali di bidan, minum vitamin (+), penyakit kehamilan disangkal, minum obat-obatan atau jamu tanpa resep dokter selama hamil disangkal..

Riwayat kelahiranLahir ditolong dokter, sectio cesaria, aterm, langsung menangis, tidak sesak, tidak biru-biru, tidak kuning, BBL 4100 gr, PB lupaKesan bayi cukup bulan, bayi bugar.

Riwayat pasca lahir

Setelah lahir anak pernah dirawat di PBRT selama 7 hari dikatakan nafasnya sesak, riwayat kuning disangkal, kejang(-) ,biru-biru (-).

N

o

L/

P

Riwayat Persalinan

(berat/keadaan lahir/penolong)

Keadaan

saat ini

(sehat/

sakit/

meninggal)

Tanggal

lahir

1 L 9 bulan, aterm, spontan di bidan,

langsung menangis, berat badan

4100 gram, panjang badan Lupa

Sehat

23-03-2013

Riwayat Makan MinumASI : lahir – sekarang.

Usia 4 - 11 bulan : ASI + bubur susu cerelac 2-3 kali ½ sachet (1/2 mangkok kecil), habis

Usia 11 bulan – 12 bulan : ASI + nasi tim 3x sehari @1/2 mangkok, kadang habis kadang tidak.

Usia 1 tahun- sekarang : ASI + nasi makanan keluarga (nasi, isi sayur bening, ikan, tahu, tempe, telur, ayam) 3x sehari @½ piring, kadang habis kadang tidak.

Kesan :

• ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan kurang.

Riwayat ImunisasiHepatitis B : 4x (0, 2, 3, 4 bulan)

Polio : 4x (0, 2, 3, 4 bulan)

BCG : 1x (1 bulan, scar (+))

DPT : 3x (2,3,4 bulan)

Campak : 1x (9 bulan)

Kesan: imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Riwayat Perkembangan

Senyum : 2 bulan

Miring : 3 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 6 bulan

Gigi keluar : 7 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berdiri : 9 bulan

Berjalan : 12 bulan

Riwayat Pertumbuhan

Berat Lahir : 4100 g

Berat 13 hari yang lalu : 7,4 kg

Berat saat ini : 8,0 kg

Berat ideal : 9,4 kg

TB saat ini : 78,0 cm

WAZ : -1,33 SD

HAZ : +0,59 SD

WHZ : -2,23 SD

Kesan:

Cross sectional : Berat Badan normal

Perawakan normal, Gizi kurang

Longitudinal : growth faltering

Food recall• 3 hari SMRS:

ASI semau anak

3 x nasi

Kebutuhan 940 kkal/hari, kecukupan 780 kkal/hari

Kesan: 3 hari SMRS kualitas dan kuantitas kurang (anak tidak mau makan)

Pemeriksaan fisik

23 Mei 2014• Anak Laki-laki 1 tahun 2 bulan BB 8kg PB 78 cm• KU : Sadar, kurang aktif, napas spontan (+), tampak sakit• TV : HR : 108 x/menit;

Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup laju nafas : 30 x/menit ;

Suhu : 37,6o C axiler• Kepala : mesosefal • Mata : conjunctiva anemis (-),sklera ikterik (-), edema

palpebra (-), mata cowong (-/-)• Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), epistaksis (-)

Telinga : Discharge (-)

Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-), perdarahan gusi (-)

Faring : tonsil T1-T1, hiperemis (-)

Leher : Pembesaran nnll (-/-)

Dada : Simetris, retraksi (-)

Jantung : BJ I-II Normal, bising (-)

Paru : SD vesikuler +/+ +/+

ST -/- -/-

Abdomen : datar, supel, BU(+) Normal, turgor kulit kembali cepat

hepar : tak teraba

lien : S0

Ekstremitas Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Genital : OUE hiperemis (+/+), smegma (+) belum khitan, fimosis (-)

DARAH RUTIN23-05-2014

Hb 11 – 13 g%11,9

Ht 36 - 44 35.8

Lekosit 6.000-18.000 /mmk17.100

Trombosit 150 – 400 ribu/mmk645.800

Eritrosit 3,80 – 5,2 juta/mmk4,4

MCH

MCV

MCHC

23 – 31 pg

77 – 101 fl

29 – 36 g/dl

26,9

80,8

33,3

URIN RUTIN

WARNA Kuning, jernih

Protein Reduksi Nitrit

NegNeg Pos

Lekosit

Eritrosit

Bakteri

3-4/lpb

2-3/lpb

+/pos

FESES RUTIN

WARNA Kuning, LEMBEK, LENDIR +

Sisa lemak Pos

Lekosit

Eritrosit

Bakteri

Jamur

0-1/lpb

1 - 2/lpb

+/pos

neg

ASSESSMENT

I. Diare akut tanpa tanda dehidrasi Dd/- osmotik dd/ virus dd/ rotavirus

bakteri dd/ E coli- sekretorik

II. Infeksi Saluran Kemih (hasil kultur : E. Coli)III. Gizi kurang perawakan normal

Rencana Pemecahan Masalah

DIARE AKUT TANPA TANDA DEHIDRASI

Ip Dx : S : -

O : -

> Ip Tx :

-Infus D51/2NS 480 ml/24 jam

- Injeksi Ceftriakson 500 mg/24 jam (H1)

Po :

- Paracetamol syrup 120mg (1cth) tiap 4-6 jam (bila t≥38˚c)

- Zinc 20mg/ 24 jam (10-14 hari)

- Oralit 50-100cc tiap muntah / diare

Rencana Pemecahan Masalah• Ip Mx:

- Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda dehidrasi, syok

- Evaluasi jumlah diare, muntah• Ip Ex :

- Penjelasan tentang kondisi diare dan muntah pada anak, harus diberikan pengganti cairan berupa infus dan oralit

- Penjelasan tentang tanda dehidrasi, supaya orang tua mampu mengenali adanya tanda dehidrasi pada anak, misal mata cekung, ubun-ubun cekung , tampak kehausan saat minum atau malas minum, jumlah air kencing yang berkurang

- Penjelasan pada orang tua tentang pentingnya menjaga kebersihan mulai dari mencuci tangan sebelum dan setelah makan, bermain, atau kegiatan lain juga kebersihan dalam penyajian makanan maupun susu formula

- Penjelasan tentang cara menurunkan demam

Rencana Pemecahan Masalah

INFEKSI SALURAN KEMIH

Ip Dx : S : -

O : -

> Ip Tx :

- Injeksi Ceftriakson 500 mg/24 jam (H1) dievaluasi sampai ada perbaikan KU 2 x 24 jam bebas demam tanpa parasetamol, antibiotika diganti per oral

Po :

- Paracetamol syrup 120mg (1cth) tiap 4-6 jam (bila t≥38˚c)

Rencana Pemecahan Masalah• Ip Mx:

- Evaluasi keadaan umum, tanda vital

Ip Ex :

- Penjelasan tentang kondisi infeksi saluran kemih yang diderita anak

- Rencana terapi

- Menjaga kebersihan genital dan cara membersihkannya

Rencana Pemecahan Masalah

GIZI KURANG PERAWAKAN NORMAL

Ip Dx : S : -

O : -

> Ip Tx :

Diet : kebutuhan kalori 940 kkal/hari• Ip Mx:

- Evaluasi aseptabilitas diet

Ip Ex :

- Menambahkan margarin/minyak sayur 5 ml setiap kali makan

Kebutuhan 24 jam

Cairan 800

Kalori 940

Protein 16

Infus D5 ½ NS 480 81.6 -

ASI - - -

3 x biasa 300 783 17,9

Total

% AKG

DIET

TERIMA KASIH

MOHON ASUPAN