Skenario

Seorang wanita berusia 45 tahun datang ke Puskemas dengan keluhan utama berak

encer yang disertai darah dan lendir. Keluhan ini dirasakan sejak beberapa bulan yang

lalu. Wanita ini juga mengeluh sakit perut yang sifatnya hilang timbul dan penurunan

berat badan kurang lebih 5 kg dalam satu bulan terakhir. Ia berusaha mengobati

penyakitnya dengan meminum obat anti diare namun tidak memberikan hasil.

Pemeriksaan fisis menunjukkan adanya anemia dan nyeri perut khususnya pada regio

bawah abdomen.

Kata Kunci

Identitas pasien :

- Wanita, 45 tahun

Keluhan Utama:

- berak encer yang disertai darah dan lender

Onset:

- beberapa bulan yang lalu (kronik)

Keluhan Lain:

- sakit perut hilang timbul,

- penurunan berat badan 5 kg dalam sebulan

Riwayat Pengobatan:

- minum obat antidiare

Pemfis:

- anemia

- nyeri abdomen region bawah abdomen

Pertanyaan Kasus

1. Anamnesis dan pemeriksaan tambahan apa saja yang dibutuhkan untuk menegakkan

diagnosis pada pasien ini?

2. Berdasarkan skenario penyakit apa saja yang dapat menjadi diagnosis pada pasien ini?

Jawaban

1. Pendekatan Diagnostik

Mengingat etiologi yang begitu beragam dan banyak dalam kasus diare, kita harus berhati-hati dalam memilih macam pemeriksaan. Pemeriksaan yang kita anjurkan harus efektif sexcara harga tapi membantu menegakkan diagnosis. Walaupun demikian kita juga harus berhati-hati dalam membuat kesimpulan etiologi diare kronik, karena dalam 1 kasus dapat ditemukan dua atau lebih patofisiologi. Pemeriksaan dapat menjadi 2 tahap yakni, tahap awal yang terdiri dari anamnesis, pemfis, analisis tinja, pemeriksaan urin dan tahap lanjut yang memerlukan pemeriksaan lebih rumit.

Anamnesis

Dalam menegakkan diagnosis, pertanyaan yang perlu diajukan selama anamnesis sebaiknya berkaitan dengan:

1. Waktu dan frekuensi diare. Diare pada malam hari atau sepanjang hari tidak intermiten atau diare timbul mendadak, menunjukkan adanya penyakit organik. Lama diare kronik kurang dari 3 bulan juga mengarahkan kita pada penyakit organik. Diare yang terjadi pada pagi hari lebih mengarah pada keadaan stress dan penyakit IBS. Keluhan diare yang lebih dari 1 tahun dapat mengarahkan pada diare fungsional.

2. Bentuk tinja. Bila terdapat minyak dalam tinja, tinja pucat menunjukkan insufisiensi pankreas dan kelainan proksimal ileosekal. Diare seperti air dapat terjadi akibat kelainan pada semua tingkat pencernaan, tapi terutama pada usus halus. Bau asam menunjukkan penyerapan karbohidrat yang tidak sempurna. Kita harus bisa membedakan diare bercampur darah dengan diare lalu diikuti darah.

3. Keluhan lain yang menyertai diare:a. Nyeri abdomen: merupakan manifestasi klinik yang tidak khas. Nyeri yang menetap

biasanya memang menunjukkan adanya kelainan organik, sedangkan nyeri yang berpindah-pindah biasanya berkaitan dengan diare fungsional. Nyeri abdomen yang melibatkan usus halus biasanya manifestasinya di sekitar umbilikus. Sedangkan nyeri usus besar biasanya berlokasi di sekitar suprapubis.

b. Demam: sering menyertai infeksi atau keganasanc. Mual dan muntah: biasanya menunjukkan adanya infeksid. Penurunan berat badan serta riwayat dehidrasi dan hipokalemia menunjukkan adanya

kelainan organike. Mengedan waktu defekasi biasanya berkaitan dengan diare fungsional.

4. Obat: banyak obat yang menimbulkan diare, misalnya: laksan, antibiotika, antikanker, antidepresan, antihipertensi, antikonvulsan, dan lain-lain. Penghentian obat selama beberapa hari biasanya dapat membantu penegakkan diagnosis.

5. Makanan dan minuman: makanan dapat menimbulkan diare melalui mekanisme osmotik yang berlebihan atau alergi.

Pemeriksaan Fisis

Kebanyakan gejala klinis tidak spesifik dan menunjukkan adanya malabsorpsi nutrien dan defisiensi vitamin/elektrolit. Sulit untuk menegakkan diagnosis hanya dengan pemeriksaan fisis.

Pemeriksaan Tinja

Yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan tinja adalah:

1. Konsistensi, pH, elektrolit, osmolaritas dan volume air dalam tinja: hal ini sangat berguna dalam membedakan etiologi serta patofisiologi diare.

2. Pemeriksaan kultur tinja: dengan pemeriksaan ini, kita dapat menentukan apakah diare disebabkan oleh infeksi atau tidak.

3. Ada tidaknya lemak: untuk menentukan apakah diare disebabkan oleh malabsorpsi lemak

Pemeriksaan Darah

Idealnya, pemeriksaan ini dilakukan setelah pemeriksaan tinja, bila pemeriksaan tinja belum menegakkan diagnosis. Adapun hal – hal yang perlu diperiksa dalam pemeriksaan darah adalah:

1. Laju endap darah2. Kadar Hemoglobin3. Kadar albumin dalam serum4. Hitung darah lengkap

Dengan pemeriksaan di atas, diharapkan dapat diperloleh informasi mengenai apakah diare disebabkan oleh inflamasi, atau karena hal lain.

Selain itu, kita juga bisa melakukan pemeriksaan serologis untuk mencek ada tidaknya antibodi tertentu pada suatu penyakit.

Urin

Untuk menunjang diagnosis tumor, dapat dilakukan pemeriksaan kada 5-HIAA urin 24 jam. VMA untuk pheochromacytoma. Histamin untuk mast cell dan kanker usus proksimal.

Pemeriksaan Lain

Beberapa negara maju menganjurkan pemeriksaan BNO, barium enema atau pun follow through untuk membantu menegakkan diagnosis.

Selain itu dapat juga dilakukan pemeriksaan berupa:

1. Petanda tumor: misalnya Ca 19-9 untuk mengetahui adanya keganasan pada pankreas atau kolon

2. Pemeriksaan ELISA: untuk mengetahui adanya antigen Giardia, assay alkalinisasi3. Tes alergi

Gambar Tahapan Diagnostik Penanganan Diare Kronik

Lama-epidemiologi-karakteristik tinja-air-berdarah-nyeri-obatAnamnesis

Umum-keseimbangan cairan-panas-nutrisi-nyeri tekan-pemeriksaan rektalPemfis

Pemeriksaan Kultur TinjaDilakukan terapi penggantian cairan dan terapi simptomatis Jika direspon, dan kondisi membaik, maka dilakukan upaya untuk mempertahankan atau meningkatkan kualitas hidup pasienPemeriksaan Awal

Pemeriksaan darah tepiKimia darahKultur TinjaHal ini tidak perlu dilakukan jika terapi simptomatis dan penggatian cairan sudah menunjukkan hasilEvaluasi Laboratorium

Jika laboratorium tidak menegakkan diagnostik

Sigmoidoskopi/Kolonoskopi dengan biopsi

Terapi sesuai kausa

Terapi Antibiotik/Terapi Spesifik