Diagnosis Laboratorium RTASecara umum, RTA harus dicurigai jika asidosis metabolik disertai dengan hyperchloremia dan gap plasmaanion normal (Na+ - [Cl- + HCO3-] = 8 sampai 16 mmol / L) pada pasien tanpa bukti kehilangan HCO3- gastrointestinal dan yang tidak menkonsumsil acetazolamide atau mengingesti asam eksogen.

Evaluasi Fungsional pada Reabsorbsi HCO3- proksimal Reabsorption Titrasi HCO3-.Tes dasar untuk mempelajari reabsorpsi HCO3- tubular adalah dengan pengukuran tingkat reabsorpsi dan ekskresi pada perbedaan beban yang difilter. Hal ini dilakukan dengan resusitasi NaHCO3 untuk menghasilkan peningkatan konsentrasi HCO3- plasma secara lambat dan secara simultan mengukur konsentrasi HCO3- dan kreatinin (atau inulin) dalam darah dan urin. Tingkat reabsorpsi dan ekskresi diplot terhadap nilai dari HCO3_ plasma. Perhitungan reabsorpsi Tm tidak berguna karena mewakili nilai fraksi yang diinduksi oleh volume ekspansi. Perhitungan sederhana ambang HCO3- ginjal memberikan semua informasi yang diperlukan untuk mendiagnosis defek dalam reabsorpsi tubular dari HCO3-.

Hubungan HCO3- Plasma pH Urine. Sebuah study yang mempelajari penanganan HCO3- tubular terdiri dari monitoring pH urine selama pemberian NaHCO3 intravena atau oral. Mengacu pada nilai pH urin untuk menilai respon HCO3- plasma akan memudahkan untuk mengidentifikasi pasien dengan nilai ambang HCO3- renal yang berkurang.

Ekskresi HCO3- pada konsentrasi HCO3- Plasma normal.Persyaratan untuk mempertahankan konsentrasi alkali HCO3- dalam plasma sekitar 22 mmol / L dan ekskresi pada konsentrasi plasma ini atau lebih dari 15% dari beban filter umumnya diambil sebagai bukti defek reabsorpsi HCO3- pada tubulus proksimal. Namun, penelitian eksperimental telah mengemukakan bahwa study ini menunjukkan adanya defek proksimal karena, bahkan jika jumlah tersebut dikembalikan ke proksimal, reabsorpsi HCO3- dapat direabsorbsi di tubulus distal fungsional secara utuh. Menurut pendapat saya, defek pada reabsorbsi HCO3- proksimal lebih baik dilakukan ekskresi HCO3- ketika konsentrasi HCO3- plasma di bawah nilai normal.

Evaluasi Fungsional pada pengasaman urin distal dan sekresi kalsium PH urine dan Ekskresi NH4+. Pengukuran pH urine merupakan langkah dasar dalam menilai integritas mekanisme pengasaman urin distal. Harus diingat bahwa langkah-langkah dalam mengukur H+ bebas pada pH urin, yang kurang dari 1% dari jumlah total proton diekskresikan dalam nefron distal. PH harus diukur secara electrometrikal dengan sampel urin segar di pagi hari. pH urine yang rendah tidak menjamin bahwa mekanisme pengasaman urin distal dalam keadaan normal jika ekskresi NH4+ rendah; sebaliknya, pasien dengan rangsangan ammoniagenesis mungkin memiliki pH urine lebih dari 6,0 tanpa menandakan defek pada pengasaman. PH urine harus selalu dievaluasi dalam hubungannya dengan NH4+ untuk menilai proses pengasaman distal yang adekuat. Konsentrasi Na+ urin juga harus diketahui karena pH urine yang tinggi dapat dikaitkan dengan ekskresi Na+ yang rendah tanpa menyiratkan adanya defek intrinsik pada pengasaman urin distal. Perlu juga diingat bahwa pH urine yang tinggi mungkin merupakan infeksi sekunder pada saluran kemih oleh organism pemecah urea.

Anion Gap Urine. Anion gap urin (UAG) merupakan indeks indirek ekskresi NH4+. Ekskresi pada pasien dengan asidosis metabolik hiperkloremik. UAG dihitungdengan menggunakan konsentrasi elektrolit yang diukur dalam urin: Na+ + K+ - Cl-. Pada diet normal, jumlah Ca2+ dan Mg2+ dalam urin kecil dan ekskresi anion tidak terukur (fosfat, sulfat, asam organik) sedikit bervariasi. Oleh karena itu, UAG hampir setara dengan konsentrasi NH4+ dikurangi konsentrasi anion tidak terukur. Ekskresi anion ini tetap konstan; setiap kenaikan ekskresi NH4+ Selama keadaan asidosis metabolik karena itu harus disertai dengan peningkatan paraleldalam ekskresi Cl-. Dengan demikian, UAG menjadi lebih negative daripada peningkatan ekskresi NH4+. Ketika pH urine melebihi 6,5 keakuratan UAG dalam menilai ekskresi NH4+ menurun dan HCO3- menjadi kontribusi anionik signifikan. Penting untuk menyadari bahwa tes ini hanya berlaku bila diterapkan pada situasi asidosis hyperchloremicmetabolic yang berkelanjutan.

Urine osmolal Gap. Keandalan UAG berkurang ketika anion lainnya diukur (misalnya, keton) yang terdapat dalam urin meningkat atau ketika mengandung anion tidak terukur (misalnya, lithium). Dalam keadaan ini, perhitungan urine osmolal gap mungkin berguna (UOG = Osmu - [2Na+u + 2K+u + ureau + glucoseu]), dengan nilai-nilai urea dan glukosa juga dinyatakan dalam mmol / L. Jika UOG melebihi 100 mmol / L, sekresi NH4+ urin meningkat, meskipun konversinya belum tentu berlaku jika urin diencerkan. Perkiraan yang benar jika sekresi NH4+ menggunakan UOG akan menjadi UOG / 2 karena ionisasi dan ion lainnya yang setara.

PCO2 Urin. Ketika urin sangat alkali, seperti yang terjadi setelah NaHCO3 masif, PCO2 urin meningkat sebagai akibat langsung dari sekresi H+ distal. H+ bereaksi dalam bentuk HCO3- luminal menjadi asam karbonat (H2CO3). Dehidrat Asam karbonat melambat di duktus kolektifus medullary untuk membentuk CO2, yang terjebak di area ginjal. Dehidrat H2CO3 juga melambat di pelvis renal dan kandung kemih karena hubungan antara luas permukaan / volume yang kurang bagus. Jika pH urin dan konsentrasi HCO3- meningkat diatas 7,6 dan 8,0 mmol / L, gradien PCO2 urine-ke-darah harus lebih besar dari 20 mmHg pada individu normal. Urine juga beraugmentasi setelah pemberian fosfat netral, karena pH urin hampir sama dengan pK system buffer fosfat. Dengan konsentrasi urine fosfat di atas 20 mmol / L, subyek normal harus mencapai gradient gradien urine-ke-darah di atas 40 mmHg.

Transtubular K+ Konsentrasi Gradient (TTKG). Untuk memperkirakan aksi aldosteron pada tingkat akhir tubulus distal dan tubulus kolektus yang berguna untuk menghitung indeks TTKG. ADA RUMUS DISINI

Dimana K+u dan konsentrasi K+ kalium yang terdapat dalam urin dan plasma, masing-masing, dan Uosmand Posmrepresent urine dan osmolalitas plasma. Normalnya nilai TTKG selalu di atas 4; Namun, pada pasien hyperkalemic, jika nilainya 8 berarti menandakan bahwa tubulus kolektus tidak berespon terhadap hiperkalemia dan sekresi kalium yang terganggu.

Sitrat Urin.Konsentrasi sitrat kemih merupakan proporsi beban filtrasi dari sitrat yang tidak diabsorbsi ke dalam tubulus proksimal. Jika pH luminal meningkat, reabsorpsi asam sitrat akan ditingkatkan; sebaliknya, ekskresi sitrat urin akan meningkatkan lebih banyak basa. Ketika pH sel tubulus proksimal menurun, reabsorpsi sitrat juga ditingkatkan. Oleh karena itu, ekskresi sitrat urin normal atau tinggi proksimal RTA dan hyperkalemic RTA, tetapi menurun pada RTA distal, termasuk pada RTA distal komplit. Pada orang dewasa, rentang untuk urin ekskresi sitrat adalah 1,6-4,5 mmol / 24 jam.

Uji fungsional. pH urine dan ekskresi NH4+ secara tradisional dievaluasi selama asidosis metabolik spontan atau setelah administrasi oral akut garam pengasaman (NH4Cl, CaCl2, arginin hidroklorida) tetapi hal tersebut juga dapat dinilai selama pemberian infus natrium sulfat atau, setelah administrasi furosemide. Kedua sulfat dan furosemide meningkatkan H+ dan K+ sekresi di tubulus kolektus kortikal dengan meningkatkan pengiriman Na+ distal dan menghasilkan elektronegativitas luminal yang tinggi di nefron distal sehingga memungkinkan evaluasi simultan H+ distal dan kapasitas sekresi K+. Tes furosemide sangat berguna dalam praktek klinis, tetapi seharusnya tidak menjadi pengganti tes NH4Cl klasik, karena kegagalan untuk mengasamkan urin setelah administrasi furosemide tidak selalu berarti menimbulkan defek pengasaman yang irreversible kehadiran pengasaman cacat ireversibel. Meskipun furosemide dapat diberikan secara oral, saya lebih memilih administrasi furosemide secara intravena (1 mg / kg berat badan). Perlu dicatat bahwa efek pengasaman maksimal furosemide akan ditunda, berlangsung sekitar 120 sampai 180 menit setelah pemberian obat. Keuntungan dari tes intravena daripada secara oral adalah karena menimbulkan sistem renin-aldosteron marker, yang sangat penting dalam evaluasi pasiendengan hyperkalemic RTA.

Pendekatan diagnostik untuk Pasien Diduga terkena RTASebuah panduan praktis untuk diagnosis banding pasien dengan RTA diberikan pada Tabel 5. perhatian tepat untuk temuan klinis dan biokimia akan menyebabkan pada sebagian besar kasus untuk mengklasifikasikan pasien dengan benar. Juga, pengaplikasian sederhana pada tes fungsional yang berbeda akan untuk membedakan jenis patogen berbeda pada RTA distal. Seperti disebutkan di atas, perbedaan antara RTA proksimal dan RTA distal dapat dengan cepat dilakukan oleh dengan mempelajari anion urin atau gap osmolal. Ketika sampel urin dari pasien dengan asidosis metabolik hiperkloremik memiliki gap anion negatif atau gap osmolal di atas 100 mmol / L, kerusakan gastrointestinal atau kehilangan HCO3- ginjal atau asupan garam asam sebelumnya adalah penyebab kemungkinan penyebabnya (Gambar 3). Diagnosis proksimal RTA dibuat jika telah timbul gangguan lainnya. Penggunaan laxativ juga menjadi kemungkinan penyebab pada orang dewasa tetapi tidak pada anak-anak. Konsentrasi Na+ urin yang rendah juga menunjukkan kemungkinan indikasinya. Diagnosis definitif proksimal RTA dilakukan dengan demonstrasi pH urin yang rendah pada konsentrasi HCO3- plasma yang rendah dan dengan adanya PCO2 urine normal dan ekskresi HCO3- urin tinggi pada konsentrasi HCO3- plasma normal. Ketika sampel urin dari pasien dengan asidosis metabolik hiperkloremik memiliki gap anion positif atau gap osmolal bawah 100 mmol / L, defek pada pengasaman urin distal harus dicurigai (Gambar 4). Langkah langsung dalam diagnostik adalah untuk mengukur konsentrasi K+ plasma. Jika nilai pf plasma K+ normal atau menurun, ketidakmampuan untuk menurunkan pH urine di bawah 5,5, baik setelah NH4Cl bereaksi atau setelah administrasi furosemide, menegakkan diagnosis distal RTA. Diagnosa ini kemudian didukung oleh temuan gradien PCO2 yang rendah dari urin ke darah setelah NaHCO3 normal atau fosfat netral bereaksi. Dalam RTA distal primer disebabkan oleh defek sekretorik herediter, ekskresi fraksional HCO3- plasma normal tidak melebihi 5% dari beban filter. ekskresi fraksional yang lebih besar menunjukkan adanya defek terkait reabsorbsi HCO3-. Langkah diagnostic harus selalu dengan mencari nephrocalcinosis dengan ultrasonography dan menghitung sekresi urin pada kalsium dan sitrat. Ketika nilai K+ plasma meningkat, sedikit saja, seseorang harus segera memperhatkan nilai pH urinnya. Jika pH urine lebih tinggi dari 5,5 setelah NH4Cl bereaksi akan memungkinkan identifikasi sekelompok kecil pasien dengan hyperkalemic RTA distal yang disebabkan oleh defek "voltagedependent". Untuk mencari abnormalitas transport Na+ distal pada kasus tersebut. Jika pH urine kurang dari 5,5, maka akan diagnosis hyperkalemic (tipe 4) RTA. Keberadaan sisa moderat HCO3- tidak selalu mengisyaratkan terjadinya RTA proksimal, yang selalu dikesampingkan pada kasus ini dengan tingkat ekskresi NH4+ yang sangat rendah. Langkah diagnostik harus mencakup determinasi kadar plasma renin dan aldosteron dan investigasi dari nefropati yang mungkin mendasarinya.

Pengobatan dan PrognosisTujuan pengobatan RTA tidak hanya untuk mengoreksi sebanyak mungkin abnormalitas biokimia tetapi secara fundamental mempengaruhi pertumbuhan pada anak-anak dan untuk mencegah progresifitas nefrokalsinosis dan perkembangan gagal ginjal kronis pada semua umur. Terapi dasarnya dengan administrasi alkali secara berangsur-angsur dalam jumlah yang tepat baik dalam bentuk bikarbonat atau sitrat. Jumlah administrasi alkali yang diberikan harus bias mengkompensasi hilangnya HCO3- di dalam urin ditambah jumlah asam yang dihasilkan oleh katabolisme protein dan pertumbuhan tulang. Untuk RTA proksimal, jumlah alkali yang dibutuhkan sangat besar (hingga 10 sampai 20 mmol / kg per 24 jam) karena kehilangan HCO3- urin dalam jumlah besar, yang berlangsung pada konsentrasi HCO3- normal. Campuran garam Na+ dan K+, sebaiknya disarankan dengan sitrat. Hal ini penting untuk membagi dosis harian dalam porsi berulang siang dan malam. Administrasi diuretik thiazide mungkin berguna dalam mengurangi jumlah pemberian, tetapi mungkin dapat memperburuk hipokalemia. Prognosis dari proksimal RTA tergantung pada etiologi yang mendasarinya, terutama dalam kasus-kasus yang diobservasi dalam konteks sindrom Fanconi. Namun, pada anak-anak dengan RTA proksimal terisolasi sporadis, defek tubulus dapat terjadi dari waktu ke waktu, dan umumnya dapat berhenti pada sekitar usia 3 sampai 5 tahun. Untuk RTA distal, tujuan pengobatannya adalah untuk memberikan dasar yang adekuat untuk menyeimbangkan produksi H+. Produksi ini lebih tinggi pada anak-anak (2 mmol / kg per hari) dibandingkan pada orang dewasa (1 mmol / kg per hari) karena mengeluarkan H+ dari tulang selama proses pertumbuhan tulang. Sekali lagi, campuran garam Na+ dan K+ disarankan. Jumlah dasar yang dibutuhkan setiap hari per kg berat badan semakin menurun dari bayi sampai dewasa. Pada bayi kecil, sebanyak 5 sampai 8 mmol / kg per 24 jam sitrat (atau bicarbonate) mungkin diperlukan, sedangkan masing-masing sekitar 3 sampai 4 mmol / kg per 24 jam dan 1 sampai 2 mmol / kg per 24 jam diperlukan pada anak-anak dan orang dewasa. Kalium sitrat dosis tunggal juga dapat diberikan, dan pada anak-anak, dianjurkan sebanyak 4 mmol / kg per 24 jam. Koreksi yang ketat pada hiperkalsiuria adalah wajib karena ekskresi sitrat urin sering tetap di bawah normal dan berlanjut pada saturasi urin yang tinggi kalsium fosfat. Monitoring kalsium urin rasio kreatinin dan rasio sitrat-tocreatinine sangat penting untuk menghitung jumlah suplemen alkali yang dibutuhkan. Hal ini penting untuk menghindari overkoreksi asidosis karena keadaan ini berarti mengekspansi volume cairan ekstraseluler dan meningkatkan paradoks dari ekskresi kalsium urin. RTAdistal primer adalah penyakit yang permanen, dan terapinya harus dilakukan seumur hidup. Namun, prognosisnya sangat baik jika diagnosis telah dilakukan sejak awal kehidupan dan suplemen alkali terus diberikan dalam jumlah yang tepat. Terapi alkali akan mengembalikan pertumbuhan pada anak-anak dan mencegah perkembangan nefrokalsinosis pada semua usia. Namun, jika terapi tertunda hingga akhir masa kanak-kanak atau dewasa perkembangan stadium akhir gagal ginjal tidak dapat dihindari. Untuk RTA hyperkalemic, pemberian potassium retaining drugs harus dihentikan. Hypoaldosteronism karena kegagalan adrenal dapat merespon secara adekuat untuk mengganti dosis fludrocortisone. Terapi Fludrocortisone juga dapat digunakan pada hypoaldosteronism hyporeninemic, sebaiknya dikombinasikan dengan loop diuretik seperti furosemide untuk mengurangi risiko ekspansi volume cairan ekstrasel.pada beberapa kasus, suplemen alkali (1,5 sampai 2 mmol / kg per 24 jam) juga diperlukan.