DIAGNOSIS HOLISTIK.docx

38
IDENTITAS PASIEN A. Identitas Pasien Nama : Ny.T Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 58 tahun Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SD Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Status Pernikahan: Sudah Menikah Alamat : Jl. Bungur Besar 17 dalam, RT 01, RW 06 Gunung Sahari Tanggal Berobat : 13 Maret 2015 BERKAS PASIEN B. Anamnesa Dilakukan secara Autoanamnesa pada tanggal 13 Maret 2015 pukul 14.00 WIB di puskesmas keliling Gunung Sahari Selatan. 1. Keluhan Utama : Sakit kepala 2. Keluhan Tambahan: Terdapat nyeri ulu hati disertai mual dan muntah 3. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang atas keinginan sendiri ke Puskesmas keliling Gunung Sahari Selatan dengan keluhan sakit kepala sejak 3 1

Transcript of DIAGNOSIS HOLISTIK.docx

IDENTITAS PASIEN

A. Identitas PasienNama: Ny.TJenis Kelamin: PerempuanUsia: 58 tahunPekerjaan: PedagangPendidikan : SDAgama: IslamSuku Bangsa: JawaStatus Pernikahan: Sudah MenikahAlamat: Jl. Bungur Besar 17 dalam, RT 01, RW 06 Gunung SahariTanggal Berobat: 13 Maret 2015

BERKAS PASIENB. AnamnesaDilakukan secara Autoanamnesa pada tanggal 13 Maret 2015 pukul 14.00 WIB di puskesmas keliling Gunung Sahari Selatan.1.Keluhan Utama : Sakit kepala2.Keluhan Tambahan: Terdapat nyeri ulu hati disertai mual dan muntah3.Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang atas keinginan sendiri ke Puskesmas keliling Gunung Sahari Selatan dengan keluhan sakit kepala sejak 3 bulan sebelum datang ke Puskesmas, sakit kepala dirasakan hanya di sebelah bagian kepala saja dan dirasakan sepanjang hari. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri ulu hati yang dirasakan 2 hari sebelum datang ke Puskesmas, keluan mual dan muntah juga di keluhkan oleh pasien, muntah sebanyak 1x, berisi makanan tanpa disertai darah. Pasien biasanya hanya meminum obat warung (bodrex) ketika sakit seperti ini dan berharap sembuh ketika meminum obat yang biasa ia minum. Namun karena terasa mengganggu dari sebelum-sebelumnya, pasien berobat dengan harapan rasa sakitnya dapat hilang dan tidak kambuh atau berulang seperti ini lagi. Gejala berupa demam, batuk dan pilek tidak dirasakan oleh pasien. Keluhan bicara pelo, lemah anggota badan, mulut mencong dan penglihatan buram disangkal oleh pasien.

4.Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Hipertensi diakui oleh pasien Riwayat Gastritis diakui oleh pasien. Riwayat Stroke disangkal oleh pasien Riwayat DM disangkal oleh pasien Riwayat Penyakit jantung disangkal oleh pasien

5. Riwayat Penyakit Keluarga: Ayah pasien memiliki penyakit hipertensi.

6.Riwayat Sosial EkonomiPasien tinggal di rumah milik sendiri bersama suami, ketiga anak, dan ketiga menantu. Pasien adalah seorang pedagang warung, suami pasien sudah tidak bekerja. Pendapatan keluarga ini berasal dari pasien dan ketiga anak pasien yang bekerja sebagai karyawan, dalam sebulan keluarga ini dapat memperoleh pendapatan berkisar antara Rp 1.500.000 - Rp 2.500.000. Sedangkan penghasilan dari pasien sekitar Rp 75.000 Rp 100.000 per hari. Dari pendapatan tersebut ekonomi keluarga pasien termasuk ekonomi golongan menengah. Dengan penghasilan ini, keluarga pasangan Ny.T dan Tn.S kurang dapat menyisihkan penghasilannya untuk ditabung.Menurut pasien, dirinya merupakan seseorang yang cukup aktif dalam bergaul di lingkungan tempat tinggalnya. Dirinya dan keluarga tidak pernah mengikuti kegiatan seperti gotong royong di lingkungannya karena di lingkungan tempat pasien tinggal tidak pernah diadakan kegiatan seperti itu.

7.Riwayat Kebiasaan:Pasien dan keluarganya memiliki kebiasaan makan dua kali sehari. Karena pasien adalah seorang pedagang makanan, pasien selalu makan di rumah hanya bersama dengan suami. Karena anak dan menantu pasien bekerja, mereka lebih sering makan siang tidak dirumah. Ny.T memasak makanan sendiri untuk keluarganya jika untuk sarapan pagi dan jika untuk makan siang, pasien membeli makanannya di pasar. Ia sering memasak makanan dengan menu yang kurang bervariatif, seperti tahu, tempe,sayur, ikan asin, soto ayam, dll. Keluarga Ny. T termasuk keluarga yang tidak begitu menyukai mengkonsumsi sayur dan buah-buahan. Pasien mengaku gemar memakan makanan seperti ikan asin, goreng-gorengan dan soto ayam. Untuk pekerjaan rumah tangga seperti mencuci, menyapu, memasak dikerjakan oleh suami pasien. Dalam urusan berolahraga, Ny. T mengaku tidak pernah berolah raga, menurut pasien mengerjakan pekerjaan rumah sehari-hari sudah cukup melelahkan dan sudah bisa dianggap seperti olahraga karena membutuhkan banyak energi.

C.Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan2.Vital sign:Kesadaran: Compos mentis Tek. Darah: 150/90 mmHgFrek. Nadi: 80 x/menitFrek Pernapasan: 20x/menitSuhu: 36,50C3.Status GeneralisKepala: Normal, rambut hitam keputihan, tidak mudah dicabutMata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya kedua pupil +/+THT: Sekret (-), Cairan (-), Hiperemis (-), Massa (-)Leher: Tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroid. Thoraks:Cor : BJ I BJ II reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan berupa murmur dan gallop.Pulmo : Suara nafas vesikuler (+/+), tidak ada suara nafas tambahan berupa rhonki dan wheezing dikedua lapang paru.Abdomen: Tampak datar, simetris, bising usus (+) normal, Nyeri Tekan Epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba membesar.Ekstremitas: Akral hangat:

TungkaiLengan

KananKiriKananKiri

GerakanTonusTrofiEdemaBebasNormalEutrofi-BebasNormalEutrofi-BebasNormalEutrofi-BebasNormalEutrofi-

4.Status neurologis:GCS: E4 M6 V5 = 15Pupil di tengah bulat isokor, ukuran 3mm/3mm

5. Gizi BB: 62kg TB: 150 cmKriteria Indeks Massa Tubuh (IMT)IMT dihitung berdasarkan pembagian berat badan (dalam kilogram) dibagi dengan tinggi badan (dalam meter kuadrat).

IMTKATEGORI

< 18,5Berat badan kurang

18,5 22,9Berat badan normal

23,0Kelebihan berat badan

23,0 24,9Berisiko menjadi obesitas

25,0 29,9Obes I

30,0Obes II

Sumber :Centre for Obesity Research and Education 2007Ny. P : BB (kg) : TB (m)2 = (62kg) : (1,50 m)2 = 27,55 (Obes tipe I)

Berat Badan Ideal (BBI) = ((Tinggi Badan 100) x 1kg) x 90%= 150-100 x 90%= 45 kg

Kalori Basal = BBI x 25 kkal = 45 x 25 = 1125 kkal

Total Kebutuhan Kalori Basal :- Tambahkan Faktor aktivitas dan stress pada kebutuhan kalori basalTambahkan 20% pada Aktivitas Sedang (Pekerjaan rumah tangga)= 1125 kkal x 20% = 225 kkal

- Kurangi Faktor Kondisi & Umur pada kebutuhan kalori basalKurangi 5% untuk golongan umur 40-59 tahun= 1125 kkal x 5% = 56,25 kkal

- Kurangi Faktor Kondisi & Umur pada kebutuhan kalori basalKurangi 20% untuk BB lebih = 1125 x 20% = 225 kkal

Total Kebutuhan Kalori Harian = Kebutuhan Kalori Basal + Koreksi Faktor Aktifitas - Koreksi Faktor Usia = (1125 kkal + 225 kkal) (56,25 kkal + 225 kkal) = 1068,75 kkal

Kesan : Gizi Lebih

Untuk Kebutuhan Harian :Karbohidrat (60-70%) = 70% x 1068,75 kkal = 748,125 kalProtein (10-15%) = 10% x 1068,75 kkal = 106,875 kalLemak (20-25%) = 20% x 1068,75 kkal = 213,75 kal

D. Pemeriksaan Penunjang-BERKAS KELUARGAA.Profil Keluarga1.Karakteristik Keluargaa.Identitas Kepala Keluarga: Tn. S berusia 59 tahunb.Identitas Pasangan: Ny. T berusia 58tahun c.Struktur Komposisi KeluargaTabel 1 Anggota Keluarga yang Tinggal SerumahNoNamaKedudukan dalam KeluargaGenderUmurPendi-dikanPekerjaanKeterangan Tambahan

1.Tn. SKepala keluargaL59tahunSMPTidak bekerjaPemilik rumah

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.Ny.T

Tn. T

Ny. I

Tn. T

Ny. N

Tn. A

Ny. WIstri

Anak pertama

Anak kedua

Anak ketiga

Menantu

Menantu

MenantuP

L

P

L

P

L

P59 tahun35 tahun27 tahun21 tahun33 tahun35 tahun

25 tahun

SD

SMA

SMA

SMA

SMP

SMA

SMAIbu Rumah TanggaKaryawan

Ibu Rumah TanggaKaryawan

Ibu Rumah TanggaKaryawan

Ibu Rumah TanggaPasien

2.Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidupa.Lingkungan Tempat Tinggal

Tabel 2 Lingkungan Tempat TinggalStatus kepemilikan rumah: Milik sendiriDaerah perumahan: Padat dan kurang bersih

Karakteristik Rumah dan LingkunganKesimpulan

Luas rumah: 6 x 7 m2Keluarga Ny.T tinggal di rumah milik sendiri dengan lingkungan sekitar yang padat dan kurang bersih. Ketersediaan air cukup dan terdapat jamban keluarga akan tetapi tidak ada tempat pembuangan sampah.

Jumlah penghuni dalam satu rumah: 8orang

Luas halaman rumah: - m2

Bertingkat : -

Lantai rumah dari: Semen

Dinding rumah dari: Tembok

Jamban keluarga: Ada

Tempat bermain: Tidak ada

Penerangan listrik: 1300 watt

Ketersediaan air: Ada

Tempat pembuangan sampah : Tidak Ada

Gambar Denah Rumah Keluarga Pasangan Tn.S dan Ny.T

KAMAR

b.Kepemilikan barang-barang berharga: ( Kendaraan, elektronik, peralatan RT ) 3 buah televisi 3 buah kipas angin Tidak mempunyai handphone 1 buah kompor gas ( tabung 3 kg) 1 buah lemari pendingin 1 buah rice cooker 1 buah setrika 4 buah sepeda motor

3.Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:a.Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas b.Balita: KMS (-)c.Asuransi/Jaminan kesehatan: -4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3 Pelayanan KesehatanFaktorKeteranganKesimpulan

Cara mencapai pusat pelayanan kesehatanJalan KakiPasien jika mengalami sakit dirinya langsung berobat ke Puskesmas karena biayanya murah.dan juga jaraknya yang tidak terlalu jauh dari rumah pasien, Dan pasien juga merasa puas dengan pelayanan yang ada di Puskesmas Keliling Gunung Sahari.

Tarif pelayanan kesehatanMurah

Kualitas pelayanan kesehatanSangat memuaskan

5.Pola Konsumsi Makanan Keluargaa.Kebiasaan makan:Menu makanan sehari-hari keluarga Tn.S dan Ny.T tidak menentu. Menu makanan yang paling disukai adalah makanan sederhana, seperti ikan asin, bihun, mieorek tempe dan soto ayam. Cita rasa dari pada makanan yang paling sering dihidangkan adalah gurih. Untuk cemilan pasien biasanya gemar makan goreng-gorengan. Pola makan keluarga ini dua kali sehari, pagi dan siang. Keluarga Tn.S jarang bisa makan bersama dengan keluarga dikarenakan kebanyakan anggota keluarga sibuk dengan pekerjaannya masing-masing sehingga mereka hanya bisa menikmati makanan di luar rumah .

b.Menerapkan pola gizi seimbang:Keluarga Tn.S dan Ny.P tidak selalu memperhatikan pola makan gizi seimbang dari menu makanan sehari-hari. Pola makan pasien selama tiga hari terakhir sebagai berikut:

HariWaktuMakananPorsi

Sabtu,14 Maret 2015Paginasi uduk, bihun, orek tempe dan gorengan, teh manis hangat

Nasi uduk 1 gelasBihun 1 porsiGorengan 1 buahOrek tempe 1 porsiTeh manis 1 gelas

Siangnasi, ikan asin, sayur sop, air mineralNasi 1 gelasIkan asin 1 ekorSayur sop 1 porsiAir mineral 1 gelas

HariWaktuMakananPorsi

Jumat,13 Maret 2015

Paginasi uduk, bihun, orek tempe dan gorengan, teh manis hangat

Nasi uduk 1 gelasBihun 1 porsiGorengan 1 buahOrek tempe 1 porsiTeh manis 1 gelas

Siangnasi, soto ayam, sayur sop, air mineral, gorengan 3 porsi

Nasi 1 gelasSoto ayam 1 porsiSayur sop 1 porsiAir mineral 1 gelas

HariWaktuMakananPorsi

Kamis,12 Maret 2015PagiNasi uduk 1 gelasBihun 1 porsiGorengan 1 porsiOrek tempe 1 porsiTeh manis 1 gelas

Nasi uduk 1 gelasBihun 1 porsiGorengan 1 buahOrek tempe 1 porsiTeh manis 1 gelas

Siangnasi, ikan asin, sayur sop, air mineralgorengan 3 porsiNasi 1 gelasIkan asin 1 ekorSayur sop 1 porsiAir mineral 1 gelas

Analisa MakananSabtu (Nilai Kalori yang di konsumsi perhari=2261,075 kkal) 1 porsi nasi = 135 kkalKarbohidrat = 29,3 gr x 4 = 117,2 kalLemak = 0,29 gr x 8 = 2,32 kalProtein = 2,79gr x 4 = 11,88 kal 1 porsi nasi uduk = 506 kkalKarbohidrat = 28 gr x 4 = 112 kalLemak = 12 gr x 8 = 96 kalProtein = 3 gr x 4 = 12 kal 1 porsi bihun = 192 kkalKarbohidrat = 43,82 gr x 4 = 175,28 kalLemak = 0,35 gr x 8 = 2,8 kalProtein = 1,6 gr x 4 = 6,4 kal 4porsi aneka gorengan ( bakwan, pisang, tahu, tempe, dll) = 140 x 4 = 560 kkalKarbohidrat = 4 x4 = 16 gr x 4 = 64 kalLemak = 2,5 x 4 = 10 gr x 8 = 80 kalProtein = 0,4 x 4 = 1,6 gr x 4 = 6,6 kal 1 orek tempe = 165 kkalKarbohidrat = 2 gr x 4 = 8 kalLemak = 3,5 gr x 8 = 28 kalProtein = 6 gr x 4 = 24 ka 1 Gelas Teh ManisKarbohidrat = 100/100 x 100/100 x 67,8 x 4 =271,4 kkalLemak = 100/100 x 100/100 x 0,7 x 9 = 6,3 kkalProtein 100/100 x 375/100 x 19,5 x 4 =78 kkalTotal =355,7 kkal 1 porsi ikan asin = 224 kkal 1 Porsi Sayur Sop Karbohidrat =110,1 kkalLemak = 0,675 kkalProtein =12,6 kkalTotal =123,375 kkal

Jumat (Nilai Kalori Makanan =2349,075 kkal) 1 porsi nasi = 135 kkalKarbohidrat = 29,3 gr x 4 = 117,2 kalLemak = 0,29 gr x 8 = 2,32 kalProtein = 2,79gr x 4 = 11,88 kal 1 porsi nasi uduk = 506 kkalKarbohidrat = 28 gr x 4 = 112 kalLemak = 12 gr x 8 = 96 kalProtein = 3 gr x 4 = 12 kal 1 porsi bihun = 192 kkalKarbohidrat = 43,82 gr x 4 = 175,28 kalLemak = 0,35 gr x 8 = 2,8 kalProtein = 1,6 gr x 4 = 6,4 kal 4 porsi aneka gorengan ( bakwan, pisang, tahu, tempe, dll) = 140 x 4 = 560 kkalKarbohidrat = 4 x4 = 16 gr x 4 = 64 kalLemak = 2,5 x 4 = 10 gr x 8 = 80 kalProtein = 0,4 x 4 = 1,6 gr x 4 = 6,6 kal 1 orek tempe = 165 kkalKarbohidrat = 2 gr x 4 = 8 kalLemak = 3,5 gr x 8 = 28 kalProtein = 6 gr x 4 = 24 ka 1 Gelas Teh ManisKarbohidrat = 100/100 x 100/100 x 67,8 x 4 =271,4 kkalLemak = 100/100 x 100/100 x 0,7 x 9 = 6,3 kkalProtein 100/100 x 375/100 x 19,5 x 4 =78 kkalTotal =355,7 kkal 1 porsi soto ayam = 312 kalKarbohidrat = 19,55 gr x4 = 78,2 kalLemak = 24,01 gr x 8 = 192,08 kalProtein = 14,92 gr x4 = 59,8 kal 1 Porsi Sayur Sop Karbohidrat =110,1 kkalLemak = 0,675 kkalProtein =12,6 kkalTotal =123,375 kkalKamis (Nilai Kalori yang di konsumsi =2261,075 kkal) 1 porsi nasi = 135 kkalKarbohidrat = 29,3 gr x 4 = 117,2 kalLemak = 0,29 gr x 8 = 2,32 kalProtein = 2,79gr x 4 = 11,88 kal 1 porsi nasi uduk = 506 kkalKarbohidrat = 28 gr x 4 = 112 kalLemak = 12 gr x 8 = 96 kalProtein = 3 gr x 4 = 12 kal 1 porsi bihun = 192 kkalKarbohidrat = 43,82 gr x 4 = 175,28 kalLemak = 0,35 gr x 8 = 2,8 kalProtein = 1,6 gr x 4 = 6,4 kal 4 porsi aneka gorengan ( bakwan, pisang, tahu, tempe, dll) = 140 x 4 = 560 kkalKarbohidrat = 4 x4 = 16 gr x 4 = 64 kalLemak = 2,5 x 4 = 10 gr x 8 = 80 kalProtein = 0,4 x 4 = 1,6 gr x 4 = 6,6 kal 1 orek tempe = 165 kkalKarbohidrat = 2 gr x 4 = 8 kalLemak = 3,5 gr x 8 = 28 kalProtein = 6 gr x 4 = 24 ka 1 Gelas Teh ManisKarbohidrat = 100/100 x 100/100 x 67,8 x 4 =271,4 kkalLemak = 100/100 x 100/100 x 0,7 x 9 = 6,3 kkalProtein 100/100 x 375/100 x 19,5 x 4 =78 kkalTotal =355,7 kkal 1 porsi ikan asin = 224 kkal 1 Porsi Sayur Sop Karbohidrat =110,1 kkalLemak = 0,675 kkalProtein =12,6 kkalTotal =123,375 kkal6.Pola Dukungan Keluargaa.Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:Pasien merasa penyakitnya mengganggu kegiatan sehari-hari sehingga mendorong pasien untuk memeriksakan berobat ke puskesmas Pasien selalu didukung untuk berobat oleh suaminya dan anak-anaknya. Akan tetapi pasien tidak memiliki BPJS atau asuransi kesehatan lainnya sehingga pasien harus membayar ke pelayanan kesehatan setempat jika sedang sakit, meskipun seperti itu, pasien tidak mengeluh dikarena biayanya tergolong murah menurut pasien.

b.Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:

Dalam penatalaksanaan penyakit pada Ny.T peran serta aktif dari seluruh anggota keluarga kurang baik karena suami, anak dan menantu pasien tidak memperhatikan perkembangan dan kesehatan pasien karena mereka sibuk dengan pekerjaannya masing-masing. Keluarga tidak mengingatkan pasien agar meminum obat secara teratur, mengurangi makan-makanan yang asin, rajin kontrol berobat serta mengingatkan agar pasien tetap patuh terhadap anjuran dokter yang berhubungan dengan pemulihan kesehatan.

B.Genogram1. Bentuk keluarga:Keluarga terdiri dari sebagai kepala keluarga, Tn. S dan Ny. T sebagai istri, 3 orang anak (2 laki-laki dan 1 perempuan) dan 3 orang menantu. Bentuk keluarga Ny. T adalah extended family.

2. Tahapan siklus keluarga:Menurut Duval (Niacholas 1984) terdapat 8 tingkat/ siklus perkembangan keluarga. Tahapan siklus keluarga Tn. S dan Ny. T termasuk ke dalam tahap VI yaitu tahap dimana keluarga melepas anak usia dewasa muda ( anak yang meninggalkan rumah)Tn.S berusia 59 tahun sebagai kepala keluarga menikah dengan Ny.T (pasien) berusia 58 tahun, dan memiliki tiga orang anak. Anak pertama bernama Tn.T berusia 35 tahun, anak keduanya bernama Ny.I berusia 33 tahun dan anak ketiganya bernama Tn.M berusia 27 tahun. Selain itu 3 orang menantu dari pasien juga ikut tinggal bersama keluarga Tn.S. Tn. S telah memiliki rumahsendiri dari peninggalan orang tua Ny. T.

3. Fungsi Keluarga

a) Fungsi secara biologis

Fungsi biologis dalam keluarga Ny. T termasuk baik karena Ny. T mempunyai 3 orang anak, 2 orang laki-laki dan 1 orang perempuan yang sehat dan tidak ada cacat sedikitpun. Hal ini membuktikan bahwa kemampuan reproduksi dalam keluarga Ny. T termasuk baik.

b) Fungsi secara psikologisPasien adalah pedagang makanan yang ikut membantu dalam menafkahi keluarga. Suami tidak bekerja dan ketiga anak pasien juga menantu cukup sibuk dengan pekerjaannya, dan untuk memperhatikan kesehatan pasien karena anggota keluarga sibuk oleh pekerjaannya masing-masing makadukungan keluarga untuk kesembuhan pasien kurang.

c) Fungsi secara ekonomi

Pasien setiap hari mengeluarkan uang sebesar Rp.75.000 Rp.100.000 yang digunakan untuk membeli kebutuhan untuk makan sehari-hari. Pasien bekerja dan pendapatan perbulan di dapatkan dari dirinya dan anak pasien. Dimana total pendapatan keluarga perbulan yaitu Rp. 1.500.000 - Rp. 2.500.000. Pendapatan ini digunakan untuk keperluan sehari-hari seperti makan, membayar listrik dan kebutuhan lain.

d) Fungsi secara sosialDalam keluarga ini Tn.S yang bertindak sebagai kepala keluarga dan yang selalu mengambil keputusan terhadap masalah yang ada dalam keluarganya. Keluarga Tn.S tidak memiliki masalah dengan keluarga lain. Mereka selalu menjalin hubungan silahturahmi yang baik dengan keluarga besar dan masyarakat dilingkungan rumahnya. Apabila ada permasalahan dalam keluarga ini untuk pengambilan keputusan selalu dimusyawarahkan dengan anggota keluarga agar terdapat keputusan yang sesuai dengan harapan.

4. Dinamika KeluargaHubungan antar keluarga Ny.T terbilang cukup baik. Akan tetapi anak ke 3 Ny.T, Tn.M sering bertengkar dengan istrinya Ny.W.

5. Family Map (gambar)

Ny. T (58 tahun)Ny. W (25 tahun)Tn. A (35 tahun)Ny. N (33 tahun)Tn. M (27 tahun)Tn. T (35tahun)Tn. S (59 tahun)Ny.I (33 tahun)

KETERANGAN :: Laki-laki

: Sudah meninggal

: Hubungan Pernikahan: Perempuan

: Garis Keturunan

: Pasien

C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

Pada saat ini masalah yang ada pada keluarga Ny. T adalah anak ke 3, Tn M sering bertengkar dengan istrinya Ny. W. Oleh karena itu, Ny. T ikut membantu menyelesaikan masalah mereka.

D. Diagnosis Holistik1.Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)Pasien datang berobat ke puskesmas dengan keinginan sendiri dan dorongan keluarga pasien, karena pasien merasa keadaannya akan mengganggu aktifitasnya sehari-hari. Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan sakit kepala sebelah sejak 3 bulan SMRS, pasien juga mengeluhkan adanya nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS, mual dan muntah 1x berisi makanan dan tidak berisi darah. Pasien biasanya hanya meminum obat yang biasanya di minum ketika sakit seperti ini dan berharap sembuh ketika meminum obat yang biasa ia minum. Namun karena terasa mengganggu dari sebelum-sebelumnya, pasien khawatir penyakitnya akan bertambah parah kemudian pasien berobat dengan harapan rasa sakitnya dapat hilang dan tidak kambuh atau berulang seperti ini lagi. Pasien mengetahui bahwa penyakitnya ini bisa timbul setelah pasien tidak menjalani pola makan yang baik.

2.Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)Diagnosis kerja : Hipertensi disertai dengan dyspepsia fungsionalDiagnosis Banding : migrain

3.Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)Pasien memiliki kegemaran makan yang tidak baik, melebihi kalori makanan perhari seharusnya dan kurang berolahraga. Kegemaran seperti makan-makanan yang asin dan goreng-gorengan kemudian pasien lebih mementingkan cita rasa dan mengabaikan pola makan yang sehat. Pasien tidak berolahraga karena sudah cukup lelah mengurus rumah dan keluarga. Seringnya mengkonsumsi goreng-gorengan dan ikan asin membuat pasien rentan terhadap kekambuhan hipertensinya dan tidak teraturnya jadwal makan pasien membuat penyakit dyspepsia fungsional pasien menjadi kambuh. Ayah pasien juga mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Pasien adalah seorang muslim dan tidak pernah melewatkan sholat lima waktu, walaupun terkadang sholatnya tidak tepat waktu karena kesibukannya.

4.Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)Keluarga terdiri atas dua generasi dengan kepala keluarga (KK) bernama Tn.S berusia 59 tahun yang merupakan suami pasien Ny.T berusia 58 tahun. Bentuk keluarga adalah.Tn.S sebagai kepala keluarga menikah dengan Ny.T (pasien) memiliki tiga orang anak. Anak pertama bernama Tn.T berusia 35tahun, anak keduanya bernama Ny.I berusia 33 tahun dan Tn.M berusia 27 tahun. Selain itu menantu dari pasien juga ikut tinggal bersama keluarga Tn.S. Tn.S telah memiliki rumah sendiri dari peninggalan orang tuanya Ny.T. Tahapan siklus keluarga Tn. S dan Ny. T termasuk pada tahap VI, tahap dimana keluarga melepas anak usia dewasa muda ( anak yang meninggalkan rumah) Dalam keluarga ini Tn.S yang bertindak sebagai kepala keluarga dan yang selalu mengambil keputusan terhadap masalah yang ada dalam keluarganya. Keluarga Tn.S tidak memiliki masalah dengan keluarga lain. Mereka selalu menjalin hubungan silahturahmi yang baik dengan keluarga besar dan masyarakat dilingkungan rumahnya. Apabila ada permasalahan dalam keluarga ini untuk pengambilan keputusan selalu dimusyawarahkan dengan anggota keluarga agar terdapat keputusan yang sesuai dengan harapan.

5.Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik didalammaupun di luar rumah, fisik maupun mental)Derajat Tingkat Aktivitas menurut skala ECOG0 : Aktif, mampu melakukan aktivitas seperti pada saat sebelum sakit (Karnofsky 90-100)1 : Mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti pekerjaan rumah, pekerjaan kantor, dsb (Karnofsky 70-80)2 : Mampu merawat diri sendiri tetapi tidak mampu bekerja ringan sehari-hari (lebih dari 50% jam kerja dan sesuai dengan Karnofsky 50-60)3 : Dalam batas tertentu mampu merawat diri sendiri, sebagian besar berada diatas tempat tidur atau kursi (lebih dari 50% jam kerja dan sesuai dengan Karnofsky 30-40)4 : Tidak mampu berbuat apa-apa, hanya tidur atau duduk ditempat tidur, kursi (Karnofsky 10-20)

Aktivitas menjalankan fungsi sosial dalam kehidupan dapat dijalankan sendiri oleh pasien.Menurut skala ECOG pasien termasuk derajat 1 dimana pasien mampu melakukan pekerjaan sehari-hari seperti pekerjaan rumah (skor Karnofsky70-80).

D. Rencana PelaksanaanTabel 4 Rencana PenatalaksanaanAspekKegiatanSasaranWaktuHasildiharapkanBiayaKeterangan

Aspek personal

Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit hipertensi bisa ditekan dengan meminum obat yang teratur serta menjaga asupan makanan

Menjelaskan kepada pasien untuk makan tepat waktu Menjelaskan kepada anggota keluarga dan pasien tentang gejala kearah komplikasi dan mengobati agar komplikasi tidak berlanjut. Memberikan saran kepada pasien untuk berkonsultasi ke bagian gizi di Puskesmas Membangkitkan semangat pasien dalam kesembuhannya

Pasien Pada saat kunjungan ke puskesmas- Pasien minum obat teratur dan kontrol kedokter apabila obat habis tetapi keluhan masih dirasakan.

- Pasien menjadi tenang agar kekhawatiran tentang komplikasi dari penyakitnya tidak perlu ditakuti.

-Pasien menjadi makan tepat waktu sehingga tidak mengalami kekambuhan dari penyakit dyspepsia fungsionalnya (-)(-)

Aspek klinik- Memberikan obat antihipertensi captopril 25 mg danmemberikan terapi simptomatik kepada pasien yaitu Ranitidine , antasida, dan domperidone

Menjelaskan kepada pasien agar mengurangi porsi makannya secara perlahan

Makan rendah lemak dan cukup kalori sesuai dengan kebutuhannya yaitu 1.068,75 kkalori perhari

Merencanakan makanan sehat yang dimakan pasien dalam sehari.

Pasien Pada saat kunjungan ke puskesmas- Pasien dapat mengurangi kekambuhan penyakitnya

- Pasien mengerti akan pentingnya obat, khasiat obat dan cara penggunaan obat secara tepat untuk proses penyembuhan

-Pasien dapat mengetahui perkembangan penyakitnya dan mendapatkan pemulihan yang maksimal(-)Memakai BPJS

Obat diminum hingga habis dan kembali ke dokter bila tidak membaik

Aspek resiko internal

- Memberi edukasi pada pasien untuk mulai berolahraga kecil seperti berjalan kaki minimal 30 menit di pagi hari

Menjelaskan kepada pasien bahwa mengurangi memakan makanan pedas/asam dan tepat waktu

Menjelaskan kepada pasien untuk mengurangi makan goreng-gorangan, makanan berlemak dan membatasi asupan garam 6 gr/hari.

- Lebih mendekatkan diri kepada Allah dengan ibadah yang khusyuk.Pasien dan keluarga Pada saat kunjungan ke rumah-Pasien melakukan olahraga secara rutin seperti berjalan minimal 30 menit pada pagi hari

- Semakin beriman kepada Allah SWT(-)(-)

Aspek psikososial keluarga

-Edukasi keluarga pasien untuk memberi dukungan kepada pasien demi kesembuhan pasien

-Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk memberikan komunikasi yang baik dengan pasien.

- Menghindarkan segala faktor psikologis seperti masalah anak pasien denga istrinya yang dapat menambah beban perasaan penderita.

- Menganjurkan agar seluruh anggotya keluarga pasien membuat kartu BPJSPasien dan keluarga Pada saat kunjungan ke rumah-Keluarga memahami keadaan fisik pasien untuk pemulihan kesehatan pasien.-Keluarga memberi perhatian lebih kepada pasien-Pembiayaan kesehatan anggota keluarga pasien lebih terjamin dengan adanya kartu BPJS

(-)(-)

AspekFungsional

-Menyarankan pasien untuk tidak melakukan aktivitas berlebihan - Menasehati keluarga untuk ikut berperan dalam menjalankan pekerjaan rumah tangga sehari-hari untuk membantu pasien dan tidak membebankannya pada pasien.

Pasien dan keluragaPada saat kunjungan ke rumah Kondisi tubuh pasien lebih sehat dan kuat, menghilangkan gejala penyakit

(-)(-)

E. Analisa Kasus1. Aspek PersonalKeluhan keluhan yang dirasakan pasien saat ini merupakan tanda bahwa pasien memiliki respon kekhawatiran, sehingga bila pasien merasakan keluhan pasien datang berobat ke puskesmas. Hal ini bersesuaian dengan teori perilaku kesehatan dalam bagian perilaku sehubungan dengan pencarian pengobatan (health seeking behaviour), dimana hal tersebut merupakan respon dari sebuah stimulus (sakit). (Notoatmodjo, 2007).Pasien memiliki harapan untuk melanjutkan hidupnya. Pasien mengatakan ini semua takdir yang diberikan Allah SWT serta pasien ikhlas, dan ingin berobat teratur agar penyakitnya dapat disembuhkan. Pada analisis aspek personal dapat dilihat bahwa pasien adalah seseorang yang memiliki harapan untuk dapat melanjutkan hidupnya. Maka rencana penatalaksanaan menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, komplikasi penyakitnya, memberikan penjelasan kepada pasien agar pasien termotivasi untuk kontrol rutin ke dokter setiap bulannya secara teratur.Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit yang dideritanya tidak dapat disembuhkan namun dapat terkontrol bila pasien rutin berobat tiap bulan. Dengan harapan pasien memahami mengenai penyakitnya dan rajin kontrol secara teratur dan pasien mengalami perbaikan dalam status kesehatannya dan kualitas hidup pasien akan meningkat.

2. Aspek KlinisBerdasarkan hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami nyeri kepala sejak 3 bulan yang lalu. Disertai keluhan lainnya seperti nyeri ulu hati sejak 2 hari sebelum datang ke Puskesmas, mual, muntah 1x berisi makanan tanpa disertai dengan darah dan pandangan kabur sejak 3 bulan yang lalu. Maka rencana penatalaksanaan ialah meyakinkannya bahwa penyakitnya dapat dikontrol, menjelaskan kepada pasien untuk selalu menjaga kesehatan dengan minum obat secara teratur dan merencanakan makanan sehat yang dimakan pasien dalam sehari

3. Aspek Risiko InternalAspek risiko internal yang perlu diperhatikan adalah pola makan dan faktor kebiasaan, maka rencana penatalaksanaan menjelaskan pola makan sehat dan memberi motivasi untuk berusaha menjaga kesehatan dengan rajin berolahraga. Dengan hasil yang diharapkan pasien mendapatkan BB yang ideal, tekanan darahnya stabil dan kekambuhan penyakit dyspepsia fungsionalnya berkurang.

4. Aspek Psikososial KeluargaKomunikasi antara pasien dengan suami dan anggota keluarga lainnya perlu diperbaiki karena keluarga tidak memberikan perhatian kepada pasien ketika pasien sedang sakit. Maka rencana pelaksanaan ialah menjelaskan kepada pasien agar memberikan komunikasi suami dan anggota keluarga lainnya untuk berpartisipasi ikut serta dalam pengobatan penyakit yang diderita oleh pasien. Serta menjelaskan kepada suami dan anggota keluarga pasien mengenai penyakit pasien dan rencana pengobatannya dan pentingnya untuk tetap berobat dan mendukung serta mengingati pasien agar tetap minum obatnya secara rutin dan teratur. Dengan hasil yang diharapkan suami dan anggota keluarga pasien memperhatikan dan memberikan dukungan kepada pasien.

5. Aspek FungsionalMenurut skala ECOG pasien termasuk derajat 1 dimana pasien mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti pekerjaan rumah. Dengan rencana pelaksanaan menyarankan pasien untuk tidak membebani dirinya sendiri dalam beraktivitas, beraktivitas sesuai dengan kemampuannya, dan melakukan olahraga rutin seperti berjalan kaki selama 30 menit di pagi hari jika sudah sehat. Dengan hasil yang diharapkan pasien dapat meningkatkan kualitas hidupnya.

F. Prognosis1.Ad vitam: ad bonam2.Ad sanactionam: dubia ad bonam3.Ad fungsionam: ad bonam

RENCANA MAKANAN SEHAT DALAM SEHARI

Total kebutuhan kalori per hari : 1068,75 kkal Karbohidrat : 748, 125 kkal Protein: 106, 875 kkal Lemak: 213,75 kkal

Makan Pagi: 25 %Snack 2: 10 %Snack 1: 15 %Makan malam: 20%Makan siang: 30 %

Makan Pagi: Karbohidrat: 25% x 748, 125 kkal = 187,03 kkal = 46,75 gr Protein: 25% x 106,875 kkal = 26,7 kkal = 6,5 gr Lemak: 25% x 213,75 kkal = 53,4 kkal = 6,8 gr

Snack 1: Karbohidrat: 15% x 748,125 kkal = 112,2 kkal = 28 gr Protein: 15% x 106,875 kkal = 16,03 kkal = 4 gr Lemak: 15% x 213,75 kkal = 32,06 kkal = 4 gr

Makan Siang: Karbohidrat: 30% x 748,125 kkal = 224,43 kkal = 56 gr Protein: 30% x 106,875 kkal = 32,06 kkal = 8 gr Lemak: 30% x 213,75 kkal = 64,12 kkal = 8 gr

Snack 2: Karbohidrat: 10% x 748,125 kkal = 74,8 kkal = 18,7 gr Protein: 10% x 106,875 kkal = 10,69 kkal = 2,67 gr Lemak: 10% x 231,75 kkal = 21,38 kkal = 2,68 gr

Makan malam : Karbohidrat: 20% x 748,125 kkal = 149,6 kkal = 37,4 gr Protein: 20% x 106,875 kkal = 10,69 kkal = 2,67 gr Lemak: 20% x 213,75 kkal = 42,75 kkal = 5,3 gr

Menu makan pagi : Nasi putih porsi 1 butir telur rebus 1 gelas air mineralSnack 1: buah ( 1 buah pisang/ 2 jeruk/ 1 apel)Menu makan siang: Nasi putih porsi Sayuran 1 porsi 1 potong ayam/ikan/daging 1 gelas air mineralSnack 2: Buah/biscuit (buah : 1 mangkok papaya, biscuit cracker 2 buahMenu makan malam: Nasi Putih porsi Tahu/tempe 3 buah Sayuran 1 porsi 1 gelas air mineral

1