Diagnosa : Pola Nafas Tidak Efektif b.d Kelemahan Otot PernafasanDefinisi : Ventilasi atau pertukaran inspirasi dana tau ekspirasi tidak adekuat

Batasan Karakteristik1) Subjektif

a. Dispneab. Napas pendek

2) Objektifa. Perubahan gerak dadab. Mengambil posisi tiga titikc. Penurunan tekanan inspirasi / ekspirasid. Penurunan ventilasi semenite. Penurunan kapasitas vitalf. Napas dalamg. Peningkatan diameter anterior-posteriorh. Napas cuping hidungi. Ortopneaj. Fase ekspirasi yangv lamak. Pernapasan pursed-lipl. Kecepatan respirasim. Rasio waktun. Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas

NOC NIC Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

Airway Management1. Buka jalan nafas, guanakan teknik

chin lift atau jaw thrust bila perlu2. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi3. Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas buatan4. Pasang mayo bila perlu5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu6. Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction7. Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan8. Lakukan suction pada mayo9. Kolaborasikan pemberian

bronkodilator bila perlu10. Berikan pelembab udara Kassa basah

NaCl Lembab11. Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.12. Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy

1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

2. Pertahankan jalan nafas yang paten

3. Atur peralatan oksigenasi4. Monitor aliran oksigen5. Pertahankan posisi pasien6. Onservasi adanya tanda tanda

hipoventilasi7. Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Diagnosa : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidak mampuan menelan

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily

Allowance)- Membran mukosa dan konjungtiva pucat- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah- Luka, inflamasi pada rongga mulut- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan- Kehilangan BB dengan makanan cukup- Keengganan untuk makan- Kram pada abdomen- Tonus otot jelek

Faktor-faktor yang berhubungan :Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC NICNutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Monitoring

1. BB pasien dalam batas normal2. Monitor adanya penurunan berat

badan3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas

yang biasa dilakukan4. Monitor interaksi anak atau orangtua

selama makan5. Monitor lingkungan selama makan6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan

tidak selama jam makan7. Monitor kulit kering dan perubahan

pigmentasi8. Monitor turgor kulit9. Monitor kekeringan, rambut kusam,

dan mudah patah

10. Monitor mual dan muntah11. Monitor kadar albumin, total protein,

Hb, dan kadar Ht12. Monitor makanan kesukaan13. Monitor pertumbuhan dan

perkembangan14. Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva15. Monitor kalori dan intake nuntrisi16. Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Diagnosa : Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitasBatasan karakteristik :

- Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus- Kesulitan berbalik (belok)- Penurunan waktu reaksi- Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek- Pergerakan yang lambat

Faktor yang berhubungan :- Kerusakan- Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa

NOC NIC1. Joint Movement : Active2. Mobility Level3. Self care : ADLs4. Transfer performance

Exercise therapy : ambulation

1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

6. Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan