Diagnosa

Praktek Profesi Manajemen Keperawatan FKEP UNAND B15

ASUHAN KEPERAWATANPOLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

Nama : lk/pr

N0. Rekam MedisTanggal Lahir

Tanggal :..................................................................Ruangan :..................................................................Diagnosa :..................................................................

Nama Ibu Kandung

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi Tanda tangan1 Pola Nafas tidak efektif

Batasan Karakteritik : Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per

menit Menggunakan otot pernafasan

tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat

lama Peningkatan diameter anterior-

posterior Pernafasan rata-rata/minimal

o Bayi : < 25 atau > 60o Usia 1-4 : < 20 atau > 30o Usia 5-14 : < 14 atau > 25o Usia > 14 : < 11 atau > 24

Kedalaman pernafasan o Dewasa volume tidalnya 500

ml saat istirahat o Bayi volume tidalnya 6-8

ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital

Status pernafasan: ventilasi Status pernafasan :

kepatenan jalan nafas Status tanda tanda vital

Kriteria Hasil

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Manajemen Jalan Nafas Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift

atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan

alat jalan nafas buatan Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi


ASUHAN KEPERAWATANHIPERTERMIA

Nama : lk/pr



Nama Ibu Kandung

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi Tanda tangan1 Hiperpertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal kenaikan suhu tubuh diatas

rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa

hangat

NOC : ThermoregulationKriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang

normal

Nadi dan RR dalam rentang

normal

Tidak ada perubahan warna

kulit dan tidak ada pusing,

merasa nyaman

NIC : Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab

demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara

Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya

kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan

akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu

dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan

dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan

yang diperlukan


Berikan anti piretik jika perlu

ASUHAN KEPERAWATANKETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

Nama : lk/pr



Nama Ibu Kandung

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi Tanda tangan1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah

ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang

kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi

rasa Perasaan ketidakmampuan untuk

mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa

patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak

(rontok) Suara usus hiperaktif

NOC : Nutritional Status : food and

Fluid IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat

badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai

dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda

malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi

serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama

jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah

patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb Monitor makanan kesukaan


ASUHAN KEPERAWATANKEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Nama : lk/pr



Nama Ibu Kandung

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi Tanda tangan1 Kekurangan Volume Cairan

Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi,

penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan

seketika (kecuali pada third spacing)

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food

and Fluid IntakeKriteria Hasil : Mempertahankan urine

output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC : Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output

yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban

membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan

hitung intake kalori harian Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai

output Dorong keluarga untuk membantu pasien

makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan

berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi


ASUHAN KEPERAWATANANSIETAS

Nama : lk/pr



Nama Ibu Kandung

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi Tanda tangan1 Ansietas berhubungan dengan

kurang pengetahuan dan hospitalisasiBatasan Karakteristik : Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

NOC : Anxiety control CopingKriteria Hasil : Klien mampu

mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang

menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan

terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa

yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai

diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani

anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan

teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi

kecemasan

ASUHAN KEPERAWATAN


INTOLERANSI AKTIVITASNama : lk/pr



Nama Ibu Kandung

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi Tanda tangan1 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung

yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit, fatigue

Batasan karakteristik : melaporkan secara verbal adanya

kelelahan atau kelemahan. Respon abnormal dari tekanan darah

atau nadi terhadap aktifitas Perubahan EKG yang menunjukkan

aritmia atau iskemia Adanya dyspneu atau

ketidaknyamanan saat beraktivitas.

NOC : Energy conservation Self Care : ADLsKriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas

fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC : Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam

melakukan aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan

terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan

emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat

pasienNIC : Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi

Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan


Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

ASUHAN KEPERAWATANNYERI AKUT

Nama : lk/pr



Nama Ibu Kandung

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi Tanda tangan1 Nyeri Akut

Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non

verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari

nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak

capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan

persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

NOC : Pain Level, Pain control, Comfort levelKriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri

(tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

NIC : Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,

non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensiNIC : Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat

nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan

frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari

analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan

beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan

dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk

pengobatan nyeri secara teratur


Perubahan dalam nafsu makan dan minum

ASUHAN KEPERAWATANFATIQUE

Nama : lk/pr



Nama Ibu Kandung

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi Tanda tangan1 Fatique b/d status penyakit, anemia,

malnutrisiBatasan karakteristik : melaporkan secara verbal adanya

kelelahan atau kelemahan.

NOC : Endurance Concentration Energy conservation Nutritional status : energyKriteria Hasil : Memverbalisasikan

peningkatan energi dan merasa lebih baik

Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan




emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

NIC : Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi








Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif


beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi

diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

ASUHAN KEPERAWATANFATIQUE

Nama : lk/pr



Nama Ibu Kandung

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi Tanda tangan1 Fatique b/d status penyakit, anemia,

malnutrisiBatasan karakteristik : melaporkan secara verbal adanya

kelelahan atau kelemahan.

NOC : Endurance Concentration Energy conservation Nutritional status : energyKriteria Hasil : Memverbalisasikan

peningkatan energi dan merasa lebih baik

Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan




emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

NIC : Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi








Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi


kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif

beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi

diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

ASUHAN KEPERAWATANBERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

Nama : lk/pr



Nama Ibu Kandung

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi Tanda tangan1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Batasan Karakteristik :

Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales,

wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak

ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama

nafas

NOC : Respiratory status :

Ventilation Respiratory status : Airway

patency Aspiration Control

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan

NIC : Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah

suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang

suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction

dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan

suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila

pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Lakukan suction pada mayo


nafas Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

ASUHAN KEPERAWATANBERSIHAN JALAN HIPERTERMIA

Nama : lk/pr



Nama Ibu Kandung

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi Tanda tangan1 Hipertermia

Batasan Karakteristik:

kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

serangan atau konvulsi (kejang)

kulit kemerahan

pertambahan RR

takikardi

saat disentuh tangan terasa hangat

NOC : Thermoregulation

Kriteria Hasil :

Suhu tubuh dalam rentang normal

Nadi dan RR dalam rentang normal

Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC : Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi

penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah

terjadinya menggigilNIC : Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya


kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan

akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan

suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

Berikan anti piretik jika perlu

ASUHAN KEPERAWATANKERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN

Nama : lk/pr



Nama Ibu Kandung

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi Tanda tangan1 Kerusakan integritas

jaringan

Batasan KarakteristikKerusakan jaringan (membran

mukosa, integumen, subkutan)

NOC: Tissue integrity : skin and

mucous membranes Wound healing : primary and

secondary intentionKriteria hasil: Perfusi jaringan normal Tidak ada tanda-tanda infeksi Ketebalan dan tekstur jaringan

normal Menunjukkan pemahaman

dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

NIC : Pressure ulcer prevention Wound care Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian

yang longgar Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap

dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada

daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air

hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang

menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman

luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka


Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin

Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada

luka Hindari kerutan pada tempat tidur

Nama : lk/pr



Nama Ibu Kandung

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi Tanda tangan1 KERUSAKAN MEMBARAN

MUKOSA MULUTBatasan Karakteristik Rasa Tidak nyaman pada mulut Perdarahan Penurunan sensasi kecap Sulit untuk makan Sulit Untuk berbicara Pembesaran tonsil Infeksi patoge Hyperemia Kesulitan menelan Oedema mulut Lesi pada mulut Bintil pada mulut Nyeri pada mulut Ulkus mulutMasa pada mulut (e.g., hemangioma)

KESEHATAN MULUT

Kebersihan Mulut Kdebersihan gigi Kebersihan gusi Kebersihan lidah Kebersihan set tindakan Bibir lembab Membran mukosa dan lidah

lembab Warna membran mukosa dalam

batas normal Integritas membran mukosa dala

batas normal Integritas lidah dalam batas normal Integritas gusi dalam batas normal

INTEGRITAS JARINGAN: KULIT & MEMBRAN MUKOSA

Hidrasi membran mukosa dalam batas normal

Ketebalan memran mukosa dalam batas normal

PEMELIHARAAN KESEHATAN MULUT

Oleskan lubricant pada bibir dan membaran mukosa jika dibutuhkan

Monitir tada-tanda glossitis dan stomatitis Rekomendaskan diet yang sehat dan inake

cairan yang adekuat Instruksikan klien untuk mengunyak permen

karet yang rendah gula untuk meningkatkan produksi air ludah

PERBAIKAN KESEHATAN MULUT Monitir Kondisi mulut pasien Monitor perubahan pengecapan, menelan,

kulitas suara dan kenyamanan Kelola pengobatan pasien Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk

membatasi penggunaan prodak kebersihan mulut yang ting glyserin, alkohol

PEMELIHARAAN KESEHATAN MULUT

Oleskan lubricant pada bibir dan membaran mukosa jika dibutuhkan

Monitir tada-tanda glossitis dan stomatitis


tidak ada lesi pada memban mukosa

Rekomendaskan diet yang sehat dan inake cairan yang adekuat

Instruksikan klien untuk mengunyak permen karet yang rendah gula untuk meningkatkan produksi air ludah

ASUHAN KEPERAWATANKERUSAKAN RESIKO MATA KERING

Nama : lk/pr



Nama Ibu Kandung

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi Tanda tangan1 RESIKO MATA KERING

Batasan Karakteristik

Penuaan Penyakit autoimun (e.g., diabetes

mellitus, thyroid disease) Penggunaan lensa kontak Riwayat alergi Lesi neurogical dengan kerusakan

reflek motoris (e.g., lagophthalmos, lack of spontaneous blink reflex)

Kerusakan permukaan okular Pengaruh pengobatanDefisiensi Vitamin A

Tidak adanya penurunan produksi air mata

Tidak adanya penutupan kelopak mata yang tidak utuh

Tidak adanya kemerahan pada konjunctiva

Tidak adanya perasaan terbakar pada mata

Tidak adanya rasa gatal pada mata

Tidak adanya mata terasa berpasir

Tidak adanya nyeri pada mata Tidak adanya pengeluaran air

mata yang berlebihan Tidak adanya pandangan kabur Tidak adanya produksi mukusa

mata berlebihan Sensitif terhadap cahaya

PENCEGAHAN MATA KERING Monitor tanda dan gejala (nyeri pada mata,

merah pada mata, gatal pada mata, kesulitan dalam membuka dan menutup mata, mata terasa kabur)

Monitor reflek mengedip Identifikasi posisi kelopak mata Atur perawatan mata 2 kali sehari, nila

diperlukan Berikan lubrikan pada mata sesuai order Laporkan tanda-tanda abnormal pada mata

ADMINISTRASI PENGOBATAN

Terapkan 5 benar pemberian obat Kaji riwat alergi pasien Berikan posisi supinasi atau duduk pada pasien Gunaka tenik aseptik dalam pemberian obat

mata Instruksikan pasien untuk menutup mata untuk

membantu penyebaran obat


Monitor efek obatDokumentasikan pemberian terapi/pengobatan

ASUHAN KEPERAWATANKERUSAKAN KERUSAKAN KORNEAL

Nama : lk/pr



Nama Ibu Kandung

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi Tanda tangan1 RESIKO KERUSAKAN CORNEAL


Berkedip < 5 kali/menit Eksposure pada eyeball Glasgow Coma Scale score <7 Intubasi Ventilasi mekanik Periorbital edema TracheostomyPenggunaan oksigen tambahan

FUNGSI SENSORI: VISUAL

Ketajaman visual pusat (kiri) Ketajaman visual pusat (kanan) Ketajaman visual tepi (kiri) Ketajaman visual kanan (tepi) Lapang pandang dalam batas

normal Respon visual terhadap stimulus

dalam batas normal

PERILAKI KOMPENSASI PENGLIHATAN

Penggunaan pencahayaan yang endukung aktifitas

penggunaaan kacamata dan lensa kontak dengan benar

Penggunaan alat bantu untuk meningkatkan penglihatan

Pemonitoran disfungsi penglihatanMenggunakan posisi yang

PENINGKATAN KOMUNIKASI: VISUAL DEFICIT

Monitor implikasi fungsional dari penurunan kemampuan melihat (resiko cidera, anxietas, depresi)

Latih pasien untuk meningkatkan stimulasi terhadap sensasi lainnya (bau, perabaan, dan pengecapan)

Pastikan kacamata atau lensa kontak pasien sesuai, bersih, dan tersimpan dengan aman saat tidak digunakan

Berikan pencahayaan ruangan yang adekuat Minimalkan paparan cahaya yang menyilaukan Berikan informasi dengan tulisan yang besar

bila diperlukan Orientasikan klien dengan lingkungan Sediakan lingkugan yang aman dan nyaman

Sediakan informasi untuk klien dan keluarga yang membutuhkan tindakan pembedahan atau pengobatan khusus


membantu penglihatan

ASUHAN KEPERAWATANKERUSAKAN GANGGUAN MENELAN

Nama : lk/pr



Nama Ibu Kandung

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi Tanda tangan1 Gangguan menelan


Nafas berbau asam Menelan sedikit demi sedikit Penolakan makanan Kesulitan menelan Muntah Ketidaknormalan fase oral dalam

menelan Hambatan sebelum menelan

Status menelan Menjaga makanan dimulut Kemampuan mengunyah Pembentukan bolus tepat

waktu Perubahan kualitas suara Tersedak Letidaknyamanan menelan

Terapai menelan

Bekerja sama dengan anggota tim kesehatan untuk rencana pasien

Tingkatkan kemampuan pasien untuk menelan

Posisikan pasien dengan nyaman Bantu pasien untuk duduk dengan posisi

lurus ( seperti 90 derajat tepat) untuk memberi makan

Bantu pasien untuk memposisikan kepala didepan flexi dalam persiapan untuk menelan

Instruksikan pasien untuk membuka dan menutup mulut dalam mempersiapkan manipulasi makanan

Instruksikan pasien untuk tidak berbicara saat makan

Monitor tanda – tanda dan gejala Monitor pergerakan hidung pasien saat

makan Monitor tanda pada mulut saat makan,

minum, dan menelan


ASUHAN KEPERAWATANRESIKO INFEKSI

Nama : lk/pr



Nama Ibu Kandung

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi Tanda tangan1 RESIKO INFEKSI

Batasan Karakteristik:

Penyakit kronis Ketidakadekuatan imunitas yang

spesifik/dibutuhkan. Pertahanan primer tidak adekuat

(misalnya: kerusakan kulit, kerusakan jaringan, penurunan aksi silia, stasis cairan tubuh, perubahan sekresi pH, gangguan peristaltik)

Pertahanan sekunder tidak adekuat ( misalnya: penurunan kadar hemoglobin, leukopenia, penekanan respon imun)

Meningkatnya pemaparan lingkungan terhadap patogen

Prosedur invasif Pengetahuan yang kurang dalam

STATUS INFEKSI Ruam Gelembung pada kulit yang tidak

keras Keluarnya bau busuk Sputum purulenta Pembuangan purulenta Piuria Nyeri Demam Lemah

PENGONTROLAN INFEKSI

Ciptakan linhkungan ( alat-alat, berbeden dan lainnya) yang nyaman dan bersih terutama setelah digunakan oleh pasien

Gunakan alat-alat yang baru dan berbeda setiap akan melakukan tindakan keperawatan ke pasien

Isolasikan pasien yang terkena penyakit menular

Tempatkan pasien yang harus diisolasi yang sesuai dengan kondisi pasien

Batasi jumlah pengunjung sesuai kondisi pasien Ajari klien untuk mencuci tangan sebagai gaya

hidup sehat pribadi Instruksikan klien untuk mencuci tangan yang

benar sesuai dengan yang telah diajarkan Instruksikan kepada pengunjung untuk selalu

mencuci tanagn sebelum dan sesudah memasuki ruangan pasien

Gunakan sabun antimikroba untuk proses cuci tangan

Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan


mencegah pemaparan terhadap patogen

Malnutrisi Agen obat-obatan (misalnya:

imunosupresan) Trauma

tindakan kepada pasien Terapkan kewaspadaan universal Gunakan selalu handscoon sebagai salah satu

ketentuan kewaspadaan universal Gunakan baju yang bersih atau gown ketika

menangani pasien infeksi

Diagnosa

Documents

Transcript of Diagnosa