BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diabetes Insipidus (DI) merupakan suatu penyakit yang jarang ditemukan.

Penyakit ini diakibatkan oleh berbagai penyebab yang dapat mengganggu

mekanisme neurophypophyseal-renal reflex sehingga mengakibatkan kegagalan

tubuh dalam mengkonversi air. Kebanyakan kasus-kasus yang pernah ditemui

merupakan kasus idiopatik yang dapat bermanifestasi pada berbagai tingkatan

umur dan jenis kelamin.

Terdapat 4 jenis diabetes insipidus yaitu diabetes insipidus sentral,

nefrogenik, dipsogenik, dan gestasional. Pada diabetes insipidus sentral terletak di

hipofisis, sedangkan pada diabetes insipidus nefrogenik kelainan dikarenakan

ginjal tidak memberikan respon terhadap hormon antidiuretik sehingga ginjal

terus menerus mengeluarkan sejumlah besar air kemih yang encer. Diabetes

insipidus bisa merupakan penyakit keturunan Gen yang menyebabkan penyakit

ini bersifat dominan dan dibawa oleh kromosom X.

Wanita yang membawa gen ini bisa mewariskan penyakit ini kepada anak

laki-lakinya. Penyebab lain dari diabetes insipidus nefrogenik adalah obat-obat

tertentu.

Diabetes insipidus ditandai dengan gejala khas yaitu poliuria dan

polidipsia. Jika penyebabnya genetik, gejala biasanya timbul segera setelah lahir.

Bayi tidak dapat menyatakan rasa hausnya, sehingga mereka bisa mengalami

dehidrasi. Bayi bisa mengalami demam tinggi yang disertai dengan muntah dan

kejang-kejang. Jika tidak segera terdiagnosis dan diobati bisa terjadi kerusakan

otak, sehingga bayi mengalami keterbelakangan mental. Dehidrasi yang sering

berulang juga akan menghambat perkembangan fisik.

1.2 Tujuan

A. Tujuan Umum

Untuk mengetahui konsep dasar Asuhan Keperawatan pada Sistem Endokrin

dengan Gangguan Diabetes Insipidus.

B. Tujuan Khusus

1

1. Menjelaskan tentang Definisi Diabetes Insipidus.

2. Menjelaskan tentang Klasifikasi Diabetes Insipidus.

3. Menjelaskan tentang Etiologi Diabetes Insipidus.

4. Menjelaskan tentang Manifestasi Klinis Diabetes Insipidus.

5. Menjelaskan tentang Patofisiologi Diabetes Insipidus.

6. Menjelaskan tentang Komplikasi Diabetes Insipidus.

7. Menjelaskan tentang Pemeriksaan Penunjang Diabetes Insipidus.

8. Menjelaskan tentang Penatalaksanaan Diabetes Insipidus.

9. Menjelaskan tentang Asuhan Keperawatan Diabetes Insipidus.

2

BAB II

TINJUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Diabetes insipidus adalah suatu penyakit yang disebabkan oeh kekurangan ADH

yang ditandai oleh jumlah urine yang besar. (Purnawan Junadi, 1992) 

Diabetes insipidus adalah suatu penyakit yang diakibatkan oleh berbagai

penyebab yang dapat mengganggu mekanisme Neurohypophyseal-rena reflex

sehingga mengkibatkan kegagalan tubuh dalam mengkonvensi air. (Sjaefoellah,

1996)

Diabetes insipidus adaah suatu penyakit yang ditandai oleh penurunan

produksi sekresi dan fungsi dari ADH. (Corwin, 2000)

Diabetes insipidus adalah kelainan yang disebabkan oeh ginjal yang tidak

berespon terhadap kerja ADH fisiologis.

Diabetes insipidus adalah kelainan lobus posterior dari kelenjar hipofisis

akibat defisiensi vasopresin yang merupakan hormone anti deuretik/ADH.

2.2 Etiologi

Diabetes insipidus disebabkan oleh penurunan produksi ADH baik total maupun

parsial oeh hipotalamus atau penurunan pelepasan ADH dari hipofisis anterior.

Berdasarkan etiologinya, diabetes insipidus dibagi menjadi dua yaitu :

1. Diabetes insipidus sentral

Penyebabnya antara lain :

a. Bentuk idiopatik

a) Bentuk non familiar.

b) Bentuk familiar

b. Pasca hipofisektomi

c. Trauma

Fraktur dasar tulang tengkorak

d. Granuloma

a) Sarkoid

b) Tuberkulosis

3

c) Sifilis

d) Infeksi

e) Meningitis

f) Ensefalitis

g) Landry-Guillain-Barre’s syndrome

e. Vascular

a) Trombosis atau perdarahan serebral

b) Aneurisma serebral

c) Post-partum necrosis

f. Histiocytosis

a) Granuloma eosinofilik

b) Penyakit Schuller-Christian

2. Diabetes insipidus nefrogenik

a. Penyakit ginjal kronik

a) Penyakit ginjal polikistik

b) Medullary cystic disease

c) Pielonefritis

d) Obstruksi ureteral

e) Gagal ginajl lanjut

b. Gangguan elektrolit

a) Hipokalemia

b) Hiperkasemia 

c. Obat-obatan

a) Litium

b) Demeklosiklin

c) Asetoheksamid

d) Tolazamid

e) Glikurid

f) Propoksifen

g) Amfoarisin

h) Vinblastin

4

i) Kolkisin

d. Penyakit Sickle Cell

e. Gangguan diet

a) Intake air yang berlebihan

b) Penurunan intake NaCl

c) Penurunan intake protein

f. Lain-lain

a) Multipel mieloma

b) Amiloidosis

c) Penyakit Sjogren’s

d) Sarkoidosis

2.3 Manifestasi Klinis

Tanpa kerja vasopressin pada nefron distal ginjal, maka akan terjadi pengeluaran

urine yang sangat encer seperti air dengan berat jenis 1,001 hingga 1,005 dalam

jumlah setiap harinya. Urine tersebut tidak mengandung zat-zat yang biasa

tedapan di dalamnya seperti glukosa dan albumin.

Pada diabetes insipidus herediter,gejala primernya dapat berawal sejak

lahir.kalau keadaan ini terjadi padat usia dewasa ,biasanya gejala poliuria

memiliki awitan yang mendadak atau terhadap (insidious).

Penyakit ini tidak dapat dikendalikan dengan membatasi asupan cairan

karena kehilangan urin dalam jumlah besar akan terus terjadi sekalipun untuk

penggantian cairan.

2.4 Patofisiologi

Ada beberapa keadaan yang dapat mengakibatkan Diabetes Insipidus, termasuk

didalamnya tumor-tumor pada hipotalamus, tumor-tumor besar hipofisis di sela

tursika, trauma kepala, cedera operasi pada hipotalamus.

Gangguan sekresi vasopresin antara lain disebabkan oleh Diabetes

Insipidus dan sindrom gangguan ADH. Pada penderita Diabetes Insipidus,

gangguan ini dapat terjadi sekunder dari destruksi nucleus hipotalamik yaitu

tempat dimana vasopressin disintetis (Diabetes Insipidus Sentral) atau sebagai

5

akibat dari tidak responsifnya tubulus ginjal terhadap vasopresin (Diabetes

Insipidus nefrogenik).

Diabetes Insipidus sentral (DIS) disebabkan oeh kegagalan pelepasan

hormone antideuretik (ADH) yang secara fisiologis dapat merupakan kegagalan

sintesis atau penyimpanan, selain itu DIS juga timbul karena gangguan

pengangkutan ADH akibat kerusakan pada akson traktus supraoptiko hipofisealis

dan akson hipofisis posterior dimana ADH disimpan untuk sewaktu-waktu

dilepaskan ke dalam sirkulasi jika dibutuhkan.

Istilah Diabetes Insipidus Nefrogenik (DIN) dipakai pada Diabetes

Insipidus yang tidak responsive terhadap ADH eksogen. Secara fisiologis DIN

dapat disebabkan oleh:

1. kegagalan pembentukan dan pemeliharaan gradient osmotic dalam

medulla renalis.

2. kegagalan utilisasi gradient pada kegagalan dimana ADH berada

dalam jumlah yang cukup dan berfungsi normal.

Kehilangan cairan yang banyak melalui ginjal ini dapatdikompensasikan

dengan minum banyak air. Penderita yang mengalami dehidrasi, berat

badan menurun, serta kulit dan membrane mukosa jadi kering. Karena

meminum banyak air untuk mempertahankan hidrasi tubuh, penderita

akan mengeluh perut terasa penuh dan anoreksia. Rasa haus dan BAK

akan berlangsung terus pada malam hari sehingga penderita akan merasa

terganggu tidurnya karena harus BAK pada malam hari.

2.5 Komplikasi

a. Dehidrasi berat dapat terjadi apabila jumah air yang diminum tidak adekuat.

b. Ketidakseimbangan elektrolit, yaitu hiperatremia dan hipokalemia.

Keadaan ini dapat menyebabkan denyut jantung menjadi tidak teratur dan

dpat terjadi gagal jantung kongesti.

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Setelah dapat ditentukan bahwa poliuria yang terjadi adalah diuresis air murni,

maka langkah selanjutnya adalah untuk menentukan jenis penyakit yang

menyebabkannya. Untuk itu tersedia uji-uji coba berikut :

6

1. Hickey-Hare atau Carter-Robbins test

Pemberian infuse larutan garam hipertonis secara cepat pada orang normal

akan menurunkan jumlah urine, sedangkan pada Diabetes Insipidus urine akan

menetap atau bertambah.

Pemberian pitresin akan menyebabkan turunnya jumlah urine pada pasien DIS

dan menetapnya jumlah urine pada pasien DIN.

Kekurangan pada pengujuian ini adalah :

a. Pada sebagian orang normal, pembebanan larutan garam akan

menyebabkan terjadinya diuresis solute yang akan mengaburkan efek

ADH.

b. Interpretasi pengujicobaan ini adalah all or none sehingga tidak dapat

membedakan defect partial atau komplit.

2. Fluid deprivation

a. Sebelum pengujian dimulai, pasien diminta untuk mengosongkan kandung

kemihnya kemudian ditimbang BBnya, diperiksa volume dan berat jenis

atau osmolalitas urine pertama. Pada saat ini diambil sample plasma untuk

mengukur osmolalitasnya.

b. Pasian diminta BAK sesering mungkin paling sedikit setiap jam.

c. Pasien ditimbang tiap jam apabia diuresis lebih dari 300ml/jam, atau

setiap 3 jam sekali bia diuresis kurang dari 300ml/jam.

d. Setiap sample urine sebaiknya diperiksa osmoalitasnya dalam keadaan

segar atau kalau hal itu tidak mungkin dilakukan semua sample harus

disimpan dalam botol yang tertutup rapat serta disimpan dalam lemari es.

e. Pengujian dihentikan setelah 16 jam atau berat badan menurun 3-4%

tergantung mana yang lebih dahulu.

Pengujian dilanjutkan dengan:

3. Uji nikotin

a. Pasien diminta untuk merokok dan menghisap dalam-dalam sebanyak 3

batang dalam waktu 15-20 menit.

7

b. Teruskan pengukuran volume, berat jenis dan osmolalitas setiap sample

urin sampai osmolalitas/ berat jenis urin menurun bidandingkan dengan

sebelum menghisap nikotin.

Kemudian uji coba dianjutkan dengan :

4. Uji vasopressin

a. Berikan pitresin dalam minyak 5u, intramuskular.

b. Ukur voume, berat jenis dan osmolalitas urin pada diuresis berikutnya atau

satu jam kemudian

2.7 Penatalaksanaan

Tujuan terapi adalah

1. Untuk menjamin penggantian cairan yang adekuat

2. Mengganti vasopressin (yang biasanya merupakan program teurapetik jangka

panjang)

3. Untuk meneliti dan mengoreksi kondisi patologis intracranial yang mendasari.

Bentuk terapi yang lain adlah penyuntikan intramuskuler ADH,yaitu vasopressin

tannat dalam minyak ,yang dilakukan bila pemberian intranasal tidak

dimungkinkan .penyuntikan dilakukan pada malam hari agar hasil yang optimal

dicapai pada saat tidur . kram abdomen merupakan efek samping obat tersebut.

Rotasi lokasi penyuntikan harus dilakukan untuk menghindari lipodistrofi.

Penyebab nefrogenik .jika diabetes insipidus tersebut disebabda,kan oleh

gangguan ginjal ,terapi ini tidak akan efektif. Preparat tiazida,penurunan garam

yang ringan dan penyekat prostaglandin (ibuprosen ,indometasin,serta

aspirin)digunakan untuk mengobati bentuk nefrogenik diabetes insipidus .

8

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

a. Anamnesa

Anamnesis merupakan tahap awal dalam pemeriksaan untuk mengetahui

riwayat penyakit dan menegakkan diagnosis. Anamnesis harus dilakukan

dengan teliti, teratur dan lengkap karena sebagian besar data yang

diperlukan dari anamnesis untuk menegakkan diagnosis. Sistematika yang

lazim dalam anamnesis, yaitu identitas, riwayat penyakit, dan riwayat

perjalanan penyakit.

b. Keluhan Utama

Keluhan utama yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Keluhan utama

tidak harus sejalan dengan diagnosis utama.

c. Riwayat kesehatan

a) Adanya riwayat infeksi sebelumya.

b) Pengobatan sebelumnya tidak berhasil.

c) Riwayat mengonsumsi obat-obatan tertentu, mis., vitamin; jamu.

d) Adakah konsultasi rutin ke Dokter.

3.2 Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi : membrane mukosa kering

b. Palpasi : kulit kering, turgor kulit kurang.

c. Auskultasi : kardiovaskuler takikardi

d. Data subyektif

1. Asal idiopatik

2. Poliuria

3. Polidipsia

4. Nocturia

5. Kelelahan

6. Konstipasi

e. Data obyektif

1. Trauma kepala

9

2. Bedah syaraf

3. Tumor hipotaamus

4. Trauma 

5. Infeksi

6. Penurunan BB

7. Hipotensi ortostatik

8. Penurunan CVP

9. EKG mungkin terdapat takikardi

10. Penggunaan obat-obatan

Misalnya : litium karbonat, penitoin (dilatin), demeklosiklin,

aminoglikosida.

3.3 Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI MASALAH1. DS : Pasien menyatakan

sering buang air kecilDO : - Penurunan status mental- Penurunan tekanan darah- Penurunan volume nadi- Penurunan tekanan nadi- Penurunan turgor kulit- Penurunan turgor lidah- Penurunan turgor

haluaran urin- Penurunan pengisian

vena- Kulit kering- Membrane mukosa

kering- Hematokrit meningkat- Suhu tubuh meningkat- Frekuensi nadi

meningkat

Diuresis Osmotic Defisit volume cairan tubuh

2. DS : Pasien mengatakan tidak nafsu makan.DO :

- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

- Dilaporkan adanya asupan makanan yang

Anoreksia Ketidakseimbangan nutrisi kurang

10

kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

- Membran mukosa dan konjungtiva pucat

- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

- Luka, inflamasi pada rongga mulut

- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

- Miskonsepsi- Kehilangan berat badan

dengan makanan cukup- Keengganan untuk

makan- Kram pada abdomen- Tonus otot jelek- Nyeri abdominal

dengan atau tanpa patologi

- Kurang berminat terhadap makanan

- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

- Diare dan atau steatorrhea

- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

- Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi,

misinformasi

3. DS : Paien mengatakan tidak bisa tidur

Nocturia Gangguan pola tidur

11

DO :- Penurunan kemempuan

fungsi- Penurunan proporsi

tidur REM- Penurunan proporsi

pada tahap 3 dan 4 tidur.

- Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur

Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

4. DS : Pasien merasa cemas tentang kondisi yang dialaminyaDO :- Insomnia- Kontak mata kurang- Kurang istirahat- Berfokus pada diri sendiri- Iritabilitas- Takut- Nyeri perut- Penurunan TD dan denyut

nadi- Diare, mual, kelelahan- Gangguan tidur- Gemetar- Anoreksia, mulut kering- Peningkatan TD, denyut

nadi, RR- Kesulitan bernafas- Bingung- Bloking dalam

pembicaraan- Sulit berkonsentrasi

Perkembangan penyakit Anxietas

5. DS : Paien menyatakan tidak mengetahui tentang informasi.DO :ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai

Kurang terpapar informasi

Kurang pengetahuan

12

3.4 Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotic

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia.

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nocturia.

4. Anxietas berhubungan dengan perkembangan penyakit

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.

3.5 Rencana Asuhan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi1. Defisit volume cairan

tubuh berhubungan dengan diuresis osmoticTujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan cairan pasien terpenuhi.

NOC : Fluid balanceCriteria hasil :

1. Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB, BJ urin normal

2. TTV dalam batas normal.

3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kuit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.

Skala penilaian NOC :1. Tidak pernah

menujukan.2. Jarang menunjukan3. Kadang menunjukan4. Sering menunjukan5. Selalu menunjukan

NIC : Fluid managementIntervensi :1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat2. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, TD ortostatik)3. Monitor Vital sign4. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian5. Kolaborasikan pemberian cairan IV6. Dorong masukan oral

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.

NOC : Status nutrisiIndicator :

1. Stamina2. Tenaga3. Tidak ada kelelahan4. Daya tahan tubuh

Skala penilaian NOC :1. Tidak pernah

menujukan2. Jarang menunjukan3. Kadang menunjukan

NIC : Nutrition monitoringIntervensi :

1. BB dalam batas normal

2. Monitor adanya penurunan BB

3. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

13

4. Sering menunjukan5. Selalu menunjukan

4. Monitor turgor kulit

5. Monitor kalori dan intake nutrisi

6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

3 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nocturia.Tujuan : seteah diakukan tindakan keperawatan diharapkan pola tidur pasien tidak terganggu.

NOC : SleepCriteria hasil :

1. Jam tidur cukup2. Pola tidur baik3. Kualitas tidur baik4. Tidur tidak

terganggu5. Kebiasaan tidur.Skala penilaian NOC :1. Tidak pernah

menujukan2. Jarang menunjukan3. Kadang menunjukan4. Sering menunjukan5. Selalu menunjukan

NIC : Peningkatan tidurIntervensi :

1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama sakit.

2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi factor yang menyebabkan kurang tidur.

3. Dekatkan pispot agar pasien lebih mudah saat BAK pada malam hari.

4. Anjurkan pasien untuk tidur siang.

5. Ciptakan lingkungan yang nyaman.

4 Anxietas berhubungan dengan perkembangan penyakitTujuan : setelah diakukan tindakan keperawatan diharapkan rasa cemas pasien dapat berkurang.

NOC : Control cemasIndikator :

1. Monitor intensitas cemas

2. Menyingkirkan tanda kecemasan

3. Merencanakan strategi koping

4. Menggunakan strategi koping yang efektif

5. Menggunakan tehnik relaksasi untuk mengurangi kecemasan

Skala penilaian NOC :

NIC : Penurunan kecemasanIntervensi :\

1. Tenangkan klien2. Jelaskan seluruh

prosedur tindakan kapada kien dan perasaan yang mungkin muncul pada saat dilakukan tindakan.

3. Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan tindakan.

14

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan3. Kadang dilakukan4. Sering dilakukan5. Selalu dilakukan

4. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan (takikardi, takipneu, ekspresi cemas non verbal)

5. Instruksikan pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi.

5 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan penegtahuan pasien menjadi adekuat.

NOC : Pengetahuan tentang proses penyakitIndicator :

1. Mendeskripsikan proses penyakit

2. Mendeskripsikan factor penyebab

3. Mendeskripsikan factor resiko

4. Mendeskripsikan tanda dan gejala

5. Mendeskripsikan komplikasi

Skala penilaian NOC :1. Tidak pernah

dilakukan2. Jarang dilakukan3. Kadang dilakukan4. Sering dilakukan5. Selalu dilakukan

NIC : Mengajarka proses penyakitIntervensi :

1. Mengobservasi kesiapan klien untuk mendengar (mental, kemampuan untuk melihat, mendengar, kesiapan emosional, bahasa dan budaya)

2. Menentukan tingkat pengetahuan klien sebelumnya.

3. Menjelaskan proses penyakit (pengertian, etiologi, tanda dan gejala)

4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang dapat mencegah atau mengontrol proses penyakit.

5. Diskusikan tentang terapi atau perawatan.

15

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Diabetes Insipidus adalah suatu kelainan dimana terdapat kekurangan hormon

antidiuretik yang menyebabkan rasa haus yang berlebihan (polidipsi) dan

pengeluaran sejumlah besar air kemih yang sangat encer (poliuri). Diabetes

insipidus dapat timbul secara perlahan maupun secara tiba-tiba pada segala usia. 

Seringkali satu-satunya gejala adalah rasa haus dan pengeluaran air kemih yang

berlebihan.

Gejala utama diabetes insipidus adalah poliuria dan polidipsia. Jumlah

produksi urin maupun cairan yang diminum per 24 jam sangat banyak. Selain

poliuria dan polidipsia, biasanya tidak terdapat gejala-gejala lain, kecuali bahaya

baru yang timbul akibat dehidrasi yang dan peningkatan konsentrasi zat-zat

terlarut yang timbul akibat gangguan rangsang haus

4.2 Saran

Jika penderita penyakit neurogenic diabetes insipidus, maka segeralah berobat ke

dokter atau rumah sakit terdekat untuk mendapatkan perawatan yang intensif.

Perawatan pasien diabetes insipidus  menggunakan obat sebagai pengganti

hormon. Misal jika pasien mengalami buang air kecil secara berlebihan dan

berlangsung terus menerus, maka diberikan terapi obat desmopressin sebagai

pengganti vasopressin sehingga frekuensi buang air kecil menjadi berkurang.

16

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Eizabeth J. 2003. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.

Cotran, Robbin. 1996. Dasar Patologi Penyakit Edisi 5. Jakarta : EGC.

Johnson, Marion, dkk. 2000. IOWA Intervention Project Nursing Outcomes

Classifcation (NOC), Second edition. USA : Mosby.

Junadi, Purnawan, dkk. 1982. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 2. Jakarta : Media

Aesculapius Fakultas Kedoteran UI.

McCloskey, Joanne C. dkk. 1996. IOWA Intervention Project Nursing Intervention

Classifcation (NIC), Second edition. USA : Mosby.

Oswari, E. 1985. Penyakit dan Penangguangannya. Jakarta : PT Gramedia.

Talbot, Laura, dkk.1997. Pengkajian Keperawatan Kritis, Edisi 2. Jakarta : EGC.

Waspadji, Sarwono. 1996. Imu Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta : FK UI

17