DF-6 November 2008 Kesehatan Jiwa

1

Prinsip dan Langkah langkah dalam PenyusunanClinical Pathways Gangguan Jiwa dan Gangguan

Ketergantungan NAPZA (MDC 19 dan MDC 20)Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA

Ketua Komite MedikRSUP Fatmawati Jakarta.

Pendahuluan

Mutu/Kualitas dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itu dariperspekstif pasien dan penyandang dana, manajer dan profesi daripemberi jasa rumah sakit maupun pembuat dan pelaksana kebijakanlayanan kesehatan di tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality isdifferent things to different people based on their belief and norms).1

Perkembangan evolusi mengenai bidang mutu (Quality), kaidah tehnikmekanisme pengambilan keputusan untuk profesi seperti Evidence-based (Medicine, Nursing, Healthcare, Health Technology Asssessment),dan Sistem Layanan Kesehatan di rumah sakit sangat perlu dan pentinguntuk diketahui terlebih dahulu sebelum menetapkan arahpengembangan suatu sarana layanan kesehatan (rumah sakit) sehinggaakan lebih mudah dalam menilai progresivitas dan kinerja (performance)dalam bentuk indikator indikator yang mencerminkan keadaan yangsesungguhnya.

Secara ringkasnya bagan dalam Gambar 1 berikut menunjukkan evolusimutu dari inspection, quality control, quality assurance hingga totalquality serta komponen komponennya; dan evolusi epidemiologi klinik,evidence-based, health technology assessment sampai informationmastery. 2,3,4,5,6

Disampaikan pada pertemuan penyusunan pedoman Clinical Pathways Gannguan Jiwa dan NAPZA padaSistem INA DRG Casemix. Diselenggarakan oleh Direktorat Bina Kesehatan Jiwa Dirjen BinaPelayanan Medik Depkes RI, Hotel Horison Bekasi 6 Novemberber 2008.

1 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence2000; 4(3):19-23.

2 Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikanpada seminar dan business meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence-

ased Medicine/EBM) menuju Clinical Governance” dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di GedungBidakara Jakarta 30 Mei 2000.

3 Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures,clinical guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are they? J Manajemen &Administrasi Rumah Sakit Indonesia 1999; 1(3): 139-144.

4 Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasarmetodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.

5 Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalaman materirapat kerja RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001.

2

Gambar 1. Evolusi bidang mutu dan epidemiologi klinik.2-6

Sedangkan evolusi sistem layanan kesehatan di rumah sakit secaraprinsipnya mulai dari yang bercirikan ’doing things cheaper’ dalam halini efficiency pada tahun 1970an pada waktu krisis keuangan dangejolak OPEC, kemudian ekonomi mulai pulih dan masyarakatmenuntut layanan kesehatan bercirikan ’doing things better’ dalam halini quality improvement.

Selama dua dekade tersebut manajemen bercorak ’doing things right’yang merupakan kombinasi ’doing things cheaper’ dan ’doing thingsbetter’. Ternyata prinsip ’doing things right’ tidak memadai mengikutiperkembangan kemajuan teknologi maupun tuntutan masyarakat yangsemakin kritis; dan prinsip manajemen ‘doing things right’ tersebut telahketinggalan zaman dan dianggap sebagai prinsip dan cara manajemenkuno.

Pada abad 21 ini menjelang era globalisasi dibutuhkan tidak hanya’doing things right’, akan tetapi juga diperlukan prinsip manajemen

6 Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance.Presented at the plenary session in World IPA, Beijing 23rd July 2001.

3

‘doing the right things’ (dikenal sebagai increasing effectiveness) sehinggakombinasi keduanya disebut sebagai prinsip manajemen layananmodern ‘doing the right things right’. (Gambar 2). 7,8,9,

Gambar 2. Evolusi prinsip manajemen layanan kesehatan.7-9

Performamnce Assessment Tools for Hospital (PATH)

WHO Regional Eropa10 sedang melakukan uji coba implementasi dalammenilai kinerja rumah sakit melalui instrumen yang dinamakan PATH(Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals).Instrumen PATH tersebut terdiri 6 dimensi yang saling berkaitan yakniclinical effectiveness, safety, patient centeredness, responsive governance,staff orientation dan efficiency (Gambar 3).11,12,13,14,15

7 Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. GlobalHealth Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm

8 Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, andimplementation. Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm

9 Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999;1(1):43-9.

10 WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement inHospitals. Copenhagen, 2007.

11 World Health Organization. Measuring hospital performance to improve the quality of care inEurope: a need for clarifying the concepts and defining the main dimension. (2003) Copenhagen:WHO Regional Office for Europe. Report on a WHO Workshop Barcelona, Spain, 10-11 January2003.

4

Definisi kinerja rumah sakit (hospital performance) sangat dipengaruhioleh nilai dan norma serta standar yang berlaku dari profesi, pasien danmasyarakat - akan dikatakan memuaskan bila kinerja rumah sakittersebut dapat memberikan pelayanan sesuai dengan norma danstandar dari ke tiga perspektif di atas.4,6

Gambar 3. Pendekatan multi dimensi dalam menilai kinerja rumah sakitberdasarkan instrumen PATH (Performance Assessment Tools for QualityImprovement in Hospitals) dari WHO Regional Eropa. 10-15

Groene dan kawan kawan15 melaporkan hasil penelitian uji coba di 37rumah sakit di Eropa bahwa implementasi PATH sebaiknya ditanamkan(embedded) atau patch in dengan sistem yang telah ada dan sedangberjalan di rumah sakit tersebut.

12 Veillard J, Champagne F, Klazinga N, et al. A performance assessment framework for hospitals: theWHO regional office for Europe PATH project. Int J Qual Health Care. 2005;17:487-96

13 Groene O. Pilot Test of the Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals(PATH). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. The Performance Assessment Tool forQuality Improvement (PATH): preparing for the second wave of data collection. (2007) Copenhagen:WHO Regional Office for Europe. Report on Indicator Descriptions (March 2007)

14 World Health Organization. Assessing health systems performance: first preparatory meeting forthe WHO European Ministerial Conference on Health Systems, 2008, Brussels. Copenhagen: WHORegional Office for Europe. 29-30.

15 Groene O, Klazinga N, Kazandjian V, Lombrail P, Bartels P. The World Health OrganizationPerformance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH): An Analysis of thePilot Implementation in 37 Hospitals. Int J Qual Health Care. 2008;20(3):155-161.

5

Penilaian kinerja rumah sakit tersebut berdasarkan kompetensikemampuan profesi mengamalkan praktek keprofesiannya berlandaskanpengetahuan mutakhir dan tanggap akan kebutuhan pasien/masyarakat dengan memberikan layanan secara terpadu terhadapseluruh pasien tanpa membedakan latar belakangnya, memanfaatkansarana dan teknologi yang tersedia dengan seefisien dan risikoseminimal mungkin untuk mencapai derajat kesehatan yang optima.10-15

(A satisfactory level of hospital performance is themaintenance of a state of functioning that corresponds tosocietal, patient and professional norms..High hospital performance should be based on professionalcompetences in application of present knowledge, availabletechnologies and resources; Efficiency in the use of resources;Minimal risk to the patient; Responsiveness to the patient;Optimal contribution to health outcomes.

Within the health care environment, high hospital performanceshould further address the responsiveness to communityneeds and demands, the integration of services in the overalldelivery system, and commitment to health promotion.

High hospital performance should be assessed in relation tothe availability of hospitals’ services to all patientsirrespective of physical, cultural, social, demographic andeconomic barriers). 10-15

Terlihat disini terjadi pergeseran titik fokus yang sebelumnya lebihkepada hal administrasi dan manajerial ke arah profesionalisme dankompetensi profesi dalam mekanisme pengambilan keputusan untukmemberikan layanan yang terpadu, efisien dan berefek risiko minimal.Pergesaran tersebut merupakan suatu evolusi dari komponen ke tigadalam quality assurance yakni quality improvement – dari prinsip prinsipdoing things cheaper (efisiensi) ke doing things better (qualityimprovement) dan doing the rights things (effectiveness) menjadi doingthe right things right.16

Indikator PATH

Secara ringkas sebagaimana telah ditulis di atas PATH terdiri 6 dimensiyang saling berkaitan yakni clinical effectiveness, safety, patient

16 Gary JAM. Evidence-based health care: how to make health policy and management decisions.Churchill Livingstone, London 1999.

6

centeredness, responsive governance, staff orientation dan efficiency(Gambar 4). Dari ke enam keterkaitan dimensi tersebut ada 17 indikatorutama (core indicators) sebagaimana dalam Tabel 1 dan 24 indikatortambahan sesuai kondisi dan kemampuan rumah sakit (tailoredindicators).17

Ke tujuh belas indikator utama terdiri dari:

A. Dimensi kombinasi Clinical effectiveness dan Safety:1.Caesarean section2.Prophylactic antibiotic use3.Mortality4.Readmission5.Day surgery6.Admission after day surgery7.Return to Intensive Care Unit (ICU)

B. Dimensi Efisiensi:8.Length of stay9.Surgical theatre use

C. Dimensi kombinasi Staff orientation dan Safety:10. Training expenditure11. Absenteeism12. Excessive working hours13. Needle injuries14. Staff smoking prevalence

D. Dimensi Responsive governance15. Breastfeeding at discharge16. Health care transitions

E. Dimensi Patient Centeredness17. Patient expectations

17 WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement inHospitals – Indicator descriptions (core sets), Copenhagen, 2007.

7

Gambar 4. Hubungan yang berkaitan antar 6 komponen dimensi PATHdengan 17 indikator utama (core indicators) yang telah di modifikasi.17

8

Tabel 1. Tujuh belas indikator utama (core indicators) dari 6 dimensiPATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement inHospitals). 17

Bila diperhatikan ke tujuh belas indikator utama di atas tidak semuadimensi saling berkaitan (hanya dimensi kombinasi Clinicaleffectiveness/ Safety dan imensi kombinasi Staff orientation/Safety).Maka indikator lain dari kombinasi lainnya disesuaikan dengan situasi,kondisi dan kemampuan rumah sakit setempat yang terdiri dari 24indikator tambahan penyesuaian (tailored indicators).2-6,8

Pada saat seorang dokter lulus dari institusi pendidikan akan mendapatijasah dan sertifikat kompetensi sebagai tanda lulus dan pengakuankemampuan kompetensinya sebagai individu dokter dan berhak untukmendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk waktu 5 tahun sesuaidengan Undang Undang Sistem Pendidikan Nasional18 dan UndangUndang Praktik Kedokteran19. Pertanyaan akan timbul;

1. Apakah dokter tersebut dapat melaksanakan danmempertahankan serta bahkan meningkatkan kompetensiprofesinya selama waktu tersebut?

2. Apakah dokter tersebut dapat memberikan pelayanan kesehatansesuai dengan yang diharapkan berdasarkan Standar Profesi danStandar Pelayanan Medik dalam rangka memenuhi salah satu darifalsafah tujuan dasar Undang Undang Praktik Kedokteran yakni

18 Undang Undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Pasal 61.19 Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 7 dan Pasal 8.

9

melaksanakan praktik kedokteran yang memberikan perlindungandan keselamatan pasien?20,21

3. Apakah dokter tersebut telah dapat memberikan pelayanansesuai dengan Clinical Pathways dan kajian varians dari SistemPembiayaan berdasarkan metode DRGs Casemix untukmelaksanakan praktik kedokteran secara kendali mutu danbiaya?22,23,24

Disini letak akan pentingnya dimensi tempat, waktu dan individu profesidalam meninjau kinerja (performance) keprofesiannya. Kinerja atauperformance tersebut tercermin dalam satu buku seperti log bookindividu atau di negara luar dikenal sebagai PYA (Penultimate YearAssessment) Form atau dalam bentuk portolio profesi doktertersebut.25,26

Mutu/Kualitas dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itu dariperspekstif pasien dan penyandang dana, manajer dan profesi daripemberi jasa rumah sakit maupun pembuat dan pelaksana kebijakanlayanan kesehatan di tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality isdifferent things to different people based on their belief and norms).27

Sesuai dengan Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang PraktikKedokteran bahwa setiap dokter dalam melaksanakan praktikkedokterannya wajib menyelenggarakan kendali mutu28-29 dan kendali

20 Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 2 dan Pasal 3 ayat 1.21 Firmanda D. Standar Fasilitas dalam penetapan kompetensi profesi di sarana pelayanan kesehatan.

Disampaikan dalam Semiloka Standar Fasilitas Rumah Sakit berkaitan dengan Undang UndangPraktik Kedokteran. Diselenggarakan oleh Konsorsium Pelayanan Medik (KPM) Dirjen Bin Yan MedikDepkes RI di Hotel Mulia Jakarta 7 Februari 2006.

22 Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 ayat 1.23 Firmanda D. Integrated Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs

Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan ClinicalPathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand CempakaJakarta 29 Desember 2005.

24 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical PathwaysKesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.

25 Royal College of Paediatrics and Child Health. Guide to Penultimate Year Assessment. London,2004.

26 Royal College of Medicine. Implementation of Penultimate Year Assessment. London 2004.27 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence

2000; 4(3):19-23.28 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 1 dan

penjelasannya.29 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem

Kesehatan Nasional. Bab IV Subsistem Upaya Kesehatan.

10

biaya19 melalui kegiatan audit medis30 yang dilaksanakan olehorganisasi profesi31, untuk tingkat rumah sakit oleh kelompok seprofesi(SMF) dan Komite Medik.32

Sedangkan yang dimaksud audit medis adalah upaya evaluasi secaraprofesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepadapasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan olehprofesi medis.19 Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dandokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakandan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien33, yang harus dibuat34

dan dilengkapi35 serta dijaga kerahasiaannya.36,37,38

Peran dan fungsi Komite Medik di rumah sakit adalah menegakkan etikdan mutu profesi medik.39 Yang dimaksud dengan etik profesi medikdisini adalah mencakup Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI)40,Kode Etik Penelitian Kedokteran Indonesia (untuk saat ini dapatdiadopsi dan digunakan Kode Etik Penelitian yang dipakai oleh institusipendidikan) dan Kode Etik Pendidikan Kedokteran Indonesia (untuksementara ini bagi profesi medik dapat mengacu kepada KODEKI). 41

Sedangkan istilah mutu profesi medik itu sendiri dapat ditinjau dariberbagai sudut yang berbeda tergantung dari nilai pandang (perspektif)dan norma norma yang berlaku serta disepakati secara konsensus.Dapat ditinjau dari segi profesi medis, perawat, manajer, birokratmaupun konsumen pengguna jasa pelayanan sarana kesehatan (Qualityis different things to different people based on their belief and norms).42

30 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 2 danpenjelasannya.


32 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor No. 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman AuditMedis di Rumah Sakit.


34 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 79 huruf b.35 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 Ayat 2 dan

penjelasannya.36 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 47 Ayat 2.37 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 48.38 Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) Pasal 12.39 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/SK/Menkes/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan

Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit.40 Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 8 huruf f dan penjelasannya.41 Komunikasi pribadi dengan Prof. DR. Dr. FA. Moeloek, Sp.OG (Ketua Konsil Kedokteran) Rabu 16 Mei

2007.42 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence

2000; 4(3):19-23.

11

WHO Executive Board pada tanggal 18 Januari 2002 telahmengeluarkan suatu resolusi untuk membentuk program manajemenresiko untuk patient safety yang terdiri dari 4 aspek utama yakni: 43,44,45

1. “Determination of global norms, standards and guidelines fordefinition, measurement and reporting in taking preventive action,and implementing measures to reduce risks;

2. Framing of Evidence-based Policies in global standards that willimprove patient care with particular emphasis on such aspects asproduct safety, safe clinical practice in compliance with appropriateguidelines and safe use of medical products and medical devicesand creation of a culture of safety within healthcare and teachingorganisations;

3. Development of mechanism through accreditation and other means,to recognise the characteristics of health care providers that over abenchmark for excellence in patient safety internationally;

4. Encouragement of research into patient safety.”

Awal Mei 2007 WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutionsdengan Joint Commission dan Joint Commission International telahmeluncurkan suatu agenda mengenai patient safety yang dinamakanNine Patient Safety Solutions – Preamble May 2007 .46 Kesembilan unsurdalam agenda tersebut terdiri dari:

1. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names2. Patient Identification3. Communication During Patient Hand-Overs4. Performance of Correct Procedure at Correct Body Site5. Control of Concentrated Electrolyte Solutions6. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections8. Single Use of Injection Devices9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infection

Pada tanggal 25 Juni 2008 lalu WHO World Alliance for Patient Safetytelah meluncurkan program Safe Surgery Save Lives47 dengan berbagaiformat berupa check lists (Gambar 5).

43 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on healthcare quality. 10 October 2001.

44 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18January 2002.

45 Donaldson L. Championing patient safety: going global – a resolution by the World Health Assembly.Qual Saf Health Care 2002; 11:112.

46 WHO Collaborating for Patient Safety, Joint Commission and Joint Commission International.Patient Safety Solutions – Preamble May 2007

47 WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives, 25th June 2008.

12

Gambar 5. WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery SaveLives

Komite Medik RS Fatmawati telah merancang strategi pendekatan untukmengimplementasikan Sistem Penataan Klinis (Clinical Governance)48,

49,50,51,52 – di Rumah Sakit Fatmawati dikenal sebagai Sistem KomiteMedik dan Sistem SMF53 - telah berjalan sejak tahun 2003,mengkombinasikannya dengan Sistem Pembiayaan Casemix54 melaluipendekatan mutu profesi55,56,57,58 yakni dengan memadukan sistem

48 Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik.Disampaikan pada seminar dan business meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti

(Evidence- based Medicine/EBM) menuju Clinical Governance” dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke40 di Gedung Bidakara Jakarta 30 Mei 2000.

49 Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures,clinical guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are they? J Manajemen &

Administrasi Rumah Sakit Indonesia 1999; 1(3): 139-144.50 Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasar

metodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.51 Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalam-an materi

rapat kerja RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001.52 Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance.

Presented at the plenary session in World IPA, Beijing 23rd July 2001.53 Komite Medik RS Fatmawati. Sistem Komite dan Sistem SMF di RS Fatmawati Jakarta 2003.54 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix

di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober2005.

55 Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. GlobalHealth Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm

56 Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, andimplementation. Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm

57 Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999;

13

pelayanan berkesinambungan (continuing of care) – dikenal sebagaidalam bentuk Alur Penerimaan Pasien59,60 dan Kebijakan Pelayanansecara by names61,62 yang telah ada dengan Standar Pelayanan Medisdari seluruh 20 SMF63 melalui Clinical Pathways.6-64 (Lihat Gambar 6dan 7) untuk mengantisipasi berbagai kegiatan program WHO dalampatient safety di atas (Nine Patient Safety Solutions – Preamble May 2007dan Safe Surgery Save Lives 2008).

Sedangkan deviasi dari isi komponen Clinical Pathways dicatat sebagaidalam kolom varians dan ditindak lanjuti sebagai variance trackingdengan menggunakan mekanisme audit medis tingkat pertama ataukedua (1st and 2nd Party Medical Audit) sesuai dengan Pedoman AuditMedis Komite Medik RS Fatmawati65,66,67,68 dan Panduan ManajemenRisiko Klinis dan Keamanan/ Keselamatan Pasien (Clinical RisksManagement and Patient Safety) Komite Medik RS Fatmawati69 dengancara Root Cause Analysis (RCA), Failure Mode of Effective Analysis(FMEA) atau Probability Risks Assessment (PRA) serta Panduan HealthImpact Intervention Komite Medik RS Fatmawati.70

1(1):43-9.58 Firmanda D. Editorial: Profesionalisme. Medicinal 2000; 1(1):6.59 Rumah Sakit Fatmawati. Kebijakan tentang Penerimaan Pasien Rawat Inap (Admission) Nomor

Dokumen HK.00.07.1.256 tanggal 15 September 2003 dengan Nomor Revisi HK.00.07.1.201 tanggal10 Mei 2005.

60 Rumah Sakit Fatmawati. Prosedur tentang Penerimaan Pasien Rawat Inap (Admission) NomorDokumen HK.00.07.1.257 tanggal 15 September 2003 dengan Nomor Revisi HK.00.07.1.202 tanggal10 Mei 2005.

61 Rumah Sakit Fatmawati. Kebijakan tentang Program Pilih Dokter. Nomor Dokumen HK.00.07.1.49tanggal 28 Februari 2003.

62 Rumah Sakit Fatmawati. Prosedur tentang Program Pilih Dokter. Nomor Dokumen HK.00.07.1.49tanggal 28 Februari 2003.

63 Komite Medik RS Fatmawati. Standar Pelayanan Medis 20 SMF di RS Fatmawati Jakarta 2003.64 Disampaikan pada First Indonesian-Malaysian Casemix Conference 2006. Diselenggarakan oleh

Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Goodway Hotel Batam, 21-23 November2006.

65 Firmanda D. Pedoman Audit Medis Komite Medik RS Fatmawati. Jakarta 1999.66 Firmanda D. Pelaksanaan Audit Medik. Disampaikan dalam Semiloka Pelaksanaan Audit Medik di

RSUD Dr. Soetomo, Surabaya pada tanggal 11 Desember 2003.67 Firmanda D. Pengalaman Komite Medis RS Fatmawati dalam melaksanakan Audit Medis. Disampaikan

dalam Temu Karya I: Implementasi Good Clinical Governance di bidang Pelayanan Medis, Jakarta 27September 2004.

68 Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis diRumah Sakit.

69 Firmanda D. Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien (Clinical RisksManagement and Patient Safety) Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2005.

70 Firmanda D. Panduan Health Impact Intervention Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2006.

14

Gambar 6. Strategi Komite Medik RSUP Fatmawati dalam rangkaantipasi program WHO dalam patient safety

15

Gambar 7. Antisipasi Komite Medik RSUP Fatmawati dalam rangkaprogram WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives2008 untuk Instalasi Bedah Sentral.

Oleh karena itu diperlukan satu instrumen yang dapat merangkumseluruh kegiatan yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumahsakit melalui suatu sistem layanan yang jelas dan terukur serta dapat

16

memberikan kepastian jaminan mutu dan biaya serta hasil yang dapatdipertanggung jawabkan secara profesi maupun administrasi keuangan.Hasil dalam instrumen tersebut dapat dipergunakan sebagai dasarperencanaan rumah sakit berikutnya.

Pada makalah ini akan dibahas Clinical Pathways sebagai instrumentersebut, sebagai dasar titik tolak layanan berbasis bukti (Evidence-based Healthcare) bagi pembuat kebijakan dan manajer rumah sakit danEvidence-based Medicine bagi praktisi profesi dalam rangkaimplementasi continuous quality improvement sebagai salah satukomponen dalam jaminan mutu (quality assurance) untuk memberikanlayanan rumah sakit berorientasi kerangka budaya patient safety danmenciptakan kelola rumah sakit yang baik (good corporate governance).

Komite Medik RS Fatmawati telah membuat fomat umum ClinicalPathways dan melakukan revisi sebanyak 3 kali sehingga terbentukformat yang dapat diterima oleh seluruh 20 SMF melalui Sidang PlenoKomite Medik.

Clinical Pathways

Defiinisi

Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayananterpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasienberdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yangberbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktutertentu selama di rumah sakit.71,72,73

Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways

Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inapdi rumah sakit harus bersifat:

71 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemixdi rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober2005.

72 Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix dirumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005,RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalamrangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29

Desember 2005.73 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways

Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati,Jakarta 2006.

17

a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secaraterpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (PatientFocused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)

b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata,laboratoris dan farmasis)

c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengankeadaan perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentukperiode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasusgawat darurat di unit emergensi).

d. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepadapasien secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalambentuk dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.

e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatatsebagai varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.

f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit,penyakit penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis(medical errors).

g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameterdalam rangka mempertahankan dan meningkatkan mutupelayanan.

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar ProsedurOperasional yang merangkum:

a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok StafMedis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.

b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatanc. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Orderingd. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem

Kelompok Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi danSistem Manajemen Rumah Sakit.

Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways

Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yangharus diperhatikan:

1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari ClinicalPathways

2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dankondisi setempat74 seperti data Laporan RL2 (Data KeadaanMorbiditas Pasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan

74 Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangkameningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem Informasi

Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RIdi Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.

18

Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data RumahSakit75 dan sensus harian untuk:

a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.b. Penetapan lama hari rawat.

3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepadaStandar Pelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional danDaftar Standar Formularium yang telah ada di rumah sakitsetempat, Bila perlu standar standar tersebut dapat dilakukanrevisi sesuai kesepakatan setempat.

4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD9 CM untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMFmasing masing.26

Persiapan dalam penyusunan Clinical Pathways

Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaranserta efisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antarprofesi di SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruanganrawat inap, ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dansarana penunjang (instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasikeuangan, radiologi dan sebagainya). Lihat Gambar 8 sampai denganGambar 13.

1. Profesi Medis – mempersiapkan Standar Pelayanan Medis(SPM/SPO) sesuai dengan bidang keahliannya. Profesi Medis darisetiap divisi berdasarkan data dari rekam medis diatas -mempersiapkan SPM/SPO, bila belum ada dapat menyusun duluSPM/SPOnya sesuai kesepakatan.

2. Profesi Rekam Medis/Koder – mempersiapkan buku ICD 10 danICD 9 CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). ProfesiRekam Medis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan terseringdari setiap divisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta reratalama hari rawat berdasarkan data laporan morbiditas RL2.

3. Profesi Perawat – mempersiapkan Asuhan Keperawatan.4. Profesi Farmasi – mempersiapkan Daftar Formularium, sistem unit

dose dan stop ordering.5. Profesi Akuntasi/Keuangan – mempersiapkan Daftar Tarif rumah

sakit

75 Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data RumahSakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.

19

Gmbar 8. Keterkaitan dan keterpaduan antar profesi dalam menyusunClinical Pathways.

20

Gambar 9. Peran profesi medis dalam menyusun Clinical Pathways.

21

Gambar 10. Peran profesi rekam medis dalam menyusun ClinicalPathways.

22

Gambar 11. Peran profesi keperawatan dalam menyusun ClinicalPathways.

23

Gambar 12. Peran profesi apoteker dalam menyusun Clinical Pathways.

24

Gambar 13. Peran profesi akutansi dalam menyusun Clinical Pathways.

25

Format Umum Clinical PathwaysLangkah selanjutnya adalah mengkaji dan mendesain Format UmumClinical Pathways sebagai ‘template’ untuk setiap profesi untukmembuat clinical pathways masing masing sesuai dengan bidangkeahliannya dan melibatkan multidisiplin profesi medis, keperawatandan farmasis/apoteker sebagai contoh dapat dilihat pada Gambar 14berikut.

Gambar 14. Format Umum Clinical Pathways untuk RSUP Dr. WahidinSudirohusodo Makassar76

76 Firmanda D. Penyusunan Clinical Pathways. Disampaikan pada Pelatihan dan Penyusunan ClinicalPathways di RSUP Wahidin Sudirohusodo dan FK Universitas Hasanudin 7-8 Agustus 2008 diMakassar.

26

Khusus untuk Kesehatan Jiwa – dalam hal diagnosis ICD 10 disesuai-kan dengan bidang profesi kesehatan jiwa dengan diagnosis berdasarkanaxis I sampai dengan axis V sebagaimana contoh Clinical Pathways dariSMF Kesehatan Jiwa RSUP Fatmawati pada gambar berikut (15 dan 16).

Gambar 15. Format Clinical Pathways untuk Psikosis Akut RSFatmawati

27

Gambar 16. Format Clinical Pathways untuk Gannguan mental danperilaku akibat penggunaan zat psikoaktif RS Fatmawati

28

Hubungan Clinical pathways dalam Sistem Casemix (INA-DRF)

29

Tabel 2. Klasifikasi 23 Major Diagnostic Categories dalam INA-DRG

30

Gambar 17. Contoh Koding MDC dan kaitan dengan severity dan biaya.

31

Pada saat ini, sedang dilakukan uji coba suatu instrumen yang akandigunakan untuk menilai kinerja mutu (performamce) rumah sakit olehWHO regional Eropa yang dinamakan Performance Assessment Tools forHospital (PATH).77,78,79,80 Instrumen tersebut kemungkinan akanditerapkan oleh seluruh rumah sakit di dunia sebagaimana halnyaprogram WHO World Alliance for Patient Safey – Move Program30 sebagaiworld class hospitals’ benchmarking.

Alangkah tepatnya bila kita bersiap untuk mengantisipasi hal tersebutdengan situasi dan kondisi rumah sakit kita sekarang ke arah programPATH tersebut dengan merangkum sistem yang telah ada dan berjalansaat ini.

Komponen dari dimensi PATH tersebut terdiri dari 6 dimensi dengan 4domain (clinical effectiveness, efficiency, staff orientation and responsivegovernance) yang merangkum 2 perspektif transversal (safety, patientcenteredness)81,82,83 sebagaimana dalam Gambar 2 dan 3 di atas.

Sedangkan Clinical Pathways dapat dipergunakan sebagai alat untukimplementasi PATH sebagaimana dapat dilihat hubungan antarkeduanya pada Gambar 18 berikut.

77 WHO Regional Office for Europe. Measuring hospital performance to improve the quality of care inEurope: a need for clarifying the concepts and defining the dimensions. January 2003

78 WHO Regional Office for Europe. How can hospital performance can be measured and monitored.August 2003.

79 WHO Regional Office for Europe. PATH (Performance Assessment Tools for Quality Improvementin Hospitals). 2007.

80 WHO Regional Office for Europe. Assuring the quality of care in the European Union. 200881 WHO Regional Office for Europe. First Workshop on Pilot Implementation of the Performance

Assessment Tool for quality improvement in Hospitals. February 2004.82 Oliver Groene O, Skau JKH, Frølich A. An international review of projects on hospital performance

assessment. International Journal for Quality in Health Care 2008 20(3):162-17183 Groene O, Klazinga N, Kazandjian VB, Lombrail P, Bartels P. The World Health Organization

Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH): An Analysis of thePilot Implementation in 37 Hospitals. International Journal for Quality in Health Care 2008

20(3):155-161.

32

Gambar 18 Hubungan Clinical Pathways dengan PerformanceAssessment Tools for Hospitals (PATH).76,84

84 Firmanda D. How to develop Safety and Patient Centredness for Clinical Effectiveness. Disampaikanpada Hospital Management 3 yang diselenggarakan oleh Pusat Kajian Administrasi dan KebijakanKesehatan FKM UI di Grand Angkasa Hotel International, Medan 11 Agustus 2008.

33

FORMAT CLINICAL PATHWAYSKESEHATAN JIWA

34

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIXRS ………………………………………………………

…………………………………………………………………………………2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………

Berat Badan:……………..kg

Tinggi Badan:…………..cm

Nomor Rekam Medis:…………………………….

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hariR. Rawat

…………….Tgl/Jam masuk:……………….

Tgl/Jam keluar:……………….

Lama Rwt……... hari

Kelas:……..

Tarif/hr (Rp):………….

Biaya (Rp)……………

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… ……………

…………..Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Obat obatan: ……………….

……………….………………..………………..

………………..………………..

………………..………………..

………………..………………..

……………….

Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Hasil (Outcome): ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… ……………Pendidikan/RencanaPemulangan:

………………. …………… …………… …………… ……………

Varians: ……………….…………………

…………….

………………………………………

………………………………………

………………………………………

………………………………………

Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CMNama Perawat:

…………………… Utama (Axis I) ……………………… ……….. Axis II ………………………. ……….. Nama Dokter:

…………………… Axis III ……………………… ……….. Axis IV ………………………. ……….. Nama Pelaksana

Verifikasi:……………………

Axis V ……………………… ………..

35


…………………………………………………………………………………2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi …………..Pemeriksaan Penunjang:

…………..Tindakan: …………..Obat obatan: ……………….

Nutrisi: …………..Mobilisasi: …………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:


…………………… Utama (Axis I) …………………… ……….. …………………… ……….. Nama Dokter:

…………………… Axis II Axis III …………………… ……….. Axis IV ……………………. ……….. Nama Pelaksana


Axis V …………………… ………..

36


…………………………………………………………………………………2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



Hari Rawat1

Hari Rawat2

Hari Rawat3

Hari Rawat4

Hari Rawat5

Hari Rawat6

Hari Rawat7

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..Pemeriksaan Penunjang: ………..Tindakan: ………..Obat obatan:

………..

Nutrisi: ………..Mobilisasi: ………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:


…………………… Utama (Axis I) …………………… ……….. Axis II ……………………. ……….. Nama Dokter:

…………………… Axis III …………………… ……….. Axis IV ……………………. ……….. Nama Pelaksana


Axis V …………………… ………..

37


…………………………………………………………………………………2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR10

HR11

HR12

Aktivitas Pelayanan

HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi …………..Pemeriksaan Penunjang:

…………..Tindakan: …………..Obat obatan: ……………….

Nutrisi: …………..Mobilisasi: …………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:


…………………… Utama (Axis I) …………………… ……….. Axis II …………………… ……….. Nama Dokter:



Axis V …………………… ………..

38


…………………………………………………………………………………2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

Aktivitas Pelayanan

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..Pemeriksaan Penunjang: ………..Tindakan: ………..Obat obatan:

………..

Nutrisi: ………..Mobilisasi: ………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:


…………………… Utama (Axis I) …………………… ……….. Axis II ……………………. ……….. Nama Dokter:



Axis V …………………… ………..

DF-6 November 2008 Kesehatan Jiwa

Documents

Transcript of DF-6 November 2008 Kesehatan Jiwa