Deteksi Dini Kanker Paru: Skrining Computed Tomography Dosis Rendah

di Cina

Shi-Jun Zhao & Ning Wu

Abstrak

Kanker paru saat ini merupakan penyebab utama kematian terkait kanker di Cina

dan negara-negara barat untuk pria dan wanita. Secara keseluruhan, tingkat

kelangsungan hidup lima tahun kanker paru adalah sekitar 15%, sedangkan

kelangsungan hidup lima tahun untuk pasien dengan penyakit stadium awal

pembedahan reseksi adalah 60-80%. Skrining secara konseptual yang baik

merupakan strategi untuk mengurangi angka kematian kanker paru. Percobaan

acak terkontrol pada tahun 1960 dan 1970 menemukan bahwa skrining radiografi

dada tidak menghasilkan penurunan angka kematian bagi individu yang berisiko

tinggi. Data baru ini diterbitkan dari National Lung Screening Trial (NLST)

menunjukkan penurunan 20% angka kematian kanker paru pada subjek yang

menjalani skrining computed tomography dosis rendah (LDCT) dibandingkan

dengan mereka yang menjalani rontgen dada konvensional. Hasil yang

menggembirakan dari NLST, bagaimanapun, tidak bisa dikonfirmasi oleh hasil

awal percobaan Eropa yang sedang berlangsung. Hasil lainnya dari percobaan

acak terkontrol Eropa diharapkan dalam beberapa tahun ke depan. Baru-baru ini,

sejumlah studi skrining kanker paru menggunakan LDCT telah dimulai di Cina.

Artikel ini merangkum secara singkat hasil uji coba skrining kanker paru saat ini

dan sebelumnya di seluruh dunia, dan berfokus pada status skrining kanker paru

LDCT di Cina.

Pendahuluan

Kanker paru saat ini merupakanpenyebab utama kematian terkait kanker di Cina

dan negara barat untuk pria dan wanita.1,2 Kanker paru menyumbang sekitar 13%

(1,6 juta) dari total kasus kanker baru dan 18% (1,4 juta) dari total kematian

1

akibat kanker di dunia pada tahun 2008.3 Angka morbiditas dan mortalitas kanker

paru di Cina jauh lebih tinggi daripada angka rata-rata seluruh dunia.4 Selama tiga

dekade terakhir, kematian dari kanker paru telah meningkat sebesar 465% di Cina,

dan terlebih lagi, jumlah kematian terkait kanker paru akan melambung dari 450

000 pada tahun 2008 diperkirakan menjadi 850 000 atau lebih tinggi pada tahun

2030.5,6 Mirip dengan negara-negara maju, sebagian besar pasien dengan kanker

paru di Cina didiagnosis pada stadium lanjut, dan hanya sebagian kecil dari pasien

sakit dapat disembuhkan pada saat presentasi. Secara keseluruhan, tingkat

kelangsungan hidup lima tahun untuk kanker paru adalah sekitar 15%, sedangkan

kelangsungan hidup lima tahun untuk pasien dengan penyakit stadium awal

pembedahan reseksi adalah 60-80%.7 Prognosis untuk pasien dengan kanker paru

sangat berkorelasi dengan stadium penyakit pada saat diagnosis; Oleh karena itu

awal deteksi melalui pemeriksaan skrining berpotensi menurunkan kematian

kanker paru dengan mendiagnosa penyakit pada stadium yang berpotensi untuk

disembuhkan. Walaupun skrining acak sebelumnya mengevaluasi peran radiografi

dada dengan atau tanpa sitologi dahak belum menghasilkan pengurangan angka

kematian, studi terbaru menunjukkan bahwa computed tomography dosis rendah

(LDCT) mungkin menjanjikan sebagai alat skrining untuk deteksi dini kanker

paru pada pasien asimtomatik yang berisiko tinggi.8-19

Status terbaru uji skrining computed tomography dosis rendah (LDCT)

Upaya awal untuk menurunkan angka kematian kanker paru dengan skrining

dilakukan pada tahun 1960 dan 1970-an, dengan fokus pada X-ray dada (CXR)

dengan atau tanpa sitologi sputum.8-12 Namun, tidak ada bukti yang memadai

bahwa skrining untuk kanker paru menggunakan metode ini dapat mengurangi

angka kematian kanker paru. Bahkan, baru-baru ini the Prostate, Lung, Colorectal

and Ovarian (PLCO) merilis hasil percobaan skrining kanker yang menunjukkan

bahwa skrining CXR tidak dapat menyelamatkan nyawa dari kanker paru.13

Sampai tahun 1990-an, CT tidak dianggap sebagai pilihan yang layak untuk

skrining kanker paru. Hal ini berubah dengan publikasi penelitian oleh Naidich et

al., yang menunjukkan bahwa teknik LDCT bisa digunakan, yang memungkinkan

2

untuk resolusi yang cukup untuk mendeteksi nodul paru dan meminimalkan dosis

radiasi pasien.20 Naidich dkk. kemudian berspekulasi bahwa mungkin LDCT

memiliki aplikasi untuk skrining kanker paru pada populasi berisiko tinggi.

Untuk mengevaluasi potensi CT sebagai alat skrining, beberapa uji skrining

observasional menggunakan LDCT dilakukan di Jepang dan Amerika Serikat

(AS) pada awal 1990-an. Studi ini menunjukkan beberapa hasil berharga.14-17

Pertama, hal ini menegaskan bahwa LDCT mendeteksi kanker paru lebih baik dari

radiografi (4 kali lebih sering dengan LDCT daripada dengan CXR). Kedua,

LDCT sangat efektif dalam mendeteksi kanker paru stadium awal (84-93% dari

kanker yang terdeteksi adalah stadium I). Ketiga, reseksi kanker stadium I

memperpanjang waktu kelangsungan hidup. Baru-baru ini, sebuah studi skala

besar pada skrining kanker paru oleh LDCT (International Early Lung Cancer

Action Program, I-ELCAP) menghasilkan diagnosis kanker paru pada 484 peserta

dari 31 567 orang tanpa gejala yang berisiko untuk kanker paru, rasio tinggi dari

stadium klinis I pada 85% pasien didiagnosis, dan diperkirakan tingkat

kelangsungan hidup 10 tahun yaitu 88% pada subkelompok dengan kanker paru

stadium I, mengkonfirmasikan laporan sebelumnya pada skrining LDCT.18

Meskipun menggembirakan dan menjanjikan, tidak ada tersebut percobaan yang

terbukti menurunkan angka kematian oleh desain single mereka. Untuk

membuktikan bahwa skrining LDCT menghasilkan perbaikan pada angka

kematian kanker paru, percobaan acak terkontrol (RCT) harus dilakukan. Untuk

alasannya tersebut, sejumlah RCT dilakukan di Amerika Serikat dan Eropa dalam

beberapa tahun ini.21-29 The National Lung Cancer Screening Trial (NLST) saat ini

adalah yang terbesar yang mengevaluasi skrining CT untuk kanker paru.21

Terdaftar 53.454 peserta di 33 pusat di seluruh Amerika Serikat. Perokok aktif

atau riwayat merokok 30 bungkus per tahun atau lebih, dan berusia antara 55 dan

74 tahun, yang disertakan. Mantan perokok hanya disertakan jika mereka berhenti

merokok dalam 15 tahun sebelumnya. Setelah pendaftaran, peserta secara acak

3

ditugaskan untuk salah satu dari dua macam skrining di mana mereka diskrining

dengan LDCT atau radiografi dada. Di masing-masing dua skrining tersebut,

peserta diskrining 3 kali dalam satu tahun. Secara keseluruhan, 1.060 kanker paru

didiagnosis oleh LDCT dan 941 pada kelompok radiografi. Selama 6,5 tahun

masa tindak lanjut, 247 kematian akibat kanker paru yang diamati pada kelompok

LDCT dan 309 pada kelompok dengan radiografi. Hal ini terkait dengan

penurunan relatif dalam mortalitas kanker paru sebesar 20% dengan skrining

LDCT. Semua penyebab kematian adalah 6,7% lebih rendah pada kelompok

skrining LDCT daripada pada radiografi dada.19 Di Eropa, saat ini delapan RCT

kecil dengan Skrining LDCT untuk kanker paru sedang atau telah dilakukan di

beberapa negara: NELSON di Belanda dan Belgia; DLCST di Denmark; DANTE,

MILD, dan ITALUNG di Italia; LUSI di Jerman; Depicscan di Perancis; dan

UKLS di United Kingdom.22-29 Hasil dari MILD, DLSCT, dan DANTE telah

diterbitkan sejauh ini; Namun, tidak semua mampu mendeteksi penurunan yang

signifikan terkait dengan mortalitas kanker.23-25 Alasan yang mendasari perbedaan

antara uji coba AS dan Eropa belum sepenuhnya dipahami. Kriteria inklusi

berbeda sehubungan dengan usia dan tingkat keparahan riwayat merokok

mungkin memainkan peran, dan jenis dan tingkat keparahan dari penyakit

penyerta atau geografis yang berbeda serta faktor risiko perlu dipertimbangkan,

serta metode dari hasil pemeriksaan diagnostik dan terapeutik nodul terdeteksi.

Sebuah penyatuan dari data percobaan acak Eropa sedang dibahas sekarang, dan

diharapkan bahwa temuan akan memperkuat bukti dan menjawab pertanyaan

terbuka. Hasil lainnya dari uji Eropa diharapkan dalam beberapa tahun ke depan.

Skrining LDCT Kanker Paru di Cina

Dengan luasnya ketersediaan CT scan spiral dan multidetector di Cina, terutama

dengan skrining LDCT untuk kanker paru mendapatkan penerimaan luas dalam

praktek klinis, terdapat minat yang besar terhadap kemungkinan layanan skrining

kanker paru di Cina. Akibatnya, sejumlah studi skrining kanker paru

menggunakan LDCT telah dilakukan di Cina sejak awal 2000-an. Studi-studi ini

terutama dilakukan di beberapa daerah perkotaan dan wilayah pedesaan yang

4

berisiko tinggi di Cina, seperti Beijing, Tianjin, dan provinsi Yunnan Xuanwei.

Jumlah peserta dalam studi ini berkisar dari beberapa ratus hingga lebih dari

5.000.30-35

Dalam sebuah studi percontohan yang diterbitkan pada tahun 2002, Nie dkk.

menyaring 300 individu asimtomatik yang berisiko tinggi berusia 45 tahun atau

lebih menggunakan LDCT dan CXR, di antaranya 240 perokok telah merokok 10

pack-tahun atau lebih dan 60 individu memiliki penyakit paru obstruktif kronik.

30 Nodul non-kalsifikasi yang terdeteksi di 56 (19%) peserta dengan LDCT,

sementara hanya sembilan (3%) oleh CXR. Kanker paru terdeteksi pada empat

(1,3%) oleh LDCT dan tiga (1,0%) oleh CXR. Semua kanker paru adalah tahap I.

Lobar atau kelainan bronkus segmental terdeteksi di sembilan peserta (3%)

dengan LDCT, dan tiga dari mereka terbukti menjadi kanker paru sentral awal.

Tidak ada kelainan bronkial terdeteksi oleh CXR. Hasil awal menyarankan bahwa

LDCT bisa sangat meningkatkan kemungkinan deteksi untuk nodul kecil non-

kalsifikasi dan kelainan bronkial ringan, dan kanker paru perifer dan sentral pada

stadium awal.

Rumah Sakit Kanker di Chinese Academy of Medical Sciences di Beijing, salah

satu dari dua situs I-ELCAP di Cina, telah melakukan studi skrining kanker paru

sejak tahun 2005, dengan menggunakan protokol I-ELCAP untuk menyaring

peserta asimtomatik. Dari bulan Juli 2007 hingga Juni 2012, 4690 peserta berusia

40 tahun. Menurut the National Comprehensive Cancer Network guidelines for

lung cancer screening risk assessment (versi 1.1, 2012), semua subjek

dikelompokkan dalam tiga kelompok: berisiko tinggi, risiko sedang, dan risiko

rendah. Selain itu juga diidentifikasi jenis kelamin, riwayat merokok, dan perokok

pasif, dua kelompok lainnya berdasarkan laki-laki dan perempuan yang tidak

merokok yang terkena asap rokok. Total 26 kasus (27 lesi) didiagnosis kanker

paru (11 laki-laki, 15 perempuan). Skrining deteksi stadium kanker paru adalah

0,6% (26/4690). Kecuali untuk kanker paru sel kecil, 25 (26 lesi) serta kanker

paru bukan sel kecil (76,0% adalah stadium I) dan tingkat reseksi bedah adalah

88,5% (23/26). Diameter kanker paru direseksi berkisar antara 5.0 mm samapi

5

29,5 mm (median, 16,3 mm). Untuk perempuan yang tidak pernah merokok usia

40 tahun atau lebih yang terkena asap tembakau, insiden kanker paru lebih tinggi

daripada kelompok laki-laki berisiko tinggi yang tidak pernah merokok yang

terkena asap tembakau (1,4% vs 0,9% vs0,4%). Hasil ini menunjukkan bahwa

skrining LDCT dapat mengidentifikasi kanker paru yang lebih kecil dan

kebanyakan kasus terdeteksi pada stadium awal. Mengingat kejadian yang relatif

tinggi, peneliti juga menekankan bahwa studi lebih lanjut diperlukan untuk fokus

pada perempuan yang tidak pernah merokok yang terkena paparan asap tembakau

di China.31

Rumah Sakit Afiliasi Sun Yat-Sen University, situs I-ELCAP lainnya di Zhuhai,

Cina, baru-baru ini mengevaluasi perubahan hasil dari CT skrining untuk kanker

paru sebelum dan setelah bekerja sama dengan I-ELCAP, serta mengubah CT

scanner detektor tunggal menjadi multiple (MDCT). Semua peserta dalam

program skrining adalah usia 40 tahun atau lebih . Dari tahun 1994 sampai 2002,

satu irisan spiral CT digunakan; protokol skrining didirikan empiris di lembaga

ini. Dari tahun 2003 sampai 2009, MDCT 16-slice digunakan dan lembaga ini

menjadi situs I-ELCAP yang pertama di Cina. Kolaborasi termasuk penggunaan

protokol I-ELCAP, pelatihan membaca gambar , pelatihan berkas, dan hadir di

konferensi internasional. Selama 1994 sampai 2002, 3348 peserta yang terdaftar,

dengan 3.582 peserta selama tahun 2003 sampai 2009. Usia, jenis kelamin,

riwayat merokok, dan riwayat kanker keluarga dibandingkan. Deteksi skrining

stadium kanker paru adalah 1,1% (36/3348) versus 1,0% (34/3582) (P = 0,6);

berarti ukuran adalah 18,6 mm vs 15.6 mm (P = 0,04); kanker paru stadium I

adalah 67% berbanding 91% (P = 0,38); rata-rata interval antara pemeriksaan

rutin dan operasi adalah 213 hari dibandingkan 96 hari (P <0,001); dan tingkat

kelangsungan hidup lima tahun sebagai akibat dari kanker paru adalah 75%

berbanding 95% (P = 0,032) di kelompok kolaborasi pra dan pasca. Tingkat

positif nodul adalah 6,2% (208/3348) versus 9,8% (351 / 3582) (P <0,001), dan

tingkat operasi untuk penyakit jinak adalah 18% (8/44) versus 8% (3/37) (P = 0,4)

dalam pra dan pasca kolaborasi kelompok. Hasil ini menunjukkan bahwa kanker

6

paru yang lebih kecil yang terdeteksi, interval antara skrining rutin dan operasi

lebih pendek, operasi untuk penyakit jinak menurun, dan tingkat kelangsungan

hidup meningkat menggunakan CT skrining untuk kanker paru di Zhuhai setelah

kolaborasi dengan I-ELCAP dan dengan beberapa detektor CT. Karena itu,

perbaikan teknologi, bersama dengan protokol yang baik, meningkatkan hasil

skrining CT untuk kanker paru di Zhuhai, China.32

Beberapa program baru skala besar skrining kanker paru telah dimulai dengan

dana khusus dari pusat atau pemerintah daerah di Cina. Pada tahun 2010, sebuah

demonstrasi nasional Program dimulai dengan dana khusus dari Cina Pemerintah

Pusat Kesehatan Masyarakat Subsidi khusus, berfokus pada proyek-proyek

skrining pada paru, saluran pencernaan bagian atas, kolorektal, hati, dan kanker

nasofaring di daerah pedesaan China.33,34 Proyek skrining kanker paru dilakukan

menggunakan LDCT di tiga wilayah yang memiliki insiden tinggi dan kematian

akibat kanker paru: kota Xuanwei di propinsi Yunnan, Dagang ladang minyak di

Tianjin, dan Kabupaten Haidian di Beijing. Dari Juli 2010 hingga Juni 2013,

8.145 orang mengalami Skrining LDCT untuk kanker paru; 137 (1,68%) paru

kanker terdeteksi pada analisis awal, tetapi hanya 47 (34,3%) kasus yang stadium

I. Pada 2012, Pemerintah China meluncurkan program kesehatan masyarakat

nasional kunci proyek the Cancer Screening Project in Urban Areas of China,

yang dimulai oleh Departemen Kesehatan (berganti nama menjadi the National

Health & Family Planning Commission in 2013) dan didanai oleh Departemen

Keuangan, yang bertujuan untuk mempromosikan deteksi dini dan pengobatan

dari lima kanker (paru, payudara, kolorektal, hati dan kanker saluran pencernaan

atas) di daerah perkotaan China.35 Proyek skrining kanker paru dirancang untuk

menyediakan layanan skrining kanker paru bebas menggunakan teknik spiral CT

lowdose g (≥16-slice, 120 kVp, ≤30 mAs, 1-1,25 mm ketebalan irisan) , populasi

berisiko tinggi di 14 provinsi-tingkat daerah di Cina Selama lima tahun.

Diperkirakan 210.000 (3000 kasus / tahun / Provinsi × 14 provinsi × 5 tahun)

individu akan menerima pemeriksaan paru gratis antara tahun 2012 dan 2017.

Pada akhir 2013, program skrining kanker paru disponsori dan didanai oleh

7

pemerintah Kota Beijing, yang ditujukan untuk membangun, serta

mengoptimalkan proyek teresbut. Lebih dari 8000 peserta yang terdaftar akan

diskrining selama tiga tahun ke depan.36

Kesimpulan

Angka morbiditas dan mortalitas kanker paru telah meningkat pesat di Cina

selama 30 tahun terakhir, dengan konsumsi tembakau dan polusi lingkungan

menjadi faktor risiko utama. Selain berhenti merokok dan mengurangi polusi

udara, deteksi dini dan pengobatan merupakan aspek penting dari pencegahan dan

pengendalian kanker paru di Cina. Untuk saat ini, LDCT adalah alat yang paling

menjanjikan untuk skrining kanker paru berbasis populasi skala besar. Namun,

transisi skrining dari penelitian ke perawatan klinis masih penuh dengan

ketidakpastian. Sejumlah pertanyaan terbuka mengenai definisi orang yang

berisiko, waktu dan interval skrining, pengelolaan nodul terdeteksi, over

diagnosis, dan efektivitas biaya perlu diatasi lebih lanjut. Percobaan acak

tambahan menggunakan LDCT terus dilakukan dan diharapkan akan membahas

pertanyaan-pertanyaan yang belum terjawab. Percobaan tersebut akhirnya dapat

menunjukkan dampak nyata deteksi dini terhadap angka mortalitas pada tingkat

populasi.

Pengakuan

Penelitian ini didukung the Beijing Municipal Science &Technology Commission

Major Project for Early Lung Cancer Screening and Imaging Diagnosis

(No.D141100000214006).

Penutup

Tidak ada penulis melaporkan adanya masalah.

8

Referensi

1. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer

statistics. (Published erratum appears in CA Cancer J Clin 2011; 61: 134) CA

Cancer J Clin 2011; 61: 69–90.

2. Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics, 2014. (Published erratum

appears in CA Cancer J Clin 2014; 64: 364) CA Cancer J Clin 2014; 64: 9–29.

3. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of

worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008.Int J Cancer 2010;

127: 2893–917.

4. Chen W, Zheng R, Zhang S et al. Report of incidence and mortality in China

cancer registries, 2009. Chin J Cancer Res 2013; 25: 10–21.

5. Zhao P, Dai M, Chen W, Li N. Cancer trends in China.Jpn J Clin Oncol 2010;

40: 281–5.

6. Chang S, Dai M, Ren JS, Chen YH, Guo LW. [Estimates and prediction on

incidence, mortality and prevalence of lung cancer in China in 2008.]

Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 2012; 33: 391–4. (In Chinese.)

7. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K et al. The IASLC Lung Cancer Staging

Project: Proposals for the revision of the TNM stage groupings in the

forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant

tumours. J Thorac Oncol 2007; 2: 706–14.

8. Brett GZ. The value of lung cancer detection by six-monthly chest

radiographs. Thorax 1968; 23: 414–20.

9. Frost JK, Ball WC Jr, Levin ML et al. Early lung cancer detection: Results of

the initial (prevalence) radiologic and cytologic screening in the Johns

Hopkins study. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 549–54.

10. Flehinger BJ, Melamed MR, Zaman MB, Heelan RT, Perchick WB, Martini

N. Early lung cancer detection: Results of the initial (prevalence) radiologic

and cytologic screening in the Memorial Sloan-Kettering study. Am Rev

Respir Dis 1984; 130: 555–60.

11. Fontana RS, Sanderson DR, Taylor WF et al. Early lung cancer detection:

Results of the initial (prevalence) radiologic and cytologic screening in the

Mayo Clinic study. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 561–5.

9

12. Kubik A, Parkin DM, Khlat M, Erban J, Polak J, Adamec M. Lack of benefit

from semi-annual screening for cancer of the lung: Follow-up report of a

randomized controlled trial on a population of high-risk males in

Czechoslovakia.Int J Cancer 1990; 45: 26–33.

13. Oken MM, Hocking WG, Kvale PA et al. Screening by chest radiograph and

lung cancer mortality: The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO)

randomized trial. JAMA 2011; 306: 1865–73.

14. Kaneko M, Eguchi K, Ohmatsu H et al. Peripheral lung cancer: Screening and

detection with low-dose spiral CT versus radiography. Radiology 1996; 201:

798–802.

15. Sone S, Takashima S, Li F et al. Mass screening for lung cancer with mobile

spiral computed tomography scanner. Lancet 1998; 351: 1242–5.

16. Sobue T, Moriyama N, Kaneko M et al. Screening for lung cancer with low-

dose helical computed tomography: Anti-lung cancer association project. J

Clin Oncol 2002; 20: 911–20.

17. Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF et al. Early Lung Cancer Action

Project: Overall design and findings from baseline screening. Lancet 1999;

354: 99–105.

18. International Early Lung Cancer Action Program Investigators, Henschke CI,

Yankelevitz DF et al. Survival of patients with stage I lung cancer detected on

CT screening. N Engl J Med 2006; 355: 1763–71.

19. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM et al.

Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic

screening. N Engl J Med 2011; 365: 395–409.

20. Naidich DP, Marshall CH, Gribbin C, Arams RS, McCauley DI. Low-dose CT

of the lungs: Preliminary observations. Radiology 1990; 175: 729–31.

21. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Berg CD et al.

The National Lung Screening Trial: Overview and study design. Radiology

2011; 258: 243–53.

22. Oudkerk M, Heuvelmans MA. Screening for lung cancer by imaging: The

Nelson study. JBR-BTR 2013; 96: 163–6.

10

23. Saghir Z, Dirksen A, Ashraf H et al. CT screening for lung cancer brings

forward early disease. The randomised Danish Lung Cancer Screening Trial:

Status after five annual screening rounds with low-dose CT. Thorax 2012; 67:

296–301.

24. Infante M, Cavuto S, Lutman FR et al. A randomized study of lung cancer

screening with spiral computed tomography: Three-year results from the

DANTE trial. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 445–53.

25. Pastorino U, Rossi M, Rosato V et al. Annual or biennial CT screening versus

observation in heavy smokers: 5-year results of the MILD trial. Eur J Cancer

Prev 2012; 21: 308–15.

26. Lopes Pegna A, Picozzi G, Falaschi F et al. Four-year results of low-dose CT

screening and nodule management in the ITALUNG trial. J Thorac Oncol

2013; 8: 866–75.

27. Becker N, Motsch E, Gross ML et al. Randomized study on early detection of

lung cancer with MSCT in Germany: Study design and results of the first

screening round. J Cancer Res Clin Oncol 2012; 138: 1475–86.

28. Blanchon T, Bréchot JM, Grenier PA et al. Baseline results of the Depiscan

study: A French randomized pilot trial of lung cancer screening comparing

low dose CT scan (LDCT) and chest X-ray (CXR). Lung Cancer 2007; 58:

50–8.

29. Baldwin DR, Duffy SW, Wald NJ, Page R, Hansell DM, Field JK. UK Lung

Screen (UKLS) nodule management protocol: Modelling of a single screen

randomised controlled trial of low-dose CT screening for lung cancer. Thorax

2011; 66: 308–13.

30. Nie Y, Cai Z, Zhao S. [Early lung cancer baseline screening: Preliminary

study with low-dose spiral CT.] Chin J Radio 2002; 36: 230–4. (In Chinese.)

31. Tang W, Wu N, Huang Y et al. [Results of low-dose computed tomography

(LDCT) screening for early lung cancer: Prevalence in 4690 asymptomatic

participants.] Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 2014; 36: 549–54. (In Chinese.)

32. Liu X, Liang M, Wang Y et al. The outcome differences of CT screening for

lung cancer pre and post following an algorithm in Zhuhai, China. Lung

Cancer 2011; 73: 230–6.

11

33. Wen C, Dehnel T. China wrestles with lung cancer. Lancet Oncol 2011; 12:

15.

34. Zhou Q, Fan Y, Wu N et al. Demonstration program of population-based lung

cancer screening in China: Rationale and study design. Thorac Cancer 2014;

5: 197–203.

35. National Health and Family Planning Commission of the People’s Republic of

China. Measures on Cancer Screening Program in Urban Area of China (for

Trial Implementation) 2012 [Cited 4 Mar 2015] Available from URL:

http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/

02a18d0954d845e5bb48cf6817beb8dc.shtml. (In Chinese.)

36. Beijing Municipal Science & Technology Commission. Key Technologies for

Early Detection and Standardized Treatment of Lung Cancer 2013 [Cited 4

Mar 2015] Available from URL:

http://www.bjkw.gov.cn/n8785584/n8904761/n8904870/

n8917736/9804794.html. (In Chinese.)

12