Deteksi dini Ca Thyroid

Dr Wahju Pramono SpPD

RS BP Batam

Nodul tiroid adalah benjolan kecil pada kelenjar tiroid yang teraba pada palpasi,

namun pada inspeksi bisa tampak normal. Nodul Tiroid sering ditemukan dan mungkin

disebabkan oleh berbagai kelainan kelenjar tiroid. Kebanyakan bersifat jinak, namun 5%

merupakan keganasan, lebih dari 90% dari keganasan pada tiroid dapat disembuhkan.

Evaluasi dari nodul thyroid memerlukan uji diagnostik yang spesifik, mengingat hanya

sekitar 5 % yang bersifat ganas, sehingga tujuan utama dilakukan evaluasi terhadap Nodul

Thyroid untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan pada penderita dapat diwujudkan.

Di Amerika Serikat, Nodul Thyroid dapat dideteksi dengan palpasi pada 4 – 7 % dari

populasi orang dewasa ( 10 – 18 juta orang ), ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan

ultrasonografi ( USG ) sebesar 19- 67 %. Hanya 1 dari 20 kasus atau sekitar 5 – 10 % yang

secara klinis teridentifikasi sebagai nodul yang ganas.

Nodul Thyroid ditemukan 5 % pada wanita paruh baya, 4 kali lebih sering pada wanita

daripada laki-laki serta kejadiannya meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan

menurunnya asupan iodium, lebih sering menjadi ganas pada laki-laki usia > 70 tahun.

Peningkatan resiko terjadi pada mereka yang memiliki riwayat pengobatan radiasi pada daerah

leher, pertumbuhan nodul yang cepat, dan keluarga dengan riwayat kanker tiroid.

Sampai saat ini belum ada data epidemiologi tentang prevalensi Nodul Thyroid di

berbagai daerah di Indonesia yang dikenal memiliki tipologis geografi dan konsumsi iodium

yang bervariasi.

Perubahan genetis berperan terhadap terjadinya nodul tiroid. Hiperplasia dapat terjadi

karena stimulasi dari luar seperti kekurangan iodium sehingga bersifat reversibel. Sedangkan

neoplasia terjadi oleh karena kelaianan intraseluler ( perubahan genetic berkaitan dengan

kromosom ) dan bersifat ireversibel.

Kebanyakan penderita tanpa gejala. Hanya kurang dari 1 % penderita yang memberikan

keluhan hipertiroid/ tirotoksikosis.

Anamnesa riwayat penyakit yang komprehensif dapat menjadi petunjuk penting. Hal-hal

yang mengarahkan pada suatu nodul yang jinak : riwayat keluarga menderita tiroiditis, riwayat

keluarga menderita Nodul Thyroid jinak, gejala-gejala hipotiroid atau hipertiroid.

Hal-hal yang perlu ditanyakan dan berhubungan dengan keganasan tiroid meliputi :

1. Usia < 20 tahun atau > 70 tahun memiliki insiden tertinggi kanker tiroid.

2. Pria dua kali lebih besar terkena kanker tiroid daripada wanita.

3. Riwayat terpapar radiasi leher pada waktu kanak- kanak.

4. Pembesaran kelenjar tiroid yang cepat.

5. Penderita disertai suara parau

6. Penderita disertai disfagia.

7. Penderita disertai rasa nyeri.

8. Ada riwayat keluarga menderita kanker.

9. Penderita yang diduga hiperplasia, diterapi dengan hormon tiroksin tetap

membesar.

10. Penderita dengan sesak nafas.

Untuk mengetahui gangguan fungsi, harus ditanyakan adanya tanda- tanda hipertiroidi

antara lain : tremor, akral hangat dan basah, takikardia, susah konsentrasi, makan banyak namun

berat badan turun dan sering diare. Sedangkan gejala hipotiroidi antara lain : sikap

lamban/apatis, wajah sembab, konstipasi, kulit kering, sering mengantuk, berat badan bertambah,

dan non pitting edema pada tungkai.

Nodul Thyroid teraba jika diameter > 1 cm dan dipengaruhi oleh lokasi apakah

superfisial atau di dalam, anatomi leher penderita. Pemeriksaan fisik yang mengarah pada Nodul

Thyroid jinak meliputi : nodul dengan nyeri, lunak dan mudah bergerak, dan goiter yang

multinodular tanpa nodul yang dominan. Sedangkan faktor resiko ke arah keganasan meliputi :

nodul padat, berdungkul, tepi ireguler, fixed dan limfadenopati lokal. Secara klinis Nodul soliter

lebih sering terjadi daripada multinoduler, walaupun insiden terjadinya keganasan pada kedua

tipe sama.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan TSH

Pemeriksaan tirotropin serum (TSH) seyogyanya diperiksa pada semua penderita

dengan Nodul Thyrod. Bila kadar TSH normal, maka langkah berikutnya adalah pemeriksaan

FNAB. Bila kadarnya dibawah nilai normal/ subnormal maka kadar tiroksin bebas atau

triiodotironin bebas perlu diukur untuk mengetahui adanya hipertiroidisme. Apabila kadar TSH

melebihi nilai normal pertimbangkan suatu hipotiroid, dan perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan

kadar antibodi antitiroperoksidase serum untuk mengkonfirmasi adanya tiroiditis Hashimoto.

Kanker tiroid jarang terjadi pada nodul yang hiperfungsi ( hipertiroid ), sehingga diperlukan

pemeriksaan skintigrafi tiroid sebelum dilakukan pemeriksaan yang lain atau pembedahan. Jadi

fungsi tiroid yang abnormal tidak menyingkirkan kanker tiroid, walaupun pada kebanyakan

kasus hal ini jarang terjadi

Pemeriksaan tirokalsitonin serum (TCT )

Dilakukan pada penderita dengan riwayat keluarga menderita medullary thyroid

carcinoma (MTC) atau multiple endocrine neoplasia type 2 ( MEN2). Kadar TCT yang melebihi

normal ( > 28,57 pmol/L ) mengesankan suatu MTC. Peningkatan kadar TCT yang ringan-

sedang (2,85 –28,57 pmol/L ) merupakan “gray zone “, dimana prediksi kejadian MTC hanya 13

%. Tirokalsitonin (TCT) merupakan marker yang sangat baik pada diagnosa preoperative

medullary thyroid carcinoma.

Pemeriksaan T3 dan T4 serum

Pemeriksaan ini rutin dikerjakan unutk mengetahui apakah fungsi kelenjar tiroid

tetap normal, walaupun biasanya Nodul Thyroid tidak mempengaruhi produksi hormon tiroid.

Pemeriksaan petanda tumor/ marker.

Sampai saat ini pengetahuan mengenai etiologi molekuler Nodul Thyroid masih terbatas,

sehingga masih sulit menentukan marker untuk membedakan nodul jinak dengan nodul ganas.

Beberapa marker yang sedang dalam proses skrining seperti : galectin-3, thyroperoxidase

(MoAb47), PAX-8/peroxisome proliferator-activated receptor rearrangement, dan BRAF

mutation.

Ada dua marker yaitu human bone marrow endothelial cell (HBME-1) dan galectin-3

menjanjikan suatu kemampuan memprediksi adanya keganasan , dan dapat diterapkan dengan

mudah di setiap laboratorium / pusat-pusat pendidikan.

Fine Needle Aspiration Biopsy ( FNAB)

Pada penderita eutiroid , FNAB merupakan langkah pertama yang harus dilakukan.

Menurut guidelines dari The American Association of Clinical Endocrinologist , FNAB

merupakan metode yang paling efektif untuk membedakan antara Nodul yang jinak dengan yang

ganas/maligna dengan tingkat akurasi mendekati 95 %, Jika dilakukan oleh dokter yang

berpengalaman. FNAB memberikan nilai negatif palsu 1 % – 11 %, nilai positif palsu 1 % - 8 %,

dengan sensitifitas 68 % - 98 % dan spesifisitas 72 % - 100%.

Hasil FNAB dapat menunjukkan suatu Nodul Thyroid yang jinak , ganas, dan suspicious

atau indeterminate. Nodul soliter jinak ditemukan pada kurang lebih 69% - 74 % spesimen,

suspicious/indeterminate pada 22% - 27 % , dan hanya 4 % yang menunjukkan kanker tiroid.

Pada Nodul multinodular prevalensi terjadinya kanker tiroid secara klinis < 1% sehingga FNAB

juga sebaiknya dilakukan pada semua penderita NT multinodular, khususnya yang dicurigai

mengarah ke keganasan. Hasil FNAB yang “ suspicious/indeterminate “ meliputi ±10 % dari

semua hasil sitologi , umumnya disebut “ follicular neoplasms “ yaitu : nodul hiperplastik,

adenoma folikuler, karsinoma folikuler dan varian-varian folikuler dari papillary carcinoma.

Cytologic diagnostic categories for thyroid fine-needle aspiration biopsy specimens :

( Castro MR, Garib H,2000)

Benign ( Negative ) Suspicious ( Indeterminate ) Malignant ( Positive )

- Normal thyroid - Follicular cell neoplasm - Papilarry thyroid Ca.

- Colloid nodule - Hurthle cell neoplasm - Medularry thyroid Ca.

- Cyst - Findings suggestive of but not - Anaplastic thyroid Ca.

- Subacute thyroiditis conclusive for a malignant lesion

- Hashimoto’ thyroiditi

Types of Thyroid Nodules ( Welker MJ, Orlov D, 2003 )

Adenoma Carcinoma Colloid nodule

- Macrofollicular adenoma ( simple - Papillary ( 75 % ) - Dominant nodule in

Colloid ) - Follicular ( 10% ) a multinodular goiter

- Microfollicular adenoma ( fetal ) - Medullary (5-10% ) Other

- Embryonal adenoma ( trabecular ) - Anaplastic (5%) - Inflammatory thyroid disorders

- Hurthle cell adenoma (oxyphilic, - Other - Subacute Thyroiditis

Oncocytic) - Thyroid lymphoma (5%) - Chronic lymphocytic thyroiditis

- Atypical adenoma Cyst - Granulomatous disease

- Adenoma with papillae - Simple cyst - Developmental abnormalities

- Signet - ring adenoma - Cystic/solid tumors - Dermoid

(hemorrhagic, necrotic ) - Rare unilateral agenesis

Ultrasonografi tiroid ( thyroid ultrasound )

USG dapat mendeteksi adanya nodul yang tidak teraba pada palpasi, baik jenis nodul

yang solid, kistik atau campuran dengan akurasi lebih dari 90 %. USG merupakan metode paling

baik untuk menentukan ukuran nodul dan volume suatu nodul. USG juga berfungsi sebagai

penuntun bagi prosedur diagnostik lainnya seperti FNAB (USG-guided FNAB) atau menjadi

penuntun bagi prosedur terapi seperti : aspirasi kista, injeksi etanol, atau terapi laser. Selain itu,

monitoring efek terapi juga dapat dilakukan dengan USG tiroid.

Tanda-tanda yang tampak pada USG dapat berupa hipoechogenisitas, mikrokalsifikasi,

tepi yang ireguler. Jika menggunakan USG Doppler dapat divisualisasikan aliran darah pada

nodul , khususnya adanya bukti invasi ke jaringan sekitar atau adanya limfadenopati regional.

Hal ini terkait dengan resiko ke arah keganasan. Namun demikian , USG kurang baik dalam

membedakan antara lesi jinak dan lesi ganas.

Pada evaluasi penyakit tiroid maupun non tiroid pada daerah leher dengan USG, terjadi

peningkatan temuan Nodul Thyroid secara insidental yang tidak dicurigai sebelumnya. “Thyroid

incidentalomas “ telah dilaporkan mencapai 40 %.

Computed Tomography Scan ( CT Scan ) dan Magnetic Resonance Imaging ( MRI)

CT Scan dan MRI jarang digunakan daalam mengevaluasi Nodul Thyroid, kecuali pada

kasus-kasus goiter substernal, dimana pemeriksaan ini dapat mendeteksi perluasan goiter dengan

lebih tepat dibandingkan sarana diagnostik lainnya dan dapat mengevaluasi adanya penekanan

pada trakea. Pemeriksaan ini juga kurang reliabel untuk membedakan antara nodul jinak dan

nodul ganas. Dengan Positron-emission tomography (PET) yang menggunakan

fludeoxyglucose F 18 dapat membantu membedakan nodul jinak dan ganas , namun

penggunaannya terbatas karena faktor biaya dan ketersediaan sarana.

Skintigrafi /Radionuclide scanning ( thyroid scanning )

Skintigrafi atau radionuclide scanning dilakukan untuk mengidentifikasi suatu Nodul

Thyroid fungsional atau tidak. Nodul yang fungsional , dengan atau tanpa supresi ambilan

extranodular hampir selalu merupakan nodul yang jinak. Sedangkan nodul yang nonfungsional

( ± 90 % nodul ) memiliki 5 % resiko menjadi ganas. Scan dapat dikerjakan dengan iodine-123,

iodine –131, atau technetium-99m-labeled pertechnetate. Isotop iodine mencerminkan

kemampuan nodul untuk mentransportasi dan mengorganisasi iodine, sedangkan technetium

hanya mencerminkan kemampuan transportasi saja

Thyroid scan mengukur jumlah iodine yang terperangkap di dalam nodul. Scan yang

normal menunjukkan ambilan iodine ( biasanya isotop technetium 99m ) sama pada kedua lobus

kelenjar tiroid. Nodul diklasifikasikan sebagai “dingin” ( ambilan menurun, 85 % nodul ), “

hangat “ ( ambilan sama dengan jaringan sekitar, 10 % nodul ), atau “panas” ( ambilan

meningkat, < 5 % nodul ). Nodul panas mengesankan suatu autonomously hyperfunctioning

adenoma yang jarang ganas. Nodul dingin terjadi pada sebagian besar Nodul Thyroid, namun

hanya 5 %- 15 % saja yang menunjukkan keganasan. Radionuclide scanning kurang reliabel

untuk membedakan antara nodul jinak dan ganas. Radionuclide scanning biasanya digunakan

bila FNAB menunjukkan hasil yang indeterminate.

Ringkasan

Evaluasi terhadap penderita dengan Nodul Thyroid ditujukan pada dua aspek :

menyingkirkan adanya malignansi (keganasan) dan menentukan status fungsional suatu nodul,

dan bila mungkin menentukan karakteristik patomorfologi nodul yang nantinya berguna untuk

stratifikasi pendekatan terapi yang terbaik.

Evaluasi diagnostik terhadap suatu Nodul Thyroid harus bersifat komprehensif. Diawali

dengan anamnesa riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik/ palpasi kelenjar tiroid yang baik .

Kemampuan ini mengarahkan pada investigasi selanjutnya dan mengeliminasi uji-uji diagnostik

yang tidak perlu. Pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa suatu

NT, meliputi pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan FNAB , dan pemeriksaan pencitraan . Juga

akhir-akhir ini berkembang pemeriksaan petanda tumor : HBME-1 dan Galectin-3 yang mampu

memprediksi adanya keganasan tiroid.

Dengan evaluasi diagnostik yang baik dan terarah akan memberikan diagnosis dini nodul

tiroid apakah bersifat ganas atau tidak yang dapat menghemat beban biaya diagnostik secara

bermakna, menghemat waktu berobat penderita, dan meningkatkan ketelitian diagnosa nodul

tiroid.