TUTORIAL KLINIKDEMAM DAN RUAM

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia

2015

OLEH :DONI NUGRAHAWATI

07711053

PENDAHULUANDemam dan ruam adalah tanda yang sering

ditemui pada anakAdanya demam dan ruam bersama-sama

pada umumnya sudah dapat membatasi spektrum diagnosis penyakit

Kulit merupakan salah satu kunci awal untuk mengenali penyakit dengan demam yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme.

Para penyebab infeksi tersebut bisa menghasilkan beragam lesi di kulit. Lesi yang muncul pada umumnya akan menjadi petanda penting penegakan diagnosis.

Demam adalah peningkatan thermoregulatory set point dari pusat hipotalamus yang diperantari oleh IL-1. Secara Klinis yaitu peningkatan suhu tubuh 1oC atau lebih besar dari rerata suhu normal.

Ruam adalah istilah umum yang menggambarkan perubahan pada warna dan susunan kulit. Umumnya menyebabkan daerah kulit menjadi merah/ benjolan pada kulit, yang juga menjadi gatal dan/atau lunak.

GAMBARAN RUAMMakulo papularPapulo vesikularPtechia atau purpura

MACAM RUAM

ETIOLOGIDemam disertai ruam dapat

disebabkan oleh penyakit penyakit infeksi maupun penyakit non-infeksi.

Penyebab penyakit infeksi, berupa:1. Virus:

Penyebab Classic viral exanthem seperti Morbili, Rubela, Varicella-Zoster, Parvovirus, RoseolaVirus lain: Herpes Simplex, Epstein Barr, Hepatitis B, Enterovirus, Ddengue

2. Bakteri: Streptococcus pyogenes (Strep tokokus beta-hemolitikus grup Aa), meningokokus, stafilokokus (penyebab sepsis, Staphylococcal skin scalded syndrome/4S, toxic shock syndrome), Salmonella typhi.

3. Mycoplasma4. Rickettsia5. Jamur (Candida sp.)

• Bukan Penyakit infeksi:1. Alergi: Makanan, obat, gigitan binatang, toxin,

serum sickness2. Belum jelas penyebab: penyakit Kawasaki

Diagnosis Banding RuamMakulo Papular : Morbili, Rubella,

Roseolan InfantumPapulo-vesikular : Varicella,

herpes zoster, variolaPtechie : DHF

CAMPAK / MEASLES / RUBEOLA

Etiologi : Morbilli virus / virus campak (Fam Paramixoviridae)Masa Penularan : 2 hari sebelum

gejala prodormal – 4 hari timbul erupsi

Cara penularan melalui dropletPeriode inkubasi : 10-12 hari3 stadium : Prodormal

ErupsiConvalescens

Stadium ProdormalBerlangsung 3-5

hari3C (Coryza,

Cough, Conjungtivitis)

Koplik’s Spots pada mukosa bukal sebelum ruam

Demam

Stadium Erupsi Demam tinggi 40-

40,5oC pada saat panas mencapai puncak timbul ruam

Ruam : kepala (belakang telinga, wajah, leher) badan ekstremitas

Dalam 3 hari ruam sudah tersebar ke seluruh tubuh

Panas badan masih tinggi selama 2-3 hari sesudah ruam timbul memasuki masa konvalescen

Stadium Convalescens :Ruam : hiperpigmentasi

makula/skuamaSetelah 3 hari ruam berangsur

menghilang ruam menjadi kehitaman dan mengelupas menghilang setelah 1-2 minggu

Diagnosis : Anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai stadium

Tanda utama : 3C, koplik’s spot, ruam macula eritematosus dengan penyebaran yang khas yang timbul pada saat panas sedang mencapai puncak dan panas tetap selama 2-3 hari sesudah timbul ruam

Isolasi virus dari darah, urin atau sekret nasofaring

Darah tepi : jumlah leukosit normal atau meningkat apabila ada komplikasi infeksi bakteri

Pemeriksaan serologis : titer antibodi IgM anti campak

TERAPI CAMPAKPemberian cairanSuplemen nutrisiAntibiotik diberikan bila didapatkan infeksi

sekunderJika demam berikan parasetamolPemberian Vitamin A 100.000 IU bila disertai

malutrisi, dilanjutkan 1500 IU/hariPerawatan mata : konjungtivitis ringan cairan

jernih tidak diperlukan pengobatanJika mata bernanah oles salep mata

kloramfenikol/tetrasiklin 3x/hari selama 7 hariIndikasi rawat inap jika suhu > 39oC, dehidrasi,

kejang, asupan oral suli, komplikasiPencegahan : vaksinasi bersama rubella dan

mumps (MMR)pada usia 15-18 bulan dan ulangan pada usia 10-12 tahun atau 12-18 tahun

RUBELLA / GERMAN MEASLESEtiologi : Virus Rubella (Fam

Togaviridae, genus Rubivirus)Epidemiologi : banyak terjadi

pada anak usia 6-9 tahun, usia prasekolah, usia anak sekolah

Masa inkubasi 14-21 hariMasa penularan: sejak akhir

masa inkubasi – 5 hari setelah timbul ruam penularan melalui droplet.

Manifetasi klinis:masa prodormal 1-5 hari ditandai

dengan demam subfebrisMalaise, anoreksia, konjungtivitis ringan,

Coryza (common cold), nyeri tenggorokan, batuk, dan limfadenopati.

Gejala cepat menurun setelah hari pertama timbul ruam

Demam berkisar 38oC-38,7oC biasanya timbul dan menghilang bersamaan dengan ruam kulit

Enantema (erupsi selaput lendir) pada rubela ditemukan pada fase prodormal sampai 1 hari setelah timbul ruam berupa bercak pinpoint atau lebih besar, warna merah muda, tampak pada palatum mole sampai uvula.

Eksantema berupa makulopapular,eritematosa

Pertama kali ruam tampak di muka dan menyebar ke bawah dengan cepat (leher, badan dan ekstremitas)

Ruam pada hari I : mulai merata di badanRuam pada hari II: ruam di muka

menghilangRuam pada hari ke III : ruam tampak

lebih jelas di ekstremitas sedangkan di tempat lain mulai menghilang

Diagnosis : anamnesa terdapat keluhan demam, ruam, dan pembesaran kelenjar

Pemeriksaan fisikManifestasi klinis yang khas yaitu ruam dan

adenopati suboksipital.Ruam dimulai pada muka, meluas dengan

pola sefalokaudalBentuk ruam biasa eritematous dan

makulopapularGejala lain saat periode eksantema

demam yang tidak begitu tinggi dan limfadenopati

Pemeriksaan penunjangTiter antribody IgG ↑ sebanyak 4x antara specimen

serum fase akut dan konvalesensTes serologi IgM rubela (+)Kultur virus rubella (+) kultur diambil dari spesimen hidung,

tenggorok, darah, rutin 1-2 minggu setelah timbul ruam.Manajemen : Self limited

Terapi suportifIstirahatAnalgetik

Pencegahan : Vaksinasi MMR

Roseola Infantum / Exanthema SubitumEtiologi : Human

Herves virus type 6 (HHV)

Epidemiologi : Infeksi primer HHV 6 terjadi diawal kehidupan, banyak pada bayi 6-1,5 tahun

Masa inkubasi 7-17 hari

Manifestasi klinis : Perjalanan penyakit

dimulai demam tinggi mendadak 40oC – 40,6oC

Anak tampak iritable Anoreksia, Coryza Konjungtivitis dan batuk Demam menetap 3-5 hari

dan menurun secara mendadak ke suhu normal disertai timbulnya ruam

Ruam menyebar pertama kali di punggung dan menyebar ke leher, ekstremitas atas, muka dan ekstremitas bawah.

Dapat terjadi kejang

Diagnosis : didasarkan pada usia, riwayat dan temuan klinis

Terapi : terapi simptomatis (menggunakan Ganciclovir dan Cidofir durasi terapi 2-3 minggu)

VARISELLA CHICKENPOX – HERPES ZOSTER Etiologi : Varicella-

zoster virus Masa inkubasi : 14-

16 hari Masa penularan : 2

hari sebelum dan 5 hari setelah timbulnya ruam

terulang beberapa tahun kemudian mengikuti distribusi dermatomal (zoster, shingles)

Manifestasi klinis dan diagnosis:

Riwayat terpajan dari lingkungan (rumah, sekolah, penitipan anak)

Diawali demam tidak begitu tinggi 1-2 hari

Sebelum timbul ruam disertai malaise, nyeri kepala, anoreksia, nyeri tenggorok, dan batuk

Ruam muncul mulai dari kulit kepala, leher kemudian menyebar ke seluruh tubuh serta terasa gatal.

Pada herpes zoster Nyeri terlokalisasi, hiperestesia,

pruritus, demam tidak terlalu tinggi.

Ruam dapat ringan dengan lesi baru muncul hingga beberapa hari, gejala neuritis akut minimal dan resolusi komplit terjadi dalam 1-2 minggu.

Pemeriksaan fisikRuam karakteristik berupa vesikelMula-mula berupa makula eritematosa lalu

bergradasi papul vesikel / pustula krustaGambaran vesikel khas, superficial, dinding

tipis dan terlihat seperti tetesan airTerdapat semua tingkatan lesi kulit dalam

waktu bersamaan pada satu areaLesi terus muncul sampai 3-5 hariLesi menjadi krusta pada hari ke 6 dan

sembuh sempurna pada hari ke 16

Herpes zoster bermanifestasi sebagai lesi vesicular berkelompok dalam satu atau jarang 2 dermatom yang berdekatan.

Demam : umumnya tidak terlalu tinggi, biasanya demam sembuh dalam 4 hari.

PEMERIKSAAN PENUNJANGLeukopenia terjadi pada 3 hari pertama,

diikuti leukositosis (akibat infeksi sekunder).Staining imunohistochemical melalui kerokan

lesi kulit dapat membuktikan varisellaApus Tzank dari dasar lesi menunjukan sel

raksasa multinuclear tetapi tidak spesifik dan sensitive untuk varicella

Pemeriksaan serologis :Indirect fluorescent Antibody (IFA), Radioimunoassay (RIA)

Cara pemeriksaan cepat dan sensitive : ELISA, Latex Aglutination (LA)

Manajemen Terapi (umum)Memandikan penderita untuk mengurangi

gatal dan mencegah infeksi sekunderHindari menggaruk dan memakai sarung

tangan saat tidurBanyak minumCuriga bila ada tanda bahaya ruam yang

hebat dan nyeri, tidak mau minum, ada tanda dehidrasi, kelemahan tungkai, kesadaran menurun, nyeri kepala hebat, kaku kuduk, muntah, sesak, demam > 4 hari atau meningkat kembali

Manajemen terapi (khusus)Jika demam : asetaminofen 10-15 mg/KgBB

tiap 4-6 jam (max 60 mg/KgBB/Hari)Asiclovir 80 mg/KgBB/hari terbagi atas 4-5

dosis selama 5 hari (max 3200 mg/hari)Pada kasus berat (ensefalitis, pneumonia,

penderita imunokompromise) asiklovir 1500mg/hari i.v terbagi tiap 8 jam selama 7-10 hari

Mengurangi rasa gatel dengan pemberian diphenhidramin 5 mg/KgBB/hari terbagi 3-4 dosis (max 300 mg/hari)

SCARLET FEVER Etiologi : Streptococcus beta

hemolyticus grup A Masa inkubasi : 1-7 hari, rata-rata 3

hari Cara penularan : melalui droplet

atau kontak langsung dari pasien yang terinfeksi atau carrier

Epidemiologi : banyak terjadi pada usia sekolah, musim gugur, musim dingin, dan musim semi

Fokus infeksi : faring dan tonsil

Manifestasi klinis Gejala prodormal demam

panas, nyeri tenggorokan, muntah, nyeri kepala, malaise dan menggigil

Dalam 12-24 jam timbul ruam yang khas

Tonsil membesar dan eritem, pada palatum dan uvula terdapat eksudat putih ke abu-abuan

Ptekie di pallatum Pada lidah didapatkan eritema

dan edema strawberry tongue (tanda patognomonik)

Gambaran Rash : Eritema difus seperti sandpaper pada perabaan, dan

← tampilan goose flesh; bisa mengalami

eksfoliasi(pengelupasan kulit)

Ruam berupa erupsi berwarna merah yang menjadi pucat bila ditekan

Timbul pertama kali di leher, dada dan daerah fleksor dan menyebar ke seluruh badan dalam 24 jam. Erupsi tampak jelas dan menonjol di sekitar leher,axila, inguinal, dan lipatan poplitea

Pada dahi dan pipi tampak merah dan halus, tapi didaerah mulut sangat pucat (circumoral pallor)

Deskuamasi berbeda dengan campak karena lokasinya di lengan dan kaki mengelupas dalam minggu 1-6

Diagnosis-manifestasi

klinis- kultur + dari

sekret nasofaring- serologis

peningkatan kadar Anti Streptosilin O (ASTO)

TerapiPenisillin

peroral/i.vEritromisin atau

sefalosporin yang diberikan sedini mungkin

Terapi suportif

DENGUE FEVEREtiologi : Virus dengue tipe 1,2,3,4 (gol

Arthropod bone virus grup B)Manifestasi Klinis dan Lab:Fase Febrile demam mendadak tinggi,

nyeri kepala, nyeri otot seluruh badan, nyeri sendi, kemerahan pada wajah, eritem kulitgejala nonspesifik anoreksia, mual, muntahJumlah trombosit dan nilai HCT masih dalam batas normal, biasa berlangsung 2-7 hari.

Fase Kritis suhu tubuhmulai mengalami penurunan, sampai mendekati batas normal.

Terjadi hari 3-7 sejak mulai sakit.

Mulai terjadi permeabilitas kapier yang meningkat ditandai nilai HCT ↑ dan nilai Trombosit ↓

Fase Pemulihan ditandai dengan perbaikan Keadaan Umum, nafsu makan pulih, hemodinamik stabil, diuresis cukup.

CT akan mengalami penurunan sampai stabil dalam rentang normal

Trombosit meningkat secara cepat menuju nilai normal

Diagnosis Dengue Hemorrhagic Fever Demam akut durasi 2-7 hariManifestasi perdarahan, dengan

tanda tes tuorniquet (+), ptekie, perdarahan mukosa, saluran cerna

Trombosit < 100.000/mm3

Terdapat tanda kebocoran plasma : Peningkatan HCT > 20%, efusi pleura, asites, hipoproteinemia/hipoalbuminemia

TerapiRawat jalan/rawat inap

tergantung keparahanCukup asupan cairanPemberian antipiretik

CHIKUNGUNYA Etiologi : Cikungunya

virus Manifestasi klinis Kasus suspek onset

panas mendadak, gejala nyeri sendi yang berat kadang menetap. Sakit kepala dengan atau tanpa ruam, kejadian luar biasa virus cikungunya yang dikonfirmasi di tempat dan waktu yang sama

Kasus yang terkonfirmasi gejala klinis dengan hasil lab

Deteksi titer antibodi anti cikungunya IgM ELISA > 40 IU pada sampel serum tunggal, atau;

Peningkatan 4x titer antibodi IgG cikungunya antara serum akut dan konvalesens MAC ELISA

Deteksi asam nukleat cikungunya dalam serum dengan RT-PCR

GAMBARAN YANG MEMBEDAKAN

Cikungunya Demam Dengue

Gejala Klinis

Onset dalam 40oC Akut Bertahap

Lama demam 1-2 hari 5-7 hari

Ruam mukopapular Sering Jarang

Terdapat syok dan perdarahan hebat

Jarang Sering

Arthralgia Sering dan menetap selama

berbulan-bulan

Jarang dan durasi pendek

Parameter Laboratorium

Leucopenia Sering Jarang

Trombositopenia Jarang Sering

TERIMA KASIH